十二指腸惡性腫瘤臨床路徑

1、十二指腸惡性腫瘤臨床路徑（2017年版）一、十二指腸惡性腫瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為十二指腸惡性腫瘤（ICD-10：C17.001）行胰十二指腸切除術(ICD-9-CM-3：52.7 002)（二）診斷依據。根據黃家駟外科學（人民衛(wèi)生出版社，第7版）1.病史：上腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、黃疸等；2.體征：上腹局限性壓痛，上腹觸及包塊；3.輔助檢查：便潛血陽性；腹部CT或MRI；十二指腸鏡下活檢明確診斷。（三）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合十二指腸惡性腫瘤（ICD-10：C17.001）；2.無遠處轉移且局部可切除；3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處

2、理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（四）標準住院日：9-18天。（五）住院期間的檢查項目。術前準備2-6天1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；腫瘤標記物（CEA、CA199等）；（3）十二指腸鏡（可門診完成）、腹部超聲、腹盆增強CT或MRI（可門診完成）；（4）心電圖、胸片或胸部CT。（5）病理學活組織檢查與診斷。2.根據患者病情進行的檢查項目：（1）肺功能測定、超聲心動圖、動脈血氣分析等。（2）根據患者病情必要時行上消化道造影等鑒別診斷。（六）治療方案的選擇。根據黃家

3、駟外科學（人民衛(wèi)生出版社，第7版）1. 十二指腸惡性腫瘤無遠處轉移且局部可切除；2. 患者的全身狀況良好，無手術禁忌證；3. 征得患者同意；（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預防性用藥時間為1天。（八）手術日：入院第3-7天（檢查齊全可提前）。1. 麻醉方式：氣管插管全麻。2.手術方式：胰十二指腸切除術，吻合方式不作統(tǒng)一要求。3.手術內置物：可能使用吻合器和閉合器（腸道重建用）；胃管、腹腔引流管；根據術中情況決定是否放置空腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管。4.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術后鎮(zhèn)痛泵的應用。5.輸血

4、：視術中情況定。6.病理：必要時需要術中快速冰凍病理檢查。（九）術后恢復：6-11天。1.必須復查的檢查項目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質；（2）出院1個月后門診復診。2.術后用藥：靜脈補液或腸外營養(yǎng)；抑酸藥物；抑制胰酶藥物；腸內營養(yǎng)液；減少術后并發(fā)癥和加強術后快速康復的治療（化痰、止痛等治療）3.術后飲食指導。（十）出院標準。 1.無發(fā)熱，恢復肛門排氣排便，可進半流食，無需腸外營養(yǎng)支持，滿足日常能量和營養(yǎng)素供給。2.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術前合并其他基礎疾病影響手術的

5、患者，需要進行相關的診斷和治療。2.若術中發(fā)現遠處轉移或局部不可切除，則轉入相應臨床路徑。3.有并發(fā)癥（穿孔、梗阻、出血等）的十二指腸惡性腫瘤患者，則轉入相應臨床路徑。4.術后出現胃排空障礙、胰瘺等顯著延長住院日期的并發(fā)癥時，則退出本臨床路徑。二、十二指腸腫瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為十二指腸惡性腫瘤（ICD-10：C17.001）行胰十二指腸切除術(ICD-9-CM-3：52.7 002)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：9-18天時間住院第1天住院第2-6天（術前準備日）住院第3-7天（手術日）診療工作 詢問病

6、史，體格檢查，完善病歷 開檢查、化驗單 上級醫(yī)生查房與手術前評估 上級醫(yī)生查房，根據檢查結果確定有手術指征，確定手術方案 疑難病例需要全科討論 改善一般情況，完善術前檢查 請相應科室會診 完成病歷書寫 向患者及家屬交待圍手術期注意事項、簽署各種醫(yī)療文書 手術 完成手術記錄、麻醉記錄和術后當天的病程記錄 上級醫(yī)師查房 開術后醫(yī)囑 向患者及家屬交代病情及術后注意事項 確定有無麻醉、手術并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科護理常規(guī) 二級護理 飲食：按病情 針對基礎疾病的用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血 肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、腫瘤標記物 十二指腸鏡、腹部超聲、腹盆

7、增強CT、病理檢查或會診 心電圖，胸片或胸部CT 肺功能測定和超聲心動圖、上消化道造影（必要時）長期醫(yī)囑： 同前 至術前全停臨時醫(yī)囑： 既往基礎用藥臨時下達 擬明日在全麻下行胰十二指腸切除術 今日流食，術前禁食水 常規(guī)皮膚準備 備血（必要時） 術中帶預防性抗菌藥物 術中帶胃管和尿管長期醫(yī)囑： 普通外科術后常規(guī)護理 一級護理 心電、血氧監(jiān)護 禁食、水 記24小時出入量 留置胃管、胃腸減壓、記量 腹腔引流記量、尿管接袋記量 靜脈予以抑酸、抑酶藥物臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護、吸氧 補液 鎮(zhèn)痛藥物（必要時） 靜脈予以抑酸、抑酶藥物 必要時開具次日化驗檢查 其他特殊醫(yī)囑護理工作 環(huán)境介紹、護理評估 制定護理計

8、劃 靜脈取血（明晨取血） 指導病人到相關科室進行檢查 飲食、心理、生活指導 服藥指導 飲食、心理指導 術前指導 術前準備：備皮、腸道準備等 告知患者及家屬術前流程及注意事項 術前手術物品準備 保留胃管、尿管 術后密切觀察患者情況 術后心理、生活護理 疼痛護理及鎮(zhèn)痛泵使用 留置管道護理及指導 記錄24小時出入量變異無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-8天（術后第1日）住院第5-9天（術后第2日）住院第6-10天（術后第3日）診療工作 上級醫(yī)師查房 注意觀察生命體征 觀察胃管、腹腔引流量及性狀 觀察腸功能恢復情況 觀察切口情況 評估輔助檢

9、查結果 完成常規(guī)病歷書寫 上級醫(yī)師查房 注意觀察生命體征 注意胃管、腹腔引流量及性狀 觀察胃液量和腸功能恢復情況 觀察切口情況 完成常規(guī)病歷書寫 上級醫(yī)師查房 注意觀察生命體征 注意病情變化 注意胃管、腹腔引流量及性狀 觀察胃液量和腸功能恢復情況，決定是否拔除胃管 觀察切口情況 完成常規(guī)病歷書寫重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術后常規(guī)護理 一級護理 禁食、水 記24小時出入量 留置胃管、胃腸減壓、胃管護理記量 腹腔引流記量及護理 尿管接袋記量 心電監(jiān)護、吸氧 補液 靜脈予以抑酸藥物 抑制胰腺外分泌藥物臨時醫(yī)囑： 呼吸道管理，霧化，祛痰 鎮(zhèn)痛藥物（必要時）長期醫(yī)囑： 普通外科術后常規(guī)護理 一級護理

10、禁食、水 記24小時出入量 留置胃管、胃腸減壓、胃管記量 腹腔引流記量 尿管接袋記量（視情況早期拔除） 心電監(jiān)護、吸氧（視情況適時停醫(yī)囑） 補液 靜脈予以抑酸藥物 抑制胰腺外分泌藥物臨時醫(yī)囑： 視情況早期拔除尿管 若放置空腸營養(yǎng)管，可開始啟動腸內營養(yǎng) 呼吸道管理，霧化，祛痰長期醫(yī)囑： 普通外科術后常規(guī)護理 一二級護理 禁食、水 記24小時出入量 留置胃管、胃腸減壓、胃管記量（視情況早期拔除） 拔尿管者，停尿管接袋記量 腹腔引流記量 補液（若開始進流食或啟動腸內營養(yǎng)，可減少補液量） 靜脈予以抑酸藥物 抑制胰腺外分泌藥物臨時醫(yī)囑： 切口換藥 復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質；引流液淀粉酶 拔除胃管（酌

11、情） 逐步增加腸內營養(yǎng)量護理工作 體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位 密切觀察患者病情變化 觀察胃腸功能恢復情況 留置管道護理及指導 生活、心理護理 記錄24小時出入量 疼痛護理指導 營養(yǎng)支持護理 拍背咳痰 體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位或半坐臥位；鼓勵早期下地活動 密切觀察患者病情變化 觀察胃腸功能恢復情況 留置管道護理及指導 生活、心理護理 記錄24小時出入量 疼痛護理指導 營養(yǎng)支持護理 拍背咳痰 協(xié)助下地活動 密切觀察患者病情變化， 靜脈取血 心理支持、飲食指導、協(xié)助生活護理 按醫(yī)囑拔除胃管、鎮(zhèn)痛泵管 營養(yǎng)支持護理 拍背咳痰變異無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2

12、.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-12天（術后第4-5日）住院第9-13天（術后第6日）住院第10-18天（術后第7-11日，出院日）診療工作 上級醫(yī)師查房，確定有無手術并發(fā)癥和手術切口感染 完成病歷書寫 逐步恢復到半流質飲食、減少補液 根據引流情況及引流淀粉酶明確是否退管或拔除引流管 注意觀察體溫等 上級醫(yī)師查房，確定有無手術并發(fā)癥和手術切口感染，考慮是否近日準備出院 完成日常病程紀錄 逐步恢復到半流質飲食，停止補液 根據情況決定是否需要復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質等 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 通知患者及其家屬出院 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期及拆線日期；或住院期間拆線 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 將“出院小結”的副本交給患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科術后常規(guī)護理 二級護理 流食或半流食 酌情少量補液 停24小時記出入量醫(yī)囑 拔胃管者，停胃腸減壓、胃管記量 停抑酸、抑酶藥物臨時醫(yī)囑： 逐漸減少腸外營養(yǎng)，直至完全停止長期醫(yī)囑： 普通外科術后常規(guī)護理 二級護理 半流食 拔引流管者，停引流記量臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、電解質、肝腎功能 傷口換藥臨時醫(yī)囑： 根據病人全身狀況決定檢查項目 拆線、換藥 出院帶藥護理