高頻振蕩通氣

1、 高頻振蕩通氣高頻通氣（high frequency ventilation，HFV）是指通氣頻率超過150次/分（2.5 Hz, 1 Hz=60次/分）的通氣方式。高頻通氣是1959年由Emerson首次發(fā)展起來的新技術，隨著時間的推移逐步衍生出多種高頻通氣方式。一般按照其氣體運動方式將高頻通氣分為五類：1. 高頻正壓通氣（high frequency positive pressure ventilation, HFPPV）2. 高頻噴射通氣（High frequency jet ventilation，HFJV）3. 高頻振蕩通氣（high frequency oscillatory v

2、entilation，HFOV）4. 高頻阻斷通氣（High frequency flow interruption ventilation，HFFI）5. 高頻叩擊通氣（High-frequency flow interruption ventilation，HFFI）高頻振蕩通氣以其可清除CO2、不易引起氣壓傷、小潮氣量、操作簡便、副作用少的優(yōu)點，在近年來逐漸成為高頻通氣的首選。經(jīng)過多年的經(jīng)驗積累，高頻振蕩通氣在兒科已經(jīng)成為兒科重癥治療的首選通氣方案之一，在ARDS、支氣管胸膜瘺等疾病的治療中，也逐漸扮演著越來越重要的角色。而其余四種通氣方式由于各自的不足，在臨床使用中越來越少見。一、 高

3、頻振蕩通氣（HFOV）概述1972年Lukeuheimer等人在心功能研究試驗中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)器官的壓力振動可以使狗在完全肌松的情況下維持時間氧合和動脈血二氧化碳分壓正常；與此同時，加拿大多倫多兒童醫(yī)院Bryan及Bohn等發(fā)現(xiàn)應用活塞驅動振蕩器對健康狗進行研究時發(fā)現(xiàn)，在高頻率、低潮氣量及遠端氣道極低壓力的時候，動物可維持正常的CO2分壓及O2分壓，由此開始了人們對高頻振蕩通氣機制的探究。早期的高頻振蕩通氣僅僅直接在氣道上加用振蕩器，后來發(fā)現(xiàn)這種方法短時間內雖然可以保證氧合和通氣，但是長時間使用會造成嚴重的二氧化碳潴留。于是科學家改動了高頻振蕩裝置，在振蕩器和病人之間加用了持續(xù)偏流（Bias Flo

4、w）系統(tǒng)，該持續(xù)氣流可以由高壓氣源提供，使用空氧混合器（Blender）控制偏流的氧濃度，而且偏流很容易在振蕩之前就得到足夠的溫濕化。這樣，不但可以控制吸入氧濃度從而更好地改善氧合，也可以幫助將由病人肺排入管路的呼出氣排出管路，這樣就能更好地排除二氧化碳。這就是高頻振蕩呼吸機的雛形。高頻振蕩通氣可以直接調節(jié)氣道平均壓，而氣道平均壓的高低影響氧合，并可以借此維持肺泡及氣道的開放和穩(wěn)定。通過沒有大流量氣體輸送的通氣方式，穩(wěn)定且波動幅度較小的氣道壓，可以降低氣流阻力和肺循環(huán)阻力，改善通氣/血流比值。（圖1）圖1高頻振蕩通氣與控制通氣比較HFOV,高頻振蕩通氣CMV，控制通氣 高頻振蕩通氣與其他高頻通

5、氣最大的不同點在于主動呼氣?；钊耐鶑瓦\動不僅提供了向氣道內“推”的力，也提供了從氣道往外“拉”的力。這就使得從氣道往外排的時候得到了一個助力，這種往復的力，使得氣道內氣體的運動呈現(xiàn)一種特殊的雙向性，更有助于二氧化碳的排出。如果沒有活塞的運動，而只靠彈性隔膜的彈性力，對于二氧化碳排出的作用就會小的多。同理，活塞驅動力越大，排出二氧化碳的效果就越好。HFOV穩(wěn)定而波動很小的氣道壓力。極小容量（小于解剖死腔量）的氣體輸送，可以改善ARDS對肺的損傷，1994年Clark等人在實驗中就發(fā)現(xiàn)HFOV可以改善ARDS的多發(fā)小肺區(qū)不張，美國南加州大學對93例成人ARDS患者的研究則表明早期使用HFOV可以

6、改善氧合，降低死亡率（最終死亡率21.5%）。但2013年新英格蘭醫(yī)學雜志發(fā)表了兩項關于HFOV救治ARDS及早期ARDS療效的研究，發(fā)現(xiàn)ARDS不能降低成人ARDS病死率。由此可見，關于HFOV機理、治療及其在兒科的應用，我們仍有許多未知需要去探索。二、 高頻振蕩通氣的氣體交換機制HFOV的特征是潮氣量小于死腔量，對于如此之小的潮氣量究竟能否進行氣體交換，科學家困惑了將近一個世紀。1915年，Henderson等進行了一個簡單的實驗，對著長玻璃管給予一撳煙氣，發(fā)現(xiàn)在玻璃管中央形成了一條長長的、薄薄的穿透性氣流而非圓柱體的氣流，說明很少的氣體亦穿越很遠，即小于死腔量的潮氣量有可能到達肺泡；19

7、54年，Briscoe等應用質譜儀測定顯示，只要吸入比死腔量一半還要少的氦氧混合氣，在肺泡氣中即可能測定到氦氣。他們由此得出結論認為，吸入如此少氣體，亦可首先在死腔氣體的中央穿透，而氣道周邊的死腔氣則相對未受影響。這樣即形成幾種可以解釋高頻通氣作用機制的假設。1. 分子彌散 分子彌散實際上是常頻和高頻通氣時氣體穿過肺泡毛細血管屏障進行氣體交換的主要方式。很早我們即發(fā)現(xiàn)，即使患兒呼吸完全停止，哪怕不給予人工正壓通氣，只要對氣道給予高流量氧氣，氧合依然能維持一定時間。20世紀40年代，Whithead等發(fā)現(xiàn)當病人肺部正常但呼吸停止時，應用高流量氧氣輸入氣道，此時病人氣道無任何對流氣體，其氧飽和度依

8、然能維持在90%以上，當然隨著CO2的逐步增高，這一辦法不能維持太久。Lehnert等顯示當病人呼吸停止時，給予非常高流量氧氣直接輸入氣管分叉處，病人PaO2和PaCO2能維持正常長達2小時。這些均說明氣體彌散是最重要氣體交換機制。也能解釋潮氣量小于死腔量的氣體交換情況。2. 對流（1） 團塊運動。人體支氣管樹很不對稱。在正常潮氣量呼吸時，吸入氣體通過團塊對流直接到達氣體交換處肺泡毛細血管屏障；而當潮氣量減少后，有一定比例的氣體只能到臨近肺泡的氣道開口處（圖2A），在這種情形下，肺泡可直接進行氣體交換，遠端肺泡可能根本無法獲得新鮮氣體，這些肺泡的氣體交換則有賴于如下機制。 （2） 氣流或不對稱

9、流速剖面（圖2C）。我們一般會認為吸氣流總是長方形即平直向前的，其實不然，吸氣流氣道中央部分突出向前，氣道周邊滯后，形成拋物線樣向前氣流。Schroter和Sudlow在研究分叉處氣體流速剖面時發(fā)現(xiàn)吸氣時流速剖面要比呼氣時流速剖面要更彎更斜。由此，有學者由于推測，由于氣流方向不一致，流速剖面亦會不一致，潮氣量較小亦能夠進行氣體交換。 在吸氣相，由于氣管分叉且分級導致的氣體橫斷面增加，產(chǎn)生粘性剪切力，加之氣體惰性，由此發(fā)生吸氣流速斷面不對稱。如此循環(huán)往復，必然導致每次振蕩末的氣體粒子雙向來回運動及網(wǎng)格樣運動。當介入新鮮氣流即吸氣時，由于局部區(qū)域的氣體壓力階差，結合雙向氣流，富含氧氣的氣流流向遠端

10、，而富含二氧化碳的氣流流向近端。圖2. 高頻震蕩通氣的氣體交換機制示意圖（3） 鐘擺樣運動（圖2B）。1985年，Lehr等發(fā)現(xiàn)不同肺葉內部及不同肺葉之間肺部擴張的程度不一樣，推定氣體可以在不同的肺單位之間循環(huán)進出。其主要理論基礎是1956年Otis等提出的不同肺單位其時間常數(shù)（TC）不一致，即肺部氣體充盈或排空所需的時間不一樣。相鄰的肺泡或氣體交換單位其氣體阻力（R）及順應性（C）不一樣，TC=R×C。時間常數(shù)決定肺泡內氣體充盈及排空的速度。由于相鄰肺泡或相鄰肺單位時間常數(shù)不同，其充盈或排空的速度就不一樣，就有可能使得不同的肺單位或肺泡間產(chǎn)生氣體交換。氣體必然從“快”肺單位流向“慢

11、”肺單位，氣體在像“蕩秋千”樣“來回晃蕩”，其最終結果是改善了局部區(qū)域內的氣體混合并改善氣體交換。3. 強化氣體運輸強化擴散。強化擴散又稱“泰勒擴散”，指對流與彌散結合，相互作用，增強氣體運送的行為。Watson和Talor發(fā)現(xiàn)彌散過程中加入對流因素可以顯著增強示蹤分子的擴散能力。在振蕩氣流中，存在一種軸向對流，斷面圖顯示為不對稱流速。此外，在HFOV中，氣道中存在大量的湍流，產(chǎn)生許多漩渦及鐘擺樣氣流。網(wǎng)格狀氣流的結果是層流及氣體的徑向擴散（圖2D），促進了氣體的混合。心源性混合。Slutsky提出一種理論模型來量化HFOV時心源性振蕩對強化肺內氣體混合的作用。心臟的泵性作用顯示可以將氣體分子

12、彌散到終末肺泡的能力提升原先的5倍。 4. 理論模型上述各種理論均在解釋HFOV時氣體交換原理，但任何一項均無法圓滿解答HFOV時氣體交換機制。許多學者提出許多模型，以Slutsky提出的較為有說服力，在此簡單介紹一下。Slutsky認為，根據(jù)氣體交換情況，肺可以分為三個區(qū)帶：（1）大氣道，這里氣流為湍流，氣體運送方式主要是對流和強化擴散。（2）小氣道，這里氣流主要為層流，氣體運送方式主要是不對稱流速所致同軸氣流。（3）肺泡。氣體交換方式主要為心源性振蕩、鐘擺樣運動及分子彌散等。應用這一理論模型，他們推測在潮氣量（VT）小于死腔量時，CO2的清除與f ×VT呈線性相關，且與肺部容量無

13、關，f為頻率。 三、 高頻振蕩通氣的臨床應用（一） HFOV適應癥1. 肺部病變不均勻，如ARDS，平均氣道壓超過15 cmH2O。若平均氣道壓小于15 cmH2O，但患兒病情惡化且呼吸機參數(shù)在不斷上調，亦需考慮將機械通氣由常頻轉為HFOV。目前主張對ARDS病兒，應早期應用HFOV，最好在診斷后24小時內應用。2. 對有些PICU，對達到ECMO氧合指數(shù)（OI）標準即OI>40【氧合指數(shù)計算：OI=（FiO2×Paw）/PaO2×100】的病兒，在進行ECMO治療前，只要有可能，應先行HFOV試驗，以觀察氧合能否因為HFOV而改善。3. 早產(chǎn)兒若參數(shù)較高，可及早轉為

14、HFOV。4. 肺氣壓傷伴有肺漏氣（有影像學證據(jù)表明有縱膈氣腫、氣胸、心包積氣、氣腹或者間質性肺氣腫）。5. 膿毒癥需要高參數(shù)通氣。6. 新生兒持續(xù)肺動脈高壓、先天性膈疝病兒需高參數(shù)通氣的患兒。（二） HFOV的相對禁忌癥HFOV無絕對禁忌癥。但阻塞性肺疾病如哮喘可能不是最佳適應癥，因哮喘患兒存在肺過度充氣，而HFOV較為常見的并發(fā)癥即為一側或兩側肺出現(xiàn)過度充氣。其他如急性氣道痙攣、嚴重酸中毒、顱內壓（ICP）升高、難以糾正的低血壓（使用血管活性藥物的情況下）使用高頻通氣時應特別謹慎。（三） HFOV副作用副作用是指：肺泡過度膨脹、氣漏和低血壓，上述副作用的發(fā)生率與常頻通氣（CMV）無統(tǒng)計學差

15、異。在新生兒臨床研究中發(fā)現(xiàn)副作用有：肺膨脹過度、氣漏、顱內出血、心動過緩、氣管內痰栓和低血壓，上述合并癥與CMV的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。HFOV和CMV均存在著一些潛在危險性，包括：通氣過度和不足、溫濕化不足和過度、腦室內出血（新生兒）、BPD、壞死性氣管支氣管炎、肺不張、低血壓、氣胸、心包積氣、縱膈氣腫。這些合并癥的發(fā)生率和CMV相同。（四） HFOV初始設置原則關于HFOV操作部分，由于SensorMedics3100A是目前使用最廣泛、最為經(jīng)典的機型，我們以該機型為例，說明高頻振蕩通氣的使用方法和步驟。1. 氧濃度（FiO2）：100%。2. 振蕩頻率：見表-1。 表1. 兒童振蕩頻率的設

16、定參考值病人體重建議初始頻率2Kg15Hz2-12 Kg12-15Hz13-20 Kg5-8Hz21-30 Kg7Hz30 Kg6Hz成人3-5Hz3. 平均氣道壓（Paw）：高于常頻通氣時MAP 2-3 cmH2O。4. 振幅（DP）：以能觸及良好的胸壁振動為準，或在腹股溝處可以看見振動。5. 吸氣時間百分比（%IT）：33%。6. 偏流（Bias Flow）:見表-2。表2.兒童HFOV時偏流的設置年齡偏流早產(chǎn)兒1015 LPM（升/分）足月兒1020 LPM（升/分小兒（small child）1525 LPM（升/分）年長兒（Large child）2030 LPM（升/分）（五） H

17、FOV初始設置 （表3）1. 連接病人前，必須對呼吸機進行校準。2. 使用高頻振蕩通氣前需要對偏流進行主動加溫濕化，溫濕化交換器（人工鼻）和吸濕冷凝濕化器不能在HFOV使用。3. 初始設置需注意事項（1） 當前的平均氣道壓：當前的常頻呼吸機的設置參數(shù)常用作高頻通氣參數(shù)設置的參照。（2） 病理學情況：考慮病理學情況可以幫助設定呼吸機初始設置的目標，對于彌漫性肺泡病變，通氣目標是恢復氣體交換面積，復張肺泡和提升肺容量。在兒科病人，平均氣道壓的設置通常高于常頻通氣時平均氣道壓 4-8 cmH2O。（3） 合適的肺膨脹：可以通過影像學手段評估肺膨脹的程度-胸片顯示在肺下界9- 10后肋（T9-T10）

18、為宜（4） 血液動力學情況：一般來說，中心靜脈壓（CVP）需大于8 mmHg。4. 參數(shù)設置（1） 氧濃度（FiO2）：100%（2） 平均氣道壓（Paw）：初始設置高于常頻通氣時MAP 2-3 cmH2O，然后增加Paw直至氧飽和度升至90%以上或者達到醫(yī)囑要求。當氧飽和度達到(95%)可以降低吸氧濃度的時候，此時的平均氣道壓可以維持一個較理想的肺容量。（3） 振蕩頻率：按照病人體重及氣道順應性調節(jié)。（4） 振幅（DP）：初始設置為40 cmH2O，觀察病人的胸壁振動，增加DP直到觀察到胸壁振蕩延續(xù)到病人骨盆處。增加振幅時以5 cmH2O為單位遞增振幅，如果增加20 cmH2O后PaCO2仍

19、很高，將頻率降低1Hz（目的是在保證氣體交換的前提下，給予可能高的振蕩頻率）。推薦使用經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測，這樣有助于更快地調節(jié)最佳通氣參數(shù)。（5） 吸氣時間百分比（%IT）：33%。大多數(shù)情況下，這個參數(shù)固定在33%不用改動，除非在振幅已經(jīng)最大頻率最小（3Hz）的情況下仍有二氧化碳潴留時，可以升高吸氣時間百分比。增加吸氣時間百分比也能略微增加PaO2，但這種影響很小。（6） 在病人使用HFOV之前，需要徹底吸痰和肺膨脹操作。肺膨脹操作：在病人使用HFOV之前使用肺膨脹有助于恢復有效肺容量和選擇性最佳Paw。呼吸機連接病人之后，不開啟振蕩，將Paw升至30-40 cmH2O維持20-30秒，然后調

20、節(jié)Paw降回初始設置水平，開啟振蕩器。該操作在病人與呼吸機脫開后再次連接時，都需要重新進行（比如吸痰、轉運以后等等）。另一種作法是病人與呼吸機脫開后再次連接時，開啟振蕩器，將Paw較原先升高3-5 cmH2O，維持20-30秒，再返回原先參數(shù)進行HFOV。5. HFOV失敗標準：（1） 不能有效改善氧合，24小時內不能將吸氧濃度下降10%以上。（2） 不能保證足夠的通氣量，PaCO2120 mmHg，PH7.15。表3 多中心研究時3100AHFOV參數(shù)設置值治療時間FiO2頻率（Hz）Paw（cmH2O）DP（cmH2O）%IT開始.85(.531.0)15(1015)17(1135)45(

21、2675)33(3333)治療中.81(.31.0)15(415)15(635)41(1180)33(3350)撤機時.30(.22.41)15(1515)10(719)31(1043)33(3333) 備注：1 Hz=60次/分（六） HFOV治療中設置原則1. 氧合的調節(jié)（1） 為提高血氧分壓，必要的話，可以增加Paw 1-2 cmH2O（2） 通過胸片、氧飽和度和血壓評估是否存在肺膨脹不全和過度膨脹。肺循環(huán)阻力的增加可以使氧飽和度和血壓相繼下降。（3） 改善氧合最關鍵的在于最佳的Paw可以保證最合適的肺膨脹。（一般高于常頻通氣平均氣道壓10-30%）（4） 通過拍攝胸片，可以評估肺膨脹的

22、程度。當肺下界位于第九后肋時，肺的膨脹較合適。隨著肺順應性改善，應及時下調Paw，以免肺過度膨脹。（5） 病情改善時，先下降吸氧濃度直到降至60%以下，隨后下降Paw。Paw應逐步下降，并保持正常的肺膨脹和PaO2。2. 通氣的調節(jié)（1） 初始的振幅設置應該以達到良好的胸壁振動為目標。（2） 目標二氧化碳分壓：50-60 mmHg，采用允許性高碳酸血癥，但需保證PH7.25。（3） 調節(jié)HFOV通氣的主要參數(shù)就是振幅，開始HFOV治療時，應該設置振幅保證從胸壁到骨盆處都有明顯的振動。（4） 如果振幅調至最高仍不能保證足夠的通氣量，就要降低振蕩頻率，頻率降低可以延長吸氣時間，改善氣管導管兩端的氣

23、體交換。（5） 如果PaCO2持續(xù)增高，就要繼續(xù)降低頻率，通常降低3 Hz就足夠了。（6） 吸氣時間控制了活塞往復運動中往前行進的時間，吸氣時間百分比從33%升至50%（不建議采用二者之間的設置，33%和50%是常用的兩個設置）可以改善二氧化碳的排出，如果沒有特殊情況，該參數(shù)一般固定在33%。（7） 改善高碳酸血癥的最后一個方法就是抽掉氣管導管內的部分氣體。部分病例使用這種方法可以使PaCO2下降90 mmHg以上，。抽氣程度可聽到漏氣為準。抽氣后應該及時調整Paw和偏流保證維持所需的平均氣道壓。（8） 活塞位置：有一組閃光LED表示活塞的位置和振蕩容量的大小，如果活塞位于一側底端處，會影響活

24、塞的運動、振幅和二氧化碳的排出。使用活塞調節(jié)旋鈕調整活塞位置，調節(jié)時肯影響通氣參數(shù)。3. 血液動力學的要求維持平均動脈壓正常（成人60 mmHg），或者維持在臨床可接受的范圍。4. 根據(jù)血氣結果，對于HFOV呼吸機進行進一步調整，以達到最佳的通氣和氧合效果。見表4。表4 HFOV治療干預和基本原理的概要FIO2和血氣值治療干預處理基本的原理.60以上的FIO2高PaCO2且PaO2可接受 增加P增加P得到最佳PaCO2PaO2 過低增加Paw 、P、FIO2調整Paw和FIO2改善O2傳輸PaO2過高增加P, 降低FIO2降低FIO2將高O2的暴露減少至最小.60以上的FIO2正常PaCO2且

25、PaCO2可接受不采取行動不采取行動PaCO2 過低增加Paw、FIO2調整Paw 和FIO2 改善O2傳輸PaCO2過高降低 FIO2降低FIO2 將高O2的暴露減少至最小.60以上的FIO2低PaCO2且PaO2可接受降低P降低P得到最佳PaCO2PaO2過低增加Paw/FIO2、降低P調整Paw和FIO2 改善O2傳輸PaO2過高降低P, FIO2降低FIO2 將高O2的暴露減少至最小.60以下的FIO2高PaCO2且PaO2可接受增加P增加P得到最佳PaCO2PaO2過低增加FIO2，增加P增加FIO2 改善PaO2PaO2過高增加P, 降低Paw降低Paw減小PaO2.60以下的FI

26、O2正常PaCO2且PaO2可接受不采取行動不采取行動PaO2過低增加 FIO2增加FIO2改善PaO2PaO2過高降低Paw，F(xiàn)IO2降低Paw和FIO2減小PaO2.60以下的FIO2低PaCO2且PaO2可接受降低P降低P得到最佳PaCO2PaO2過低增加FIO2 、降低P增加FIO2 改善PaO2PaO2過高降低Paw ，降低P降低Paw（七） HFOV治療參調節(jié)注意事項1. 偏流（Bias Flow）：偏流是持續(xù)氣流，通過主動加濕器，以空氧混合器調節(jié)偏流的氧濃度。偏流為病人提供和補充新鮮氣流和氧氣，幫助排除呼出的二氧化碳。某些病例可能需要較高的振幅，應給與較高的偏流，以保證呼吸機管路

27、內清除呼出氣的氣流大于病人的振蕩氣流。如果偏流不夠，病人管路死腔會增大以至于在增加振幅的時候，影響通氣改善的效果。（圖3） 圖3. 振蕩壓與偏流如果二氧化碳潴留情況一直不變，每15分鐘增加氣流量5升/分。請記住，此時Paw調整控制鈕必須逆時針轉動，以維持Paw不變。2. 頻率（f）在大多數(shù)情況下，嬰幼兒的頻率設置在12-15 Hz，成人則在4-7 Hz。這與人體肺臟的共振頻率有關。共振是一個物理系統(tǒng)在其自然的振動頻率（所謂的共振頻率）下趨于從周圍環(huán)境吸收更多的趨勢。在人體，共振頻率下小氣道阻力最小，彌散效率最高，即改善氧合和通氣的效果最好。人體肺臟的共振頻率如下：（1） 嬰兒：12-15 Hz

28、（2） 30公斤以下兒童：6-10 Hz（3） 成人：4-7 Hz人體氣道纖毛系統(tǒng)的擺動頻率一般是1000次/分，因此在高頻振蕩時，不會妨礙纖毛系統(tǒng)的運動。頻率的大小對通氣效果有直接影響，其作用僅次于振幅。頻率和通氣量成反比，因此在PaCO2增高的情況下，應該降低振蕩頻率，這和常頻通氣截然不同。這是因為振蕩頻率越低，活塞有越多的時間移動，有助于氣流的進出；而隨著頻率的增加，活塞往復時間減少，通氣量也隨之降低。（表1）3. 振幅（P）振幅的調節(jié)通過控制面板上的“Power”鈕來調節(jié)。調節(jié)旋鈕改變電流大小，由此控制與活塞和振蕩膜相連的線性馬達的驅動力。在固定的頻率和氣道平均壓下，影響通氣量（二氧化

29、碳排出量）的唯一變量就是振幅。Power增加，即振幅增加，活塞移動的幅度增加，振蕩容量也就隨之增加，從而通氣量增加。在同樣的power水平下，要增加振幅，可能需要降低頻率，降低頻率可以增加振蕩容量。振幅在通過氣管導管時會有大幅度的消弱，研究表明內徑3cm的氣管導管可以削弱85%的振幅，而8cm的氣管導管可以削弱15%。因為振蕩幅度遇到阻力會降低，即便沒有氣管導管，氣流在經(jīng)過氣道到達肺泡的途中也會削弱，而分泌物、氣道狹窄等增加氣道阻力的因素也會削弱振幅。（圖4）圖4. 不同部位高頻振蕩通氣與強制通氣的壓力衰減比較但是這種削弱作用也保證了肺泡內的壓力波動在一個極小的范圍，這樣可以最大程度地維持肺泡

30、穩(wěn)定，降低肺泡的損傷。4. 吸氣時間百分比（%IT）在大多數(shù)情況下，33%的吸氣時間已被證明效果很好。如果在振幅和頻率都不足以改善通氣的時候，可以考慮將此參數(shù)升至50%以增加二氧化碳的排出。（不建議采用二者之間的設置，33%和50%是常用的兩個設置）。5. 氧濃度（FiO2）高頻通氣的氧濃度設置原則類似于常頻通氣，在保證氧合的情況下，越低越好。6. 平均氣道壓（Paw） 平均氣道壓的調節(jié)通過一個旋鈕實現(xiàn)。轉動旋鈕時，控制偏流末端的充氣球囊閥大小，調節(jié)偏流的泄漏率來維持管內的壓力。氣道平均壓的設置直接影響 氧合，在固定的振幅和氧濃度下，Paw的上升增加了肺容量，從而擴大了肺泡交換面積，因此可以改

31、善氧合。 隨著偏流溫度和濕度的改變，Paw可能隨之發(fā)生變化。因此當管內溫度上升或下降時（如濕化器內新注滿水時），Paw也要隨之做相應的調整。（八） HFOV撤機：使用高頻通氣治療的病人很少直接從高頻通氣撤除呼吸機，拔除氣管導管。通常HFOV的撤機指的是從HFOV轉向常頻通氣的過程。但并不都是如此。從HFOV轉向常頻通氣必須要考慮患者的原發(fā)病治療情況，氧合和通氣的狀況，以及預估撤機后可能發(fā)生的情況。在氧飽和度95%以上，吸氧濃度60%以下，胸片顯示肺膨脹合適的情況下，可以每2-3小時以1 cmH2O步幅開始降低Paw，視PaCO2水平，以5 cmH2O為步長逐漸減低振幅，頻率一般不用改變。當滿足

32、以下條件時，可以考慮撤機：1. 氣胸和/或肺間質氣腫已經(jīng)消失或妥善處理2. 平均氣道壓降至10-20 cmH2O（嬰幼兒）、15-25 cmH2O（成人）仍能維持較好的持續(xù)肺膨脹和氧合，平均氣道壓的下降不能太快，下降太快可能會破壞肺泡穩(wěn)定性。3. 振幅降至30 cmH2O（嬰幼兒），50 cmH2O（成人）以下4. 氧濃度50%以下仍能維持氧飽和度90%以上。血氣結果正常，吸痰操作不會造成氧飽和度和PaO2很大的變化。四、 HFOV注意事項（一） HFOV監(jiān)測1. 監(jiān)測胸片HFOV開始后4小時；此后24小時每12小時一次；此后5天每24小時一次；此后8天每48小時一次；此后每周一次。2. 動脈

33、血氣分析最初6小時，每1小時一次；第2個6小時，每2小時一次；此后12小時，每4小時一次；此后治療期間，每8小時一次；每一次更變參數(shù)，1小時后復查血氣分析。（二） HFOV報警1. Max Paw報警應設置在目標Paw上3-4cmH2O.2. 氣道平均壓限制旋鈕至最大位置。3. Min Paw報警應設置在目標Paw下3-5cmH2O.4. 3100A呼吸機預設的報警限制（1） Paw50 cmH2O：當此報警時，呼吸機會自動停止振蕩器，但偏流仍持續(xù)存在。這保證病人可以在一定的壓力下進行自主呼吸，因為安全閥打開，Paw20%預設最大平均壓（Set Max Paw）的報警可能激活。（2） Paw2

34、0%預設最大平均壓（Set Max Paw）：該報警在實際Paw低于預設最大平均壓20%時激活，直到引起報警的狀態(tài)被糾正為止。按“45秒靜音”按鈕可以消除報警音，但是紅色報警燈仍然閃亮。當此報警發(fā)生時，呼吸機會自動停止振蕩器，但偏流仍持續(xù)存在。這保證病人可以在一定的壓力下進行自主呼吸。（3） 報警消除后，通過按住“Reset”按鈕使Paw上升，直到Paw升到一定程度，振蕩器重新開始工作?；蛘呤謩油Ｖ拐袷幤?，直到Paw達到目標水平，再手動開啟振蕩器。圖3-1-1：Sensormedics 3100A呼吸機面板（三） HFOV時氣道內吸引1. 為了減少脫開管路進行氣道內吸引期間的肺容量損失，建議使

35、用封閉式吸引系統(tǒng)。2. 使用封閉式吸痰管時，不必斷開人機連接，保證了在吸引期間仍有持續(xù)氣流進入病人氣道，但Paw在吸引時仍會降低，因此在吸引結束后可能需要肺膨脹操作。3. 吸引的操作過程和常頻通氣類似，但是HFOV治療病人最好由兩位醫(yī)務人員共同進行吸引操作，在通氣參數(shù)、生命體征發(fā)生改變時能做出及時處理。4. 吸引后氧飽和度85%時，ARDS病人增加Paw5-10 cmH2O，或者給予純氧吸入2-3分鐘；肺氣漏病人（如氣胸或支氣管瘺）增加吸入氧濃度。5. 如果需要脫開人機連接進行吸引，吸引完畢連接呼吸機時，可使用稍高的Paw維持10-15秒，必要時可以給予純氧吸入2-3分鐘。同時脫開連接的時間越

36、短越好。（四） HFOV安裝1. 連接球囊閥控制管： 綠色、紅色和藍色連接管是連接呼吸機和球囊閥的部分，使用前避免與空氣接觸以避免污染。連接管兩頭設有一個旋轉式鎖扣，采用顏色標注，將之與相應顏色的球囊閥和呼吸機接口連接。2. 連接振蕩器、振蕩盒和積水器組件： 將振蕩膜、振蕩盒和積水器組件連接到振蕩器，確保積水器收集管方向向下。3. 使用四個丁字手柄扣件，固定振蕩盒和脫水器。4. 連接呼吸機管路：將三個球囊閥固定在管路上，按壓球囊閥蓋，直到聽到“卡達”聲表示固定完畢。裝配時請注意不要接觸藍色的硅膠球囊，以免污染。將呼吸機管路連接至振蕩盒，兩個球囊閥朝上。用黑色的管路支撐臂固定管路。5. 將管路中

37、的測壓管和呼吸機連接，測壓管有一白色旋轉式鎖扣，與呼吸機相應顏色編碼的接口連接。（五） HFOV使用前校準 為了保證通氣穩(wěn)定性和檢測準確性，HFOV呼吸機在第一次使用前務必進行校準，使用一段時間需要定期校準，1. 將3100A連接高壓氧氣源和空氣源。2. 連接到壓縮空氣源后將聽到咝咝聲，這是壓縮空氣流動的聲音，用于冷卻振蕩器。3. 打開呼吸機電源。4. 根據(jù)流量計，設定偏流至20升/分（觀察浮球中心處流量）5. 將“Set Max Paw”設置為59，將“Set Min Paw”設置為106. 調節(jié)Paw旋鈕至最大（順時針滿旋）。7. 使用綠色膠質塞，堵住Y形管開口。8. 按“45秒靜音”按鈕。9. 按住“Reset”鈕增加Paw ，直到Paw顯示值穩(wěn)定。此時顯示讀數(shù)應該在39-43cmH2O。10. 如果讀數(shù)低，檢查呼吸機管路，觀察是否存在漏氣。11. 如果確認沒有泄露，調整呼吸機右側的