黃埔區(qū)“703”事故調(diào)查報(bào)告書(shū)

1、黃埔區(qū)“7.03”事故調(diào)查報(bào)告書(shū) 事故單位：廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司事故日期：2017年7月3日傷亡情況：死亡1人事故類別：起重傷害 “7.03”事故調(diào)查組（代章）2017年8月8日黃埔區(qū)“7.03”事故調(diào)查報(bào)告書(shū)一、企業(yè)詳細(xì)名稱：廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司地 址：廣州市黃埔區(qū)文沖“紅粉前大地”倉(cāng)庫(kù)辦公樓法定代表人：李彬 二、經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)： 金屬制品業(yè)三、事故發(fā)生時(shí)間：2017年7月3日15時(shí)40分左右四、事故地點(diǎn)：廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司4號(hào)車間五、事故類別：起重傷害 六、事故原因：2017年7月3日15時(shí)40分左右, 無(wú)任何操作資質(zhì)、未經(jīng)單梁橋式起重

2、機(jī)操作培訓(xùn)的龐英進(jìn)（雜工）擅自操作廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司4號(hào)車間內(nèi)的特種設(shè)備單梁橋式起重機(jī)（重粵a600022837）起吊工字鋼，工字鋼突然掉落，壓在龐英進(jìn)的身上，龐英進(jìn)受傷，后被送往醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。七、事故性質(zhì)：責(zé)任事故八、事故嚴(yán)重級(jí)別：一般事故九、傷亡人員情況：死亡1人（具體情況見(jiàn)表1）表1 “7.03”事故傷亡情況表姓名性別年齡文化程度用工形式工種本工種工齡傷害部位安全教育情況損失工作日傷亡原因備注龐英進(jìn)男52中學(xué)臨時(shí)工雜工多年全身有6000日起重傷害死亡十、本次事故損失工作日總數(shù)：6000日（gb6/t15499-1995）十一、本次事故經(jīng)濟(jì)損失：90萬(wàn)元其中直接經(jīng)濟(jì)損失：

3、90萬(wàn)元十二、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)：（一）事故相關(guān)單位基本情況 廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。注冊(cè)地址：廣州市黃埔區(qū)文沖“紅粉前大地”倉(cāng)庫(kù)辦公樓。注冊(cè)資本：100萬(wàn)元。法定代表人：李彬。經(jīng)營(yíng)范圍：金屬制品業(yè),主要生產(chǎn)鋼結(jié)構(gòu)件加工，公司大約有50多人。（二）事故經(jīng)過(guò)2017年7月3日15時(shí)40分左右, 雜工龐英進(jìn)在廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司的4號(hào)車間做清理廢料的工作。具體工作流程是：將鋼結(jié)構(gòu)件的廢料放到余料堆里，然后再把地面打掃干凈。在清理過(guò)程中，無(wú)任何操作資質(zhì)、未經(jīng)單梁橋式起重機(jī)操作培訓(xùn)的龐英進(jìn)擅自操作4號(hào)車間內(nèi)的特種設(shè)備橋式起重機(jī)（重粵a600022837）起吊工字

4、鋼（長(zhǎng)度6.25米，寬度1.4米，厚度0.3米），工字鋼突然掉落，壓在龐英進(jìn)的身上，龐英進(jìn)受傷，后被送往醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。（三）事故救援及善后處理情況事故接報(bào)后，區(qū)安全監(jiān)管局、文沖街道辦事處、文沖街派出所、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局等部門立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展事故救援工作。隨后成立了事故調(diào)查組和事故善后處理小組，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查取證，布置落實(shí)有關(guān)善后處理事宜。事故調(diào)查組根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例、廣州市安全生產(chǎn)條例等法律法規(guī)的規(guī)定，嚴(yán)格按照事故處理“四不放過(guò)”的原則，認(rèn)真開(kāi)展事故調(diào)查處理工作，分析并查清了事故原因，并責(zé)成事故單位做好事故的善

5、后工作和經(jīng)濟(jì)賠償。目前已落實(shí)對(duì)死者家屬的經(jīng)濟(jì)賠償。十三、事故調(diào)查情況（一）事故涉及的特種設(shè)備情況為：橋式起重機(jī)，設(shè)備品種：電動(dòng)單梁起重機(jī)，使用登記證號(hào)：重粵a600022837，該設(shè)備在2017年3月10日經(jīng)檢驗(yàn)合格，下次定期檢驗(yàn)日期為2019年3月。（二）廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司的廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司單梁橋式起重機(jī)安全管理制度第4.1.1規(guī)定：“單梁橋式起重機(jī)使用人員必須經(jīng)過(guò)勞動(dòng)部門培訓(xùn)并取得單梁橋式起重機(jī)駕駛操作證后方能上崗，無(wú)證人員嚴(yán)禁使用單梁橋式起重機(jī)”。第三、3.規(guī)定：“車間主任負(fù)責(zé)對(duì)車間單梁橋式起重機(jī)的監(jiān)督”。（三）起重機(jī)械安全管理人員和作業(yè)人員考核大綱（質(zhì)檢總局關(guān)于印發(fā)<

6、;起重機(jī)械安全管理人員和作業(yè)人員考核大綱>的通知國(guó)質(zhì)檢特2013680號(hào)）第三條第三款規(guī)定“起重機(jī)械司索作業(yè)人員、起重機(jī)械地面操作人員和遙控操作人員，不需要取得特種設(shè)備作業(yè)人員證，由使用單位進(jìn)行培訓(xùn)和管理” 。（四）龐英進(jìn)在2017年6月20日進(jìn)入廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司工作，公司安排龐英進(jìn)的工作崗位為雜工，主要負(fù)責(zé)清潔、及領(lǐng)導(dǎo)安排的其他工作任務(wù)。龐英進(jìn)未受到單梁橋式起重機(jī)操作培訓(xùn)，也無(wú)任何操作證，因此龐英進(jìn)不符合廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司操作單梁橋式起重機(jī)的資質(zhì)條件。（五）廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司的雜工龐英進(jìn)、何華生、馮世濤在做清潔工作的時(shí)候，偶爾會(huì)操作單梁橋式起重機(jī)起吊物件，以便清掃工

7、作。（六）廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司的4號(hào)車間有多臺(tái)單梁橋式起重機(jī)，且經(jīng)常有吊裝作業(yè)，4號(hào)車間缺乏安全警示標(biāo)志。十四、事故原因及事故性質(zhì)根據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)），本著事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”的原則，“7.03”事故調(diào)查組對(duì)本次事故原因分析如下：（一）根據(jù)gb644186企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)事故分析如下：表2 “7.03” 事故原因分析表序 號(hào)分析歸類結(jié) 果分類號(hào)備注1受傷部位胸部1.082受傷性質(zhì)壓傷2.023起因物其他3.274致害物金屬件4.155傷害方式撞擊5.026不安全狀態(tài)無(wú)安全標(biāo)志無(wú)防護(hù)其他6.01.1.046.01.16.01.1.117不安

8、全行為冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所操作錯(cuò)誤、忽視安全其他7.06.017.017.12.1（二）“7.03”事故原因分析1、事故直接原因： 龐英進(jìn)未受到單梁橋式起重機(jī)操作培訓(xùn)，也無(wú)任何操作資質(zhì)，違章操作單梁橋式起重機(jī)。2、事故間接原因：（1）廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司安全培訓(xùn)教育不到位，作業(yè)人員安全意識(shí)薄弱，缺乏安全操作技術(shù)知識(shí)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不夠，安全意識(shí)不強(qiáng)，自我安全保護(hù)意識(shí)淡薄。（2）廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止公司內(nèi)部長(zhǎng)期存在的違章操作單梁橋式起重機(jī)的安全隱患。（3）廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司對(duì)4號(hào)車間的單梁橋式起重機(jī)管理不嚴(yán)。（4）廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公

9、司4號(hào)車間安全警示標(biāo)志缺乏。（5）廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司安全隱患排查治理不到位。3、事故主要原因：綜上所述，本起事故的主要原因是：龐英進(jìn)未受到單梁橋式起重機(jī)操作培訓(xùn)，也無(wú)任何操作資質(zhì)，違章操作單梁橋式起重機(jī)。（三）事故性質(zhì)：綜合事故原因分析，事故調(diào)查組遵照實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，一致認(rèn)定這是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。十五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議本次事故釀成了血的教訓(xùn)，造成了無(wú)法挽回的損失，在事故單位和社會(huì)上造成了不良的影響。為了懲戒事故責(zé)任者，警示他人，防止類似事故的再次發(fā)生，根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例、廣州市安全生產(chǎn)管理規(guī)定等法律法規(guī)規(guī)章，對(duì)本

10、次事故的責(zé)任單位和責(zé)任人作出如下處理建議：廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司，未能及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患、制止和糾正違反操作規(guī)程的行為，違反了中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第二十二條第（五）、（六）項(xiàng)的規(guī)定；廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司對(duì)從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育不到位，從業(yè)人員安全意識(shí)薄弱，不熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，違反了中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第二十五條的規(guī)定；廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司4號(hào)車間安全警示標(biāo)志缺乏，違反了中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第三十二條的規(guī)定；廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除雜工違章操作單梁橋式起重機(jī)的事故隱患，違反了中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第三十八條的規(guī)定，廣州市森宏

11、鋼結(jié)構(gòu)有限公司對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有安全生產(chǎn)管理責(zé)任，建議由黃埔區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司予以行政處罰。李彬（男，廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司法定代表人），其作為公司法定代表人對(duì)公司全面負(fù)責(zé)，李彬?qū)镜陌踩a(chǎn)工作督促和檢查不足，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第十八條第五項(xiàng)、第二十二條第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有安全生產(chǎn)管理責(zé)任，建議由黃埔區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)李彬予以行政處罰。張杰（男，車間主任），其作為廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司4號(hào)車間的車間主任，根據(jù)

12、廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司單梁橋式起重機(jī)安全管理制度第三點(diǎn)3條的規(guī)定“車間主任負(fù)責(zé)對(duì)車間單梁橋式起重機(jī)工作的監(jiān)督，同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)所管轄部門的單梁橋式起重機(jī)進(jìn)行管理”，張杰對(duì)4號(hào)車間的梁橋式起重機(jī)管理不嚴(yán)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任，責(zé)成廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司對(duì)張杰進(jìn)行批評(píng)教育，并依據(jù)有關(guān)規(guī)章制度給予處分，處理情況報(bào)黃埔區(qū)安全監(jiān)管局。張昊夷（男，安全管理人員），其作為廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司安全管理人員，對(duì)公司的安全生產(chǎn)工作督促和檢查不足，安全教育不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除長(zhǎng)期存在的違章操作單梁橋式起重機(jī)的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任，責(zé)成廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司對(duì)張昊夷進(jìn)行批評(píng)教育，并依據(jù)

13、有關(guān)規(guī)章制度給予處分，處理情況報(bào)黃埔區(qū)安全監(jiān)管局。涂春華（男，組長(zhǎng)兼安全員），其作為龐英進(jìn)班組的組長(zhǎng)兼安全員，對(duì)班組安全生產(chǎn)工作督促和檢查不足，班組安全教育不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除組員存在的違章操作單梁橋式起重機(jī)的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任，責(zé)成廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司對(duì)涂春華進(jìn)行批評(píng)教育，并依據(jù)有關(guān)規(guī)章制度給予處分，處理情況報(bào)黃埔區(qū)安全監(jiān)管局。龐英進(jìn)（男，雜工），未受到單梁橋式起重機(jī)操作培訓(xùn)，也無(wú)任何操作資質(zhì)，違章操作單梁橋式起重機(jī)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要和直接的責(zé)任，鑒于其本人在此次事故中死亡，免于追究其相關(guān)責(zé)任。十六、事故防范和整改措施為了防范類似事故的再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出如下安全整改和防范措施建議：（一）廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司內(nèi)部通報(bào)此次事故，按“四不放過(guò)”的原則，吸取事故教訓(xùn)，舉一反三進(jìn)行安全隱患排查，進(jìn)行整頓反思，進(jìn)一步完善管理制度，操作規(guī)程，加強(qiáng)管理工作。（二）廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作。保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。（三）廣州市森宏鋼結(jié)構(gòu)有限公司應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)狀況的檢查工作，