肝癌的放射治療

1、肝細(xì)胞肝癌放射治療肝細(xì)胞肝癌放射治療 進(jìn)展與共識(shí)進(jìn)展與共識(shí) 肝癌在全球范圍內(nèi)流行，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)肝癌在全球范圍內(nèi)流行，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與死亡率高移與死亡率高, ,治療效果差。治療效果差。多學(xué)科的綜合治療目前為肝多學(xué)科的綜合治療目前為肝癌治療的共識(shí)。癌治療的共識(shí)。肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC金標(biāo)準(zhǔn)肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽(yáng)性）的證據(jù)典型的HCC影像學(xué)特征：同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI顯示

2、肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化，而靜脈期或延遲期快速洗脫。a.肝臟占位直徑2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征； b.肝臟占位直徑為12cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征。AFP400g/L持續(xù)1個(gè)月或200g/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。同時(shí)滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)規(guī)范要求滿足下列條件可以確立HCC的臨床診斷肝癌的分期TNM分期（UICC/AJCC，2010年）肝癌的分期TNM分期（UICC/AJCC，2

3、010年）肝癌的分期BCLC分期期別期別PSPS評(píng)分評(píng)分腫瘤狀態(tài)腫瘤狀態(tài) 肝功能狀態(tài)肝功能狀態(tài)腫瘤數(shù)目腫瘤數(shù)目 腫瘤大小腫瘤大小0 0期：極早期期：極早期0 0單個(gè)單個(gè)2cm2cm沒(méi)有門(mén)脈高壓沒(méi)有門(mén)脈高壓A A期：早期期：早期0 0單個(gè)單個(gè)3 3個(gè)以內(nèi)個(gè)以內(nèi)任何任何3cm5cm5cm的肝癌患的肝癌患者，者，TACETACE很難達(dá)到腫瘤完全很難達(dá)到腫瘤完全缺血壞死，而且腫瘤越大，缺血壞死，而且腫瘤越大，TACETACE效果越不理想。效果越不理想。PET-CTPET-CT顯示肝癌介入治療后周?chē)杂袣埩舨≡铒@示肝癌介入治療后周?chē)杂袣埩舨≡頽多中心臨床隨機(jī)對(duì)照分析提示TAE/TACE不能延長(zhǎng)肝癌病人

4、的生存期9-10,可能與/去血供后腫瘤肺轉(zhuǎn)移增加有關(guān)11-12探索探索TACE基礎(chǔ)上結(jié)合其它治療手段可望降低肝基礎(chǔ)上結(jié)合其它治療手段可望降低肝癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移！癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移！多學(xué)科綜多學(xué)科綜合治療？合治療？p自自1956年年Ariel 應(yīng)用外照射治療肝癌至今已應(yīng)用外照射治療肝癌至今已50多年歷史多年歷史p放射治療技術(shù)經(jīng)歷了全肝照射、局部照射、全肝移動(dòng)條照射放射治療技術(shù)經(jīng)歷了全肝照射、局部照射、全肝移動(dòng)條照射等不同的過(guò)程等不同的過(guò)程p 20世紀(jì)世紀(jì)90年代以前，由于放療的效果差，且對(duì)肝臟損傷也年代以前，由于放療的效果差，且對(duì)肝臟損傷也大，因此大，因此HCC患者較少進(jìn)行放療患者較少進(jìn)行放療p90年

5、代中期之后，現(xiàn)代精確放療技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了三維年代中期之后，現(xiàn)代精確放療技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了三維適形放療（適形放療（3DCRT）、調(diào)強(qiáng)適形放療（）、調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）和立體定向放）和立體定向放療（療（SBRT）等技術(shù)。為放療治療肝癌提供了新的機(jī)會(huì)）等技術(shù)。為放療治療肝癌提供了新的機(jī)會(huì)p國(guó)內(nèi)、外學(xué)者已經(jīng)陸續(xù)報(bào)告采用現(xiàn)代精確放療技術(shù)治療不能?chē)?guó)內(nèi)、外學(xué)者已經(jīng)陸續(xù)報(bào)告采用現(xiàn)代精確放療技術(shù)治療不能手術(shù)切除、經(jīng)過(guò)選擇的手術(shù)切除、經(jīng)過(guò)選擇的HCC患者，放療后患者，放療后3年生存率可達(dá)年生存率可達(dá)25%30%v廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院對(duì)28例原發(fā)性小肝癌三維適形放射治療結(jié)果顯示放療總有效率為96%，1、2、3

6、年總生存率分別為100%、85%和60%。 梁霞梁霞,朱小東朱小東,梁世雄梁世雄,蔣國(guó)梁蔣國(guó)梁,陳龍陳龍,楊云利楊云利,王安宇王安宇. 原發(fā)性小肝癌三維適形放療的初步結(jié)果現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)原發(fā)性小肝癌三維適形放療的初步結(jié)果現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué).2008(16)：0793-0795.vPark等對(duì)158例原發(fā)性肝癌患者接受放療后的劑量-效應(yīng)關(guān)系分析顯示: 靶區(qū)劑量50Gy的有效率分別為29.2%、68.6%和77.1%，腫瘤靶區(qū)照射劑量是惟一影響療效的因素，并且隨劑量的增加，有效率明顯提高，雖然并發(fā)癥亦有相應(yīng)增加, 但均在耐受范圍之內(nèi)。 Park HC, Seong J, Han KH, Chon CY, M

7、oon YM, Suh CO. Dose-response relationship in local radiotherapy for hepatocellular carcinoma J. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002, 54 (1) : 150-155.研究一、單純研究一、單純3D-CRT對(duì)肝細(xì)胞肝癌的治療對(duì)肝細(xì)胞肝癌的治療2004年Zeng報(bào)道203 例肝癌TACE 加和不加3-DCRT50Gy, 有效率分別為76.0%和30.9%, 1、2、3 年生存率分別為71.5%、42.3%、24%和59.6%、26.5%、11.1%. Zeng ZC,

8、 Tang ZY, Fan J, et al. A comparison of chemoembolization combination with or without radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinomaJ. Cancer J,2004, 10 (5):307- 316.研究二、研究二、TACE+3D-CRT對(duì)肝細(xì)胞肝癌的治療對(duì)肝細(xì)胞肝癌的治療A:肝癌治療前B:肝癌介入治療后C:肝癌介入治療后放療癌栓靶區(qū)分布圖D:下腔靜脈癌栓放療后消失研究三、研究三、TACE+3D-CRT對(duì)伴有下腔靜脈癌栓肝癌的治療對(duì)伴有下腔靜脈癌栓

9、肝癌的治療JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187TACE+ CRT治療組的患者總生存率高于TACE治療組JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187研究四、薈研究四、薈萃分析萃分析顯示顯示TACE+3D-CRT較較TACE對(duì)肝細(xì)胞肝癌更具有治療優(yōu)勢(shì)對(duì)肝細(xì)胞肝癌更具有治療優(yōu)勢(shì)We found 17 trials involving 1476 patients. Our result

10、s showed that Therapy I, compared with Therapy II, significantly improved the survival and the tumor response of patients. 主要適用于下列情況：主要適用于下列情況：p一般情況好，如一般情況好，如KPS70分，肝功能分，肝功能Child-Pugh A級(jí)，單個(gè)級(jí)，單個(gè)病灶病灶p手術(shù)后有殘留病灶者手術(shù)后有殘留病灶者p需要肝臟局部腫瘤處理，否則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肝門(mén)需要肝臟局部腫瘤處理，否則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肝門(mén)的梗阻，門(mén)靜脈和肝靜脈的瘤栓的梗阻，門(mén)靜脈和肝靜脈的瘤栓p遠(yuǎn)處

11、轉(zhuǎn)移灶的姑息治療，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的姑息治療，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移，可減輕患者的癥狀，改善生活質(zhì)量移，可減輕患者的癥狀，改善生活質(zhì)量p大分割照射，大分割照射，如每次如每次5Gy，每周照射，每周照射3次，總劑量次，總劑量50Gy，對(duì)，對(duì)腫瘤的殺滅效應(yīng)強(qiáng)，但是對(duì)正常肝臟的放射損傷也大腫瘤的殺滅效應(yīng)強(qiáng)，但是對(duì)正常肝臟的放射損傷也大p常規(guī)分割放射，常規(guī)分割放射，如如2Gy/次，每日次，每日1次，每周照射次，每周照射5次，總劑量次，總劑量50-62 Gy，正常肝臟的耐受性好，對(duì)腫瘤也有明顯的抑制，正常肝臟的耐受性好，對(duì)腫瘤也有明顯的抑制p哪種分割方法更好？哪種分割方法

12、更好？ 還需進(jìn)一步的臨床實(shí)踐和研究比較；但是對(duì)需要在短期緩解還需進(jìn)一步的臨床實(shí)踐和研究比較；但是對(duì)需要在短期緩解臨床癥狀的患者，更適用于大分割放療，因?yàn)槟[瘤的退縮較臨床癥狀的患者，更適用于大分割放療，因?yàn)槟[瘤的退縮較快，癥狀改善明顯快，癥狀改善明顯 需要在短期緩解臨床癥狀的患者更適于大分割放療p靶區(qū)定位：靶區(qū)定位：n大體腫瘤的范圍（大體腫瘤的范圍（GTV）：）：采用采用CT和和MRI圖像融合技術(shù)，結(jié)圖像融合技術(shù)，結(jié)合合TACE后的碘油沉積來(lái)確定后的碘油沉積來(lái)確定n臨床腫瘤體積（臨床腫瘤體積（CTV）：）：為為GTV外加外加5 10 mm n計(jì)劃體積（計(jì)劃體積（PTV）：）：在使用在使用ABC裝

13、置條件下為裝置條件下為CTV外加外加6 mm。在沒(méi)有使用。在沒(méi)有使用ABC時(shí)更要根據(jù)患者的呼吸來(lái)確定時(shí)更要根據(jù)患者的呼吸來(lái)確定目前目前, 有些學(xué)者主張?jiān)趯?shí)施放療前有些學(xué)者主張?jiān)趯?shí)施放療前先進(jìn)行先進(jìn)行2次次TACE，間歇，間歇36周后周后，再，再重新評(píng)估是否需要進(jìn)一步放射治療重新評(píng)估是否需要進(jìn)一步放射治療。這種方案。這種方案可能具有可能具有以下好處以下好處：p發(fā)現(xiàn)和治療小的肝癌病灶發(fā)現(xiàn)和治療小的肝癌病灶p腫瘤靶區(qū)的認(rèn)定腫瘤靶區(qū)的認(rèn)定p完成放療計(jì)劃實(shí)施前的驗(yàn)證完成放療計(jì)劃實(shí)施前的驗(yàn)證p推遲腫瘤肝內(nèi)的局部播散，延緩肝內(nèi)播散的時(shí)間推遲腫瘤肝內(nèi)的局部播散，延緩肝內(nèi)播散的時(shí)間放療前放療后1月 Description of the contetsTACE+IMRT治療肝癌治療肝癌理論基礎(chǔ)理論基礎(chǔ)l介入治療可以降低腫瘤負(fù)荷，從而減少放療劑量；l碘油的沉積，有利于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)小病灶，使得放療能夠局限在肝內(nèi)大的腫瘤，減少正常肝組織受照射的體積；lTACE后腫瘤體積縮小，乏氧細(xì)胞得到再氧供，使腫瘤細(xì)胞對(duì)放射線敏感性增加；lTACE使腫瘤細(xì)胞