如何解讀微生物報告-楊啟文

1、1 微生物檢驗在感染病診治微生物檢驗在感染病診治 中的作用以及微生物報告的解讀中的作用以及微生物報告的解讀 楊啟文北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科臨床微生物組2觀點1. 臨床醫(yī)生的感染病病原譜以及治療經(jīng)驗的建立與臨床微生物學(xué)家的大量常規(guī)病原學(xué)檢驗工作息息相關(guān)。2. 微生物病原學(xué)診斷和藥敏對感染的目標(biāo)治療至關(guān)重要。3. 隨著診斷技術(shù)的提高，病原學(xué)診斷的陽性率越來越高，微生物室能為臨床提供更加快速和準(zhǔn)確的服務(wù)。4. 檢驗前標(biāo)本采集和運輸是決定病原學(xué)證據(jù)能否建立的最關(guān)鍵因素。5. 對體外藥敏結(jié)果的正確理解有助于臨床醫(yī)生選擇最佳的抗生素。3臨床醫(yī)生的感染病病原譜以及治療經(jīng)驗的建立與臨床微生物學(xué)家的大量常規(guī)病原學(xué)檢驗

2、工作息息相關(guān)。4Capelastegui A, et al. BMC Infect Dis. 2012,12:134. 一項關(guān)于CAP病原學(xué)的調(diào)查5藥敏領(lǐng)域SENTRYMYSTIC。MohnarinCHINETSMARTCARES。各地區(qū)、各醫(yī)院的藥敏監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。為臨床醫(yī)生提供最新的藥敏數(shù)據(jù)，為經(jīng)驗用藥提供導(dǎo)向6 微生物病原學(xué)診斷和藥敏對感染的目標(biāo)治療至關(guān)重要。血培養(yǎng)結(jié)果回報對治療的影響 A = Appropriate Therapy(正確治療) I = Inappropriate Therapy(不正確治療)Clin Infec Dis 24:584-602, 1997PUMCH：ICU痰涂片

3、染色鏡檢 A:氟康唑氟康唑 B:萬古霉素萬古霉素 C:亞胺培南亞胺培南 D:米諾環(huán)素米諾環(huán)素 E:舒巴坦舒巴坦孫XX ，肺組織活檢 A:氟康唑氟康唑 B:伏立康唑伏立康唑 C:伊曲康唑伊曲康唑 D:卡泊分凈卡泊分凈 E:兩性霉素兩性霉素B肺泡盥洗液 A：亞胺培南：亞胺培南+萬古霉素萬古霉素 B: TMPCo C: 莫西沙星莫西沙星 D： 頭孢哌酮頭孢哌酮-舒巴坦舒巴坦 抗酸染色弱抗酸染色-奴卡菌血培養(yǎng)陽性 A:多西環(huán)素多西環(huán)素 B:萬古霉素萬古霉素 C:亞胺培南亞胺培南 D:利福平利福平 E:慶大霉素慶大霉素14 隨著診斷技術(shù)的提高，病原學(xué)診斷的陽性率越來越高，微生物室能為臨床提供更加快速和準(zhǔn)

4、確的服務(wù)。各種檢測方法為臨床診斷提供更多選擇 各種快速和特異性的涂片 FISH 培養(yǎng)方法的改進（TB液體培養(yǎng)，血培養(yǎng)，特殊篩選培養(yǎng)基, 各種培養(yǎng)氣體環(huán)境的改進。） 感染標(biāo)志物（PCT，G，GM，TB-spot。） 各種病原菌相關(guān)蛋白的監(jiān)測（難辨毒素AB，PBP2a蛋白。） 血清學(xué)診斷 分子診斷（細菌、真菌、分支桿菌、病毒。）1516 檢驗前標(biāo)本采集和運輸是決定病原學(xué)證據(jù)能否建立的最關(guān)鍵因素。呼吸道標(biāo)本采集 晨起第一次痰標(biāo)本對于成人中抗酸菌、真菌和其他病原菌的檢出是最佳的。 做痰培養(yǎng)的標(biāo)本必須是下呼吸道的分泌物，采標(biāo)本時一定要指導(dǎo)病人深咳。在樣本采取前，病人需要進行口腔清洗或者漱口，也需要將假牙

5、摘下來。 支氣管肺泡灌洗液對診斷肺炎比支氣管洗液更好。這兩種標(biāo)本采集之后需要馬上進行處理。當(dāng)無污染的痰標(biāo)本不容易獲取時，支氣管肺泡灌洗液將是一個很好的選擇。17痰涂片革蘭染色，報告？革蘭染色顯微鏡檢 SEC10/LP，非下呼吸道標(biāo)本或標(biāo)本被口腔污染，不做藥敏 SEC25/LP，好的下呼吸道標(biāo)本 大量PMN，提示感染 PMN吞噬細菌，提示感染 涂片中發(fā)現(xiàn)特殊形態(tài)或特殊排列的病原體，需提示臨床20血培養(yǎng)采集時間03060Time (min)菌量寒戰(zhàn)采血培養(yǎng)體溫寒戰(zhàn)高熱前1h左右菌量最多，建議在寒戰(zhàn)高熱時采血培養(yǎng)血培養(yǎng)采集時間 推薦同時采集23 套血培養(yǎng) 只有在懷疑感染性心內(nèi)膜炎或其它血管內(nèi)感染（如

6、導(dǎo)管相關(guān)性感染）等持續(xù)性菌血癥時，才有必要間隔多次采集血培養(yǎng)。Page 22血培養(yǎng)采集數(shù)量分泌物和膿液的標(biāo)本采集 對開放性病灶的采集：如手術(shù)后切口、導(dǎo)管治療感染、瘺管內(nèi)膿液、生殖道分泌物等均屬于開放性病灶。應(yīng)先用滅菌生理鹽水沖洗表面污染菌，去除舊的分泌物，用滅菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的組織送檢。 閉鎖性膿腫：如淋巴膿腫、肺膿腫、肝膿腫、腹腔膿腫、盆腔膿腫等，對封閉的膿腫常采用穿刺或引流的的方法采樣，應(yīng)在用藥前采集，應(yīng)注意膿液的氣味、性狀、顏色注意厭氧菌存在的可能。不能及時送檢應(yīng)使用運輸培養(yǎng)基。采集傷口或膿液標(biāo)本應(yīng)注意的問題 針吸或組織培養(yǎng)比棉簽拭子更可靠 污染率低 菌量足,

7、易培養(yǎng) (涂片陽性率高) 病原體生存時間長 某些細菌生長不被抑制 盡量用新鮮組織作涂片盡量用新鮮組織作涂片 組織暴露于固定液, 可影響細菌觀察, 如G+和G-特點不明顯, 難區(qū)分腹部感染中提高厭養(yǎng)菌的培養(yǎng)陽性率 于床邊接種厭氧血瓊脂平板(必須經(jīng)預(yù)還原)和普通血瓊脂平板各一個，立即送實驗室分別作厭氧和需氧培養(yǎng)。 同時用無菌注射器抽取患者血液，排盡空氣，注入需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶，立即送檢，分別進行需氧和厭氧培養(yǎng)。 盡快作涂片檢查27 對體外藥敏結(jié)果的正確理解有助于臨床醫(yī)生選擇最佳的抗生素。藥敏試驗折點的建立 1. MIC的分布的分布2. 藥代動力學(xué)和藥效學(xué)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)3. 臨床療效和細菌清除率

8、臨床療效和細菌清除率4.體外耐藥標(biāo)志體外耐藥標(biāo)志, 包括表型和基因型包括表型和基因型5. 給藥劑量、劑型、臨床適應(yīng)癥，目標(biāo)菌株給藥劑量、劑型、臨床適應(yīng)癥，目標(biāo)菌株P(guān)K/PD折點（MIC-達標(biāo)概率曲線）SIR421臨床折點 2 g/ml 0510152025Percent of Isolates=16MIC (g/ml)體外耐藥標(biāo)志對折點的影響Page 32藥敏試驗折點的建立 ECVPK/PD臨床效果耐藥標(biāo)志給藥方式，感染類型結(jié)果解釋敏感（敏感（susceptible）：）：表示測試菌能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在感染部位達到的藥物濃度所抑制或殺滅，感染被治愈。中介中介 (intermediate

9、) : 指藥物在體內(nèi)生理濃集的部位或允許加大藥物劑量治療時有效；該范圍還作為一緩沖區(qū)，避免由于微小技術(shù)誤差導(dǎo)致的結(jié)果錯誤解釋。耐藥（耐藥（resistant）：）：表示測試菌不能被在體內(nèi)感染部位所能達到的抗菌藥物濃度所抑制，治療無效。 抗生素抗生素細細 菌菌人人 體體 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、細菌、人體抗生素、細菌、人體抗生素選擇時需考慮的因素抗生素選擇時需考慮的因素藥物藥物感染部位濃度感染部位濃度對細菌對細菌MIC結(jié)果結(jié)果微生物學(xué)微生物學(xué)抗菌機制抗菌機制抗菌譜抗菌譜藥

10、代動力學(xué)藥代動力學(xué)吸收、分布、代吸收、分布、代謝、排泄謝、排泄給藥方案給藥方案藥效學(xué)藥效學(xué)時間時間/濃度依賴型濃度依賴型殺菌劑殺菌劑/抑菌劑抑菌劑組織滲透組織滲透抗菌時效抗菌時效臨床效果臨床效果細菌清除細菌清除患者依從性患者依從性耐受性耐受性耐藥產(chǎn)生耐藥產(chǎn)生抗生素治療失敗的主要原因抗生素治療失敗的主要原因病人相關(guān)原因病人相關(guān)原因依從性差依從性差不適當(dāng)給藥途徑不適當(dāng)給藥途徑免疫抑制免疫抑制病灶病灶藥物原因藥物原因給藥劑量與方式不當(dāng)給藥劑量與方式不當(dāng)藥效學(xué)考慮欠妥藥效學(xué)考慮欠妥藥物失活藥物失活微生物相關(guān)的原因微生物相關(guān)的原因病原確立錯誤病原確立錯誤治療中出現(xiàn)耐藥治療中出現(xiàn)耐藥抗菌活性不足抗菌活性不足接種效應(yīng)接種效應(yīng)其他原因其他原因非感染（誤診）非感染（誤診）基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病微生物檢驗基本流程 申請單 電子申請檢驗檢驗申請申請 提前準(zhǔn)備 采集前患者患者準(zhǔn)備準(zhǔn)備 醫(yī)護采集 患者自留標(biāo)本標(biāo)本采集采集 方式 時效樣本轉(zhuǎn)送樣本接收樣本接收樣本處理樣本處理檢測