2018年臨床路徑工作實施方案

1、同八字網(wǎng)臨床路徑工作實施方案為進一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，現(xiàn)制定臨床路徑工作實施 方案，請各科認真組織實施。一、組織原則1、我院臨床路徑工作實施方案在臨床路徑管理委員會領(lǐng)導下開展工作。2、臨床路徑管理委員會下設(shè)臨床路徑指導評價小組，結(jié)合我院實際情況，指定醫(yī)療質(zhì)量 管理委員會成員承擔指導評價小組的工作。3、各臨床科室成立臨床路徑實施小組，組長為實施臨床路徑的臨床科室主任或負責人， 成員為該臨床科室醫(yī)療、護理人員和科室相關(guān)人員。4、實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室主任指定本科室醫(yī)師擔任，原則上要求為執(zhí)業(yè) 醫(yī)師以上。二、工作職責（一）臨床路徑管理委員會履行以下職責：1、審定

2、本醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑管理的實施方案；2、審定本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理中長期規(guī)劃、年度計劃和總結(jié)；3、審定本醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑管理的各項相關(guān)制度；4、審議指導評價小組提交的有關(guān)意見建議；5、協(xié)調(diào)解決臨床路徑管理過程中遇到的問題；6審定本醫(yī)療機構(gòu)中臨床路徑管理所需的關(guān)鍵數(shù)據(jù)、監(jiān)測指標、考核指標。7、其他需要管理委員會承擔的職責。（二）臨床路徑指導評價小組履行以下職責：1、落實管理委員會的各項決議；2、向管理委員會提交臨床路徑管理有關(guān)意見、建議，制度草案，規(guī)劃、計劃草案，評價 結(jié)果或報告；1 / 53、對各實施小組的臨床路徑管理工作進行技術(shù)指導；4、審定各實施小組上報的開展臨床路徑管理的病種及文本

3、，涉及倫理學問題的，按相關(guān) 文件規(guī)定執(zhí)行；5、組織開展臨床路徑相關(guān)培訓工作；6組織開展臨床路徑管理評價工作，并負責評價結(jié)果運用；7、臨床路徑管理過程中關(guān)鍵數(shù)據(jù)統(tǒng)計與匯總等數(shù)據(jù)和檔案管理；8、其他需要指導評價小組承擔的職責。（三）臨床路徑實施小組履行以下職責：1、在指導評價小組指導下，開展本科室臨床路徑管理工作；2、制定科室臨床路徑實施目標及方案，并督促落實；3、負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；4、組織科室人員進行臨床路徑管理方面的培訓；5、向指導評價小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調(diào)整及臨床路徑文本制修訂的建議；6分析變異的原因及提出解決或修正的方法；7、參與臨床路徑的實施過程和效果評

4、價與分析，并對臨床路徑管理工作進行持續(xù)改進；8、其他需要實施小組承擔的職責。（四）個案管理員履行以下職責：1、指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者 的溝通；2、根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并 向?qū)嵤┬〗M報告。三、臨床路徑的選擇與制定（一）實施臨床路徑管理病種的選擇原則：2 、診斷治療方案明確，技術(shù)成熟，疾病診療過程中變異較少；3 、優(yōu)先選擇國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局已經(jīng)印發(fā)臨床路徑的病種。（二）臨床路徑標準規(guī)范原則1、以國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫(yī)學原 則，根據(jù)國家衛(wèi)生計

5、生委、國家中醫(yī)藥局發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學會和臨床標準組織制定的最新診 療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物目錄等對其進行細化完善，形成符合本院實際、具有 可操作性的本地化臨床路徑。2、臨床路徑文本應當包括醫(yī)師版、護理版和患者版，各版本應當相互關(guān)聯(lián)，形成統(tǒng)一整 體?；颊甙媾R床路徑文本應具備診療流程告知和健康教育功能。3、根據(jù)本單位實際情況，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主 要診療階段的時間范圍。（三）各科室開展的臨床路徑病種1、內(nèi)科：急性支氣管炎、急性腸炎、急性胃腸炎（非感染性）、急性胃炎、慢性支氣管 炎、原發(fā)性高血壓、社區(qū)獲得性肺炎；2、外科：腹股溝疝、急性單純性闌尾炎、急性化膿

6、性闌尾炎、甲狀腺腫瘤、小兒腹疝；3、婦產(chǎn)科：羊水過多、羊水過少、早產(chǎn)（順產(chǎn)）；4、兒科：急性扁桃體炎、急性腸炎、急性上呼吸道感染、流行性感冒、支氣管肺炎、支 氣管哮喘；5、五官科：老年性白內(nèi)障。四、臨床路徑的實施（一）臨床路徑實施前需要先對有關(guān)人員進行培訓，內(nèi)容主要包括：1 、臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；|2 、臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度；3、新的臨床路徑使用前的培訓。（二）擬進入臨床路徑的患者應先進行入徑評估，滿足以下條件方可進入臨床路徑：1、診斷明確;2、沒有嚴重的合并癥；3、預期能夠按臨床路徑設(shè)計流程和時間完成診療項目。（三）臨床路徑實施時尊重患者知情同意權(quán)，在患者入

7、院時向其詳細介紹臨床路徑的目 的、意義、以及相應的診療項目等，并將患者評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組。（四）經(jīng)治醫(yī)師應根據(jù)當天診療項目完成情況以及病情的變化，對當日的變異情況進行 分析、處理，并做好記錄。（五）進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑：1 、患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需改變原治療方案的；2 、患者個人原因無法繼續(xù)實施的；3 、對入院第一診斷進行修正的；4 、因合并癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，需轉(zhuǎn)科治療的；5 、其他嚴重影響臨床路徑實施的。（六）患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)危急值情況，應當立即組織專家進行評估，確定 是否退出路徑，確保患者安全。（七）臨床路徑實施小組做好臨床路

8、徑變異的記錄、分析、報告和討論工作。對反復發(fā) 生同一變異，可能影響此病種臨床路徑實施的，應及時、仔細查找原因，必要時通過修改臨 床路徑等措施進行整改。（八）積極配合物價管理和基本醫(yī)療保險管理部門，按照臨床路徑做好費用測算，推進 單病種付費、疾病診斷相關(guān)分組付費等支付方式改革。五、獎懲（一）對臨床路徑開展比較好的科室進行獎勵1、實施并完成臨床路徑管理的病人住院費用不再納入科室藥品比例控制范圍。2、醫(yī)院每半年組織一次評估，根據(jù)科室完成臨床路徑管理的病人數(shù)量進行獎勵；每一年 組織一次院內(nèi)評估，評選臨床路徑管理工作開展比較好的科室和個人進行獎勵。（二）參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑病種，結(jié)合我院臨床專業(yè)范圍及常見病種，在我院臨 開展床路徑管理工作的 5 個臨床專業(yè)科室，應嚴格按照要求開展臨床路徑管理工作，對臨床 路徑管理實施過程中，不按照要求開展相關(guān)工作的個人和科室，將進行院內(nèi)通報批評；科室 的臨床路徑實施質(zhì)量與每月醫(yī)療質(zhì)量考核成