09甲狀腺癌的頸部淋巴結清掃原則復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院吳毅教授

1、 head & neck甲狀腺癌的頸部淋巴結清掃原則復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 吳毅head & neck theodor kocher (18411917)v瑞士伯爾尼大學外科教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅。v獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎。head & neckgeorge washington crile ( 18641934 )v 頸淋巴結清掃術由 george crile 在1906年首創(chuàng)。v 50年代，經martin醫(yī)師等的實踐，手術標準化；v 60年代，頸清掃術開始進行改良；v 8090年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術。head & nec

2、k甲狀腺癌流行病學v 臨床上約510的人群可捫及甲狀腺結節(jié)，但其中只有很少為甲狀腺癌。v 甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內均呈上升趨勢，尤以女性明顯，其中增加最多的是乳頭狀癌。v 是最常見的內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤（90），也是內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的主要死因（63）。v 盡管在甲狀腺癌的治療上不斷取得進展，但仍有20的患者出現復發(fā)和轉移。head & neck甲狀腺癌臨床概述v 其中75 85為分化性甲狀腺癌（ 乳頭狀癌與濾泡狀癌）主要臨床表現為：好發(fā)年輕女性、腫瘤生長緩慢、病程長。經過合理的治療，治愈率高，生存期長。v 主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者

3、的生存質量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術。甲狀腺癌分化性甲狀腺癌髓 樣 癌未 分 化 癌其他 惡性腫瘤乳頭狀癌濾泡狀癌惡性淋巴瘤鱗癌等head & neck中 央 區(qū) 淋 巴 結 清 掃 術功 能 性 頸 清 掃 術改 良 性 頸 清 掃 術根 治 性 頸 清 掃 術頸淋巴結清掃術頸淋巴結清掃術一、頸清掃術分類head & neck中央區(qū)淋巴結清掃術v 中央區(qū)淋巴結清掃又稱為區(qū)淋巴結清掃。v 手術指征：為臨床頸側區(qū)淋巴結陰性的甲狀腺癌患者。v 手術目的：中央區(qū)淋巴結是甲狀腺癌淋巴結轉移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側部淋巴結轉移的可能性。head & neck中央

4、區(qū)淋巴結清掃術v 手術范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動脈鞘，內至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結等 。甲狀腺下極附近腫大的淋巴結常提示喉返神經就在附近位置。v 術式優(yōu)缺點：手術損傷小、術后生活質量佳，如在隨訪期出現頸側區(qū)淋巴結轉移，再行頸清掃時可以避免中央區(qū)清掃，減少喉返神經損傷概率。主要缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導致功能受損。head & neck功能性頸清掃術 手術指征：已經有頸側區(qū)淋巴結轉移，但轉移淋巴結尚未突破包膜外，可分為兩種：v a 保留頸叢神經的功能性頸清掃術保留頸叢神經的功能性頸清掃術

5、：主要清掃a，b區(qū)淋巴脂肪組織，保留頸從神經，改善頸部及肩部皮膚感覺。手術指征為頸部轉移淋巴結局限于，區(qū)者，術者必須對頸部解剖非常熟悉。v b 不保留頸叢神經的功能性頸清掃術不保留頸叢神經的功能性頸清掃術：手術指征為轉移淋巴結已超出a，區(qū)，術中保留胸鎖乳突肌，副神經，頸內靜脈等組織。head & neck功能性頸清掃術 頸淋巴結分區(qū) 頸從的組成及頸袢head & neck 改良性頸清掃術：v 由于轉移淋巴結已突破包膜，有外侵或轉移淋巴結較大時，可以根據外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內靜脈，副神經等諸多組織之一或更多。 根治性頸清掃術：v 由于轉移淋巴結嚴重外侵，根據疾病的需要切

6、除胸鎖乳突肌，頸內靜脈等組織。head & neck 甲狀腺癌根治術（切口設計）甲狀腺癌根治術（切口設計）head & neck 甲狀腺癌根治術（游離皮瓣）甲狀腺癌根治術（游離皮瓣）head & neck 甲狀腺癌根治術（清掃甲狀腺癌根治術（清掃區(qū)）區(qū)）head & neck 甲狀腺癌根治術（清掃甲狀腺癌根治術（清掃、區(qū)）區(qū)）head & neck 甲狀腺癌根治術（切除甲狀腺、清掃甲狀腺癌根治術（切除甲狀腺、清掃區(qū)）區(qū)）head & neck 甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）head & neck二、雙側頸

7、淋巴結清掃術 甲狀腺癌可表現為雙側頸部淋巴結轉移。v 一期手術：其優(yōu)點是住院時間短，手術費用低，缺點是如無法保證一側喉返神經無明顯受侵或損傷， 為安全起見，常需行氣管造瘺術。v 二期手術：先行單側甲狀腺癌聯(lián)合根治術，術后 7 天再行對側頸清掃術，其優(yōu)點是一般不需要氣管造瘺；缺點是住院時間長，費用高。head & neck 三、青少年甲狀腺癌淋巴結清掃術 青少年甲狀腺癌的臨床特點：病期晚，常出現雙側頸部淋巴結轉移；但青少年甲狀腺癌治療效果好，大多數能長期生存。故更應該注意以下要點：v 注意保護頸部功能與外觀，提高生存質量。v 注意保護喉返神經，避免終身氣管造瘺。v 注意保護甲狀旁腺，避免

8、產生永久性低鈣血癥。v 對術后殘留患者，輔以局部“補丁”放療，可提高療效。head & neck四、甲狀腺髓樣癌的頸淋巴結清掃v 甲狀腺髓樣癌起源于甲狀腺濾泡旁細胞，也稱 c 細胞，屬于神經內分泌腫瘤。v 臨床生物學行為介于分化性甲狀腺癌與未分化癌之間，屬中度惡性，對該病臨床頸淋巴結陰性的患者，頸清掃指征可適當放寬，對不易隨訪的患者可行選擇性頸清掃術。v 甲狀腺髓樣癌易出現前上縱隔淋巴結轉移，所以在行區(qū)淋巴結清掃時，要格外注意對該區(qū)域的徹底清掃，必要時應采用劈胸入路術式（a 正中劈胸；b 切除胸鎖關節(jié)）。head & neck五、并發(fā)癥的預防及處理v 乳糜漏 以左側多見，術中應

9、仔細結扎頸內靜脈角外側的組織，直至靜脈角上方約 2 厘米 。術后一旦發(fā)現乳糜漏，可采用強負壓吸引，同時禁用高脂飲食。如每日引流量大于500 ml ，應及時手術探查結扎胸導管；如局部清掃徹底無法縫扎，可轉移鄰近組織瓣填塞。head & neck五、并發(fā)癥的預防及處理v 低鈣血癥 雙側區(qū)清掃術后，常會出現低鈣血癥，大多患者能逐漸恢復，少數為終身性。因此在雙側區(qū)清掃時，一定要注意對雙側上甲狀旁腺的保護。低鈣癥狀常發(fā)生在手術后 3 天之內，應常規(guī)監(jiān)測血鈣。有癥狀低鈣血癥病人經及時補充鈣劑后，癥狀迅速改善，并往往在術后 7 天內消失。出現低鈣血癥時首先應靜脈補鈣，慢慢轉為口服補鈣。head & neck五、并發(fā)癥的預防及處理v 喉返神經損傷 在行中央區(qū)淋巴結清掃時，需常規(guī)全程顯露頸部喉返神經，應注意避免過分游離神經影響血供；避免過分牽拉，造成神經損傷；神經入喉處應仔細止血，縫扎時避免夾帶入神經 ；同時要注意喉返神經解剖變異，避免誤傷。如雙側喉返神經損傷，必須行氣管造瘺，以免術后窒息。head & neck五、并發(fā)癥的預防及處理v 神經根瘤 頸清掃時殘留的頸、神經根，時間長久時常出現神經根瘤，臨床觸診似淋巴結，有觸痛，一般無需處理，