剖宮產(chǎn)并肌壁間子宮肌瘤挖除術(shù)的臨床應(yīng)用

1、剖宮產(chǎn)并肌壁間子宮肌瘤挖除術(shù)的臨床應(yīng)用子宮肌瘤患者妊娠并非罕見(jiàn)，在剖宮產(chǎn)時(shí)經(jīng)常面臨子宮肌 瘤的處理問(wèn)題，許多人因懼怕出血在剖宮產(chǎn)同時(shí)僅對(duì)小的或有蒂漿膜 下肌瘤行挖除術(shù)，使許多患者蒙受第二次手術(shù)。本研究比較了子宮肌 瘤合并妊娠剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌壁間子宮肌瘤挖除術(shù)組與子宮肌瘤合并 妊娠僅行剖宮產(chǎn)組的臨床結(jié)果，以探討剖宮產(chǎn)并肌壁間子宮肌瘤挖除 術(shù)的臨床價(jià)值。1臨床資料1.1 一般資料1994年1月至2005年1月肌壁間子宮肌瘤合并妊娠并行剖宮 產(chǎn)者245例，隨機(jī)分為研究組及對(duì)照組。研究組125例剖宮產(chǎn)同時(shí)行 肌壁間子宮肌瘤挖除術(shù)、對(duì)照組120例僅行剖宮產(chǎn)，肌壁間子宮肌瘤 不做任何處理。研究組與對(duì)照組年齡

2、分別為(28. 3 ± 2. 7)歲及(29. 2 ±3. 3)歲；孕周分別為(38. 9 ±1.3)周及(39. 2 ±1.2)周；肌瘤大小 分別為(5. 7 ±2. 5) cm及(6. 2 ± 3. 1) cm;初產(chǎn)婦研究組及對(duì)照組分別 為88%及87.5%。兩組均無(wú)產(chǎn)前出血及血液系統(tǒng)疾病，除剖宮產(chǎn)及子 宮肌瘤挖除術(shù)外無(wú)其他手術(shù)操作。子宮肌瘤的診斷通過(guò)術(shù)前b超或病 史。觀察指標(biāo)包括：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、年齡、孕周、產(chǎn)次及子 宮肌瘤的大小、部位和數(shù)目及術(shù)后體溫。發(fā)熱指術(shù)后24h內(nèi)連續(xù)2次體溫38°co1.2手術(shù)方法兩組均

3、采用硬膜外麻醉及傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。研究組在剖 宮產(chǎn)子宮切口縫合完畢后在肌瘤基底部及其周邊多點(diǎn)注射催產(chǎn)素 20u,肌瘤位于宮體上部者采用縱切口，下部者采用橫切口。應(yīng)用止 血帶臨時(shí)阻斷子宮動(dòng)靜脈及卵巢動(dòng)靜脈血流。瘤腔的縫合分肌層及漿 肌層兩層縫合，肌層縫合時(shí)注意不要穿透黏膜層。術(shù)后肌注催產(chǎn)素 10u, 1 次/6h 連用 2d。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用u檢驗(yàn)和t經(jīng)驗(yàn)。p<0. 05為差異有顯著性。2結(jié)果2.1兩組患者臨床結(jié)果研究組手術(shù)時(shí)間及出血量大于對(duì)照組，差異有顯著性(p< 0. 01 ),發(fā)熱率兩組相比較，差異無(wú)顯著性(p&gt；o. 05 )o兩組均無(wú) 因手術(shù)出血量過(guò)多致

4、貧血和術(shù)后輸血者，見(jiàn)表1。表1兩組患者的臨床結(jié)果(略)2. 2子宮肌瘤大小對(duì)出血量的影響直徑>5cm者53例，出血量(388. 4 ±85. 3)ml,直徑< 5cm < 72例，出血量(292. 7 ±78. 4)ml,兩者相比較，差異有顯著性(p< 0. 01 )。2. 3子宮肌瘤部位對(duì)出血量的影響肌瘤位于宮體上段者94例，出血量(383. 2 ±96. 8)ml,肌瘤位 于宮體下段者31例，出血量(297.9 ±66.9)ml,兩者相比較，差異有 顯著性(p<0.01)o2. 4子宮肌瘤數(shù)目對(duì)出血量的影響單發(fā)肌瘤79例

5、,出血量(287. 5 ±69. 3 )ml,多發(fā)肌瘤46例,出 血量(393. 6 ± 94. 4) ml,兩組相比較，差異有顯著性(p < 001 )。2.5術(shù)后病理紅色變性6例、玻璃樣變7例。3討論剖宮產(chǎn)過(guò)程中子宮肌瘤的處理經(jīng)常使術(shù)者處于進(jìn)退兩難的境地， 尤其是壁間肌瘤，不予處理易影響子宮的收縮與恢復(fù)，尤其妊娠期肌 瘤易發(fā)生變性，后遺患者可能要再次手術(shù)，因此一部分人主張剖宮產(chǎn) 同時(shí)行肌瘤挖除術(shù)。但手術(shù)時(shí)因妊娠期子宮血供豐富，增加出血量及 產(chǎn)后感染的機(jī)率，且妊娠期肌瘤界限不清，增加手術(shù)難度，又因妊娠 結(jié)束后肌瘤明顯縮小，因此一部分人不主張剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤挖除 術(shù)。

6、本資料表明剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌壁間子宮肌瘤挖除術(shù)雖然可增加出血 量和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但沒(méi)有引起大出血而致術(shù)后貧血和輸血者，產(chǎn)后 發(fā)熱率也無(wú)增加。作者認(rèn)為剖宮產(chǎn)完成后在肌瘤周邊注射催產(chǎn)素可使 肌瘤界限變清，肌瘤位于宮體上段者采用縱切口，位于下段者采用橫 切口，有利肌瘤挖出術(shù)，術(shù)時(shí)應(yīng)用止血帶可臨時(shí)阻斷子宮動(dòng)靜脈及卵 巢動(dòng)靜脈血流，以減少出血量。本資料表明直徑5cm者、位于宮體 上段者及多發(fā)性者出血量明顯增加，應(yīng)將其作為高危對(duì)象處理，術(shù)前 做好輸血準(zhǔn)備。挖除前宮體局部注射催產(chǎn)素、應(yīng)用止血帶暫時(shí)阻斷卵 巢動(dòng)靜脈及子宮動(dòng)靜脈1 , 2 ,雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎2 或電凝 3 ,均有利于減少出血量，子宮成形完成后立即按摩子宮至子宮 切口無(wú)滲血才能關(guān)腹。【參考文獻(xiàn)】health, 2002,6: 38 - 43.2 sapmaz e, celik h, altungul a.bi lateral ascending uterine artery ligation vs. tourniquet use for hemostasis in cesarean myomectomy. a comparison. j reprod med, 2003, 48: 950 954.3 cobell is l? florio p,stradel la l, et alelectro