重癥感染：CR策略 副本

1、重癥感染的重癥感染的crrt策略策略目錄目錄 重癥感染與重癥感染與aki 重癥感染實(shí)施重癥感染實(shí)施crrt理論基礎(chǔ)理論基礎(chǔ) 重癥感染時(shí)重癥感染時(shí)crrt策略策略 起始時(shí)間起始時(shí)間 模式選擇模式選擇 治療劑量治療劑量 小結(jié)小結(jié)重癥感染與重癥感染與aki icuicu中約中約35%35%以上的重癥患者合并以上的重癥患者合并aki,aki,病死率高達(dá)病死率高達(dá)30%-60%30%-60%。 20%-40%20%-40%的的icuicu患者因患者因akiaki需要實(shí)施需要實(shí)施rrtrrt。 icuicu中中,aki,aki的首要病因是的首要病因是sepsissepsis（膿毒血癥）（膿毒血癥）. .

2、akiaki合并和不合并合并和不合并sepsissepsis的病死率分別為的病死率分別為70.2%70.2%和和51.8%.51.8%.uchino s.jama2005，294：813-818抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并行出現(xiàn)，病人處于過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過行出現(xiàn)，病人處于過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況sirs臨床發(fā)病過程crrt為重癥為重癥aki的首選血液的首選血液凈化模式凈化模式

3、crrt(即即continuous renal replacement therapy) 連連續(xù)腎臟替代治療是一種連續(xù)、緩慢清除體內(nèi)水和溶質(zhì)續(xù)腎臟替代治療是一種連續(xù)、緩慢清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的治療方式，是的治療方式，是以以24小時(shí)或接近小時(shí)或接近24小時(shí)為治療目標(biāo)，小時(shí)為治療目標(biāo)，是是腎臟疾病的重要治療手段之一。由于其能清除患者腎臟疾病的重要治療手段之一。由于其能清除患者體內(nèi)的炎癥因子，更有效的調(diào)節(jié)容量狀態(tài)，體內(nèi)的炎癥因子，更有效的調(diào)節(jié)容量狀態(tài)，crrt不再不再局限于局限于“腎臟替代腎臟替代”，在重癥感染患者的治療中也發(fā)，在重癥感染患者的治療中也發(fā)揮越來越重要的作用。揮越來越重要的作用。小分子物質(zhì)

4、小分子物質(zhì)尿素urea60肌酐creatinine113尿酸uric acid168中分子、大分子物質(zhì)多肽peptide a778維生素b12vitamin b1213552微球蛋白2-microglobulin11800肌球蛋白myoglobin17000白介素1interleukin-117000蛋白酶pepsin35000腫瘤壞死因子tnf39000-225000白蛋白albumin66000常見毒素和細(xì)胞因子分子量大小常見毒素和細(xì)胞因子分子量大小crrt原理原理 彌散：溶質(zhì)分子在不同濃度溶液中分散趨于彌散：溶質(zhì)分子在不同濃度溶液中分散趨于均勻的過程，溶質(zhì)的濃度梯度是動(dòng)力，跨膜均勻的過程

5、，溶質(zhì)的濃度梯度是動(dòng)力，跨膜彌散的過程成為透析，主要清除小分子毒素彌散的過程成為透析，主要清除小分子毒素。 對(duì)流：溶質(zhì)分子在壓力梯度下隨著水分進(jìn)行對(duì)流：溶質(zhì)分子在壓力梯度下隨著水分進(jìn)行跨膜移動(dòng)，超濾液的移動(dòng)是動(dòng)力，是血液濾跨膜移動(dòng)，超濾液的移動(dòng)是動(dòng)力，是血液濾過的基礎(chǔ)，主要清除中大分子物質(zhì)。過的基礎(chǔ)，主要清除中大分子物質(zhì)。 吸附：大分子量物質(zhì)，免疫吸附的基礎(chǔ)。吸附：大分子量物質(zhì)，免疫吸附的基礎(chǔ)。crrt和常規(guī)血透的比較和常規(guī)血透的比較常規(guī)血透常規(guī)血透crrt治療方式間歇、快速療法緩慢、連續(xù)療法溶質(zhì)清除方式彌散為主對(duì)流為主等滲性清除水份否是中大分子炎癥介質(zhì)清除不能能血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性不好好個(gè)體化置

6、換液無有膜的生物相容性不好好crrt治療膿毒血癥機(jī)制治療膿毒血癥機(jī)制 crrt治療膿毒血癥的優(yōu)勢治療膿毒血癥的優(yōu)勢有效清除炎癥介質(zhì)有效清除炎癥介質(zhì) 調(diào)節(jié)容量負(fù)荷調(diào)節(jié)容量負(fù)荷改善氧和指數(shù)改善氧和指數(shù)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 充分清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物充分清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物營養(yǎng)支持的有效保證營養(yǎng)支持的有效保證 重癥感染時(shí)crrt策略 起始時(shí)間起始時(shí)間(bun/cr 尿量尿量 icu住院時(shí)間住院時(shí)間 aki分分期）期） 模式選擇模式選擇 治療劑量治療劑量 嚴(yán)重感染何時(shí)開始嚴(yán)重感染何時(shí)開始rrt? 對(duì)于發(fā)生對(duì)于發(fā)生akiaki且進(jìn)展迅速的且進(jìn)展迅速的sepsissepsis，建議盡早開

7、始，建議盡早開始rrtrrt 比較一致的意見比較一致的意見,kdigo 2,kdigo 2級(jí)開始級(jí)開始rrtrrtrifle 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率 gfrgfr準(zhǔn)則準(zhǔn)則尿輸出量準(zhǔn)則尿輸出量準(zhǔn)則riskisk風(fēng)險(xiǎn)期肌酐升高 x 1.5 或gfr降低 25%uo 50%uo 75% 或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高 0.5 mg/dluo 4 周esrdsrd終末期腎病 (3 個(gè)月）akin 建議的 rifle 標(biāo)準(zhǔn)修改 aki按以下進(jìn)行定義按以下進(jìn)行定義 48小時(shí)內(nèi)血肌酐增高0.3mg/dl (26.5mol/l)；或 已知或假定腎功能損害發(fā)生在7天之內(nèi)，血肌酐增高至基礎(chǔ)值的1.

8、5倍；或 持續(xù)6小時(shí)尿量0.5ml/kg/h。 aki 分期標(biāo)準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn)分期分期血清肌酐血清肌酐尿量尿量1期7天內(nèi)超過基線值的1.51.9倍或48h內(nèi)升高0.3mg/dl(26.5mol/l)0.5 ml/(kg*h) 持續(xù)612 h2期基線值的2.02.9倍 0.5ml/(kg*h)12h3期基線值的3.0倍；或血肌酐值增至4.0 mg/dl(353.6 mol/l)；或開始腎臟替代治療；0.3 ml/(kg*h) 24 h；或無尿12 h 試驗(yàn)證明使用試驗(yàn)證明使用bun界定界定crrt介入時(shí)機(jī)并不介入時(shí)機(jī)并不能改善能改善aki患者的生存率?；颊叩纳媛省ＤI小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率vs血清肌酐

9、含量血清肌酐含量肌酐正常范圍合并合并aki的的sepsis對(duì)于對(duì)于aki的患者應(yīng)基于其疾病嚴(yán)重度，無尿和液體過負(fù)荷的患者應(yīng)基于其疾病嚴(yán)重度，無尿和液體過負(fù)荷內(nèi)環(huán)境紊亂程度，其他臟器損傷類型和數(shù)量，內(nèi)環(huán)境紊亂程度，其他臟器損傷類型和數(shù)量，而不是基于血肌酐或尿素氮而不是基于血肌酐或尿素氮按按riflerifle分期作為分期作為crrtcrrt開始的指標(biāo)開始的指標(biāo) 治療開始時(shí)機(jī)是影響重癥治療開始時(shí)機(jī)是影響重癥aki患者住院病死率患者住院病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 早期早期crrt 提高提高aki患者存活率患者存活率 縮短入住縮短入住icu時(shí)間時(shí)間 縮短腎臟恢復(fù)時(shí)間縮短腎臟恢復(fù)時(shí)間早期早期cr

10、rt治療可阻斷單器官功能不全向多器官治療可阻斷單器官功能不全向多器官功能不全發(fā)展的連鎖反應(yīng)，從而改善預(yù)后。功能不全發(fā)展的連鎖反應(yīng)，從而改善預(yù)后。crrt更有利于腎功能的恢復(fù)更有利于腎功能的恢復(fù) 減少減少aki患者長患者長期透析依賴的比例期透析依賴的比例 2012膿毒癥診治指南上提出對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)膿毒癥診治指南上提出對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者不穩(wěn)定的患者,持續(xù)性持續(xù)性rrt更有利于液體管理更有利于液體管理aki血液凈化的劑量血液凈化的劑量 crrt劑量定義劑量定義:crrt的治療劑量為的治療劑量為24小時(shí)小時(shí)溶質(zhì)濾出的容積量，通常以溶質(zhì)濾出的容積量，通常以ml/kg/h*24h。 crrt目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量20-25 ml/kg/hcrrt治療模式治療模式 rrt:continuous or intermittent大樣大樣本的本的best kidney和和do-re-mi研究研究,兩者對(duì)預(yù)后并沒有差別兩者對(duì)預(yù)后并沒有差別但超過但超過80%的患者選擇的的患者選擇的crrtbest kidney研究研究,crrt恢復(fù)腎功能的比例超過恢復(fù)腎功能的比例超過irrt模式模式特點(diǎn)特點(diǎn)cvvh持續(xù)靜脈靜脈血液濾過對(duì)流+吸附為主，清除中大分子毒素，同時(shí)可以清除水分；高通濾器；不用透析液、需要置換液cvvhd持續(xù)靜脈靜脈血液透析彌散為主，清除小分子毒