專項處方點評指南九

1、專項處方點評指南九糖皮質激素類藥物處方點評指南一、概述糖皮質激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應用涉及臨床多個?？?。應用糖皮質激素要非常謹慎，正確、合理應用糖皮質激素是提高其療效、減少不良反應的關鍵。其正確、合理應用主要取決于以下兩方面：一是治療適應證掌握是否準確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。糖皮質激素是由腎上腺皮質最中層束狀帶分泌的一種代謝調節(jié)激素。體內糖皮質激素的分泌主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質軸調節(jié)。由下丘腦分泌的促腎上腺皮質激素釋放激素(corticotropin releasing hormone, CRH)進入垂體前葉，促進促腎上腺皮質激素

2、(adrenocorticotropic hormone, ACTH)的分泌，ACTH則可以促進皮質醇的分泌。反過來糖皮質激素在血液中濃度的增加又可以抑制下丘腦和垂體前葉對CRH和ACTH的分泌從而減少糖皮質激素的分泌，ACTH含量的增加也會抑制下丘腦分泌CRH，這是一個負反饋的過程，保證了體內糖皮質激素含量的平衡。內源性糖皮質激素的分泌有晝夜節(jié)律性，午夜時含量最低，清晨時含量最高。此外機體在應激狀態(tài)下，內源性糖皮質激素的分泌量會激增到平時的10倍左右。1. 糖皮質激素的藥理作用抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素作用、抗休克作用、影響造血系統(tǒng)、中樞興奮作用、其他：（1）促進胃酸分泌；（2）抑制松果

3、體褪黑素的分泌；（3）減少甲狀腺對碘離子的攝取清除和轉化。2. 糖皮質激素的適應證內分泌系統(tǒng)疾病、風濕性疾病和自身免疫病、呼吸系統(tǒng)疾病、 血液系統(tǒng)疾病、 腎臟系統(tǒng)疾病、嚴重感染或炎性反應、重癥患者（休克）、異體器官移植、過敏性疾病、神經系統(tǒng)損傷或病變、慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。預防治療某些炎性反應后遺癥：應用糖皮質激素可預防某些炎性反應后遺癥及手術后反應性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。二、點評依據(jù)1. 糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201123號）2. 醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201111號）3. 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號）

4、4. 國家基本藥物目錄 2009年版 基層部分中華人民共和國衛(wèi)生部三、實施方案1. 抽樣標準：處方中含有靜脈用或口服給予糖皮質激素類藥物的處方；2. 抽樣頻率：1次/月；3. 抽樣時間：每月1日到月末；4. 抽樣方法：隨機抽樣或全樣本抽樣；5. 點評方法：點評所抽取患者的處方或用藥醫(yī)囑，按“糖皮質激素類藥物點評處方規(guī)范性的參照指標”要求內容點評。四、點評要點【點評標準】1. 適應證不適宜的；2. 遴選藥品不適宜的；3. 藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4. 用法、用量不適宜的；5. 聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；6. 重復給藥的；7. 醫(yī)師超權限使用糖皮質激素的； 8. 其他用藥不適宜情況的。【點評

5、細則】1. 適應證不適宜的；【點評要點】l 處方藥品與臨床診斷不符；n 糖皮質激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫性疾病的治療，如慢性淋巴細胞浸潤性甲狀腺炎(橋本病)、I型糖尿病、尋常型銀屑病等。l 屬于濫用糖皮質激素的情況；n 常規(guī)用作解熱藥以降低體溫；n 用于預防輸液反應；n 濫用于慢性疾??；n 局部治療濫用。Ø 例如，上呼吸道感染發(fā)熱，僅應用地塞米松退熱。Ø 參見藥品說明書?！军c評細則】2. 遴選藥品不適宜的；【點評要點】l 藥品適應癥適宜，但特殊人群禁用的；n 兒童兒童長期應用糖皮質激素更應嚴格掌握適應證和妥當選用治療方法。應根據(jù)年齡、體重（體表面

6、積更佳）、疾病嚴重程度和患兒對治療的反應確定糖皮質激素治療方案。更應注意密切觀察不良反應，以避免或降低糖皮質激素對患兒生長和發(fā)育的影響。n 妊娠期婦女大劑量使用糖皮質激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質激素的使用，例如慢性腎上腺皮質功能減退癥及先天性腎上腺皮質增生癥患者妊娠期應堅持糖皮質激素的替代治療，嚴重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質激素。n 哺乳期婦女哺乳期婦女應用生理劑量或維持劑量的糖皮質激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質激素時不應哺乳，以避免經乳汁分泌的糖皮質激素對嬰兒造成不良影響。l 藥品

7、選擇與患者性別、年齡不符；l 患者有藥物禁忌的疾病史；n 存在以下疾病史的不可使用糖皮質激素類藥物：對糖皮質激素類藥物過敏；嚴重精神病史；癲癇；活動性消化性潰瘍；新近胃腸吻合術后；骨折；創(chuàng)傷修復期；單純皰疹性角、結膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴重高血壓；嚴重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活動性肺結核；較嚴重的骨質疏松；妊娠初期及產褥期；尋常型銀屑病。但是，若有必須用糖皮質激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時，慎重使用糖皮質激素類藥物。n 慎重使用糖皮質激素的情況：庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不

8、良的患者及近期手術后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴重骨質疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應慎用，感染性疾患必須與有效的抗菌藥合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應慎用。l 未根據(jù)不同疾病和各種糖皮質激素的特點正確選用糖皮質激素品種。n 按作用時間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時間多在812小時；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間多在1236小時；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間多在3654小時?！军c評細則】3. 藥品劑型或給藥途徑不適宜的；【點評要點】l 藥品劑型不適宜；l 給

9、藥途徑不適宜。n 未按照說明書用法給藥的；n 應采用全身給藥的給予局部給藥。Ø 如急性腎上腺功能不全患者僅應用激素口服治療?！军c評細則】4. 用法、用量不適宜的；【點評要點】l 療程過長或過短；n 療程。不同的疾病糖皮質激素療程不同，一般可分為以下幾種情況：1. 沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內重復沖擊治療。2. 短程治療：療程小于1個月，包括應激性治療。適用于感染或變態(tài)反應類疾

10、病，如結核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。3. 中程治療：療程3個月以內。適用于病程較長且多器官受累性疾病，如風濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。4. 長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及反復發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。5. 終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥，并于各種應激情況下適當增加劑量。l 給藥頻次不合理

11、；l 給藥時間不適宜；n 時辰用藥Ø 如皮質激素宜采用早晨1次給藥或隔日早晨1次給藥，療效較好。l 用藥劑量過大或不足；n 藥物劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質激素具有不同的作用，應按不同治療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：1. 長期服用維持劑量：2.515.0 mg/d；2. 小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；3. 中等劑量：0.51.0 mg·kg-1·d-1；4. 大劑量：大于1.0 mg·kg-1·d-1；5. 沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0 mg·

12、kg-1·d-1。l 溶媒選擇不適宜；l 溶媒容量不適宜；l 不同適應證用法用量不適宜；l 藥品停藥方法不適宜；n 糖皮質激素減量應在嚴密觀察病情與糖皮質激素反應的前提下個體化處理，要注意可能出現(xiàn)的停藥反應和反跳現(xiàn)象。l 特殊原因需要調整用量而未調整用量的；l 無指征地使用超大劑量糖皮質激素和“沖擊療法”?！军c評細則】5. 聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；【點評要點】l 同類藥物，相同作用機制的藥物合用；l 不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況；l 藥物配伍使用時，能發(fā)生渾濁、沉淀、產生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象等理化反應的；l 藥品配伍使副作用或毒性增強，引起嚴重不良反應；l 藥品配伍使治

13、療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，也可引起不良反應，乃至危害病人等；l 藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。Ø 不可與糖皮質激素類藥物聯(lián)用的藥物： 排鉀利尿藥：這類藥物主要有呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氯噻酮、吲達帕胺、氫氯噻嗪、碳酸酐酶抑制劑等。糖皮質激素與這些利排鉀利尿藥聯(lián)用，可導致嚴重的低血鉀，并且糖皮質激素的水鈉潴留作用會減弱利尿藥物的利尿效應。 抗真菌藥： 兩性霉素B為抗人體深部組織真菌感染的藥物，與糖皮質激素類藥物合用，會導致或加重低血鉀，使真菌病灶擴散，還會造成肝損害等。酮康唑、伊曲康唑可抑制糖皮質激素在體內的消除，抗真菌藥物會抑制肝藥酶對糖皮質

14、激素在肝臟中的代謝，還有可能使內源性腎上腺皮質功能受到抑制，出現(xiàn)不良反應。 抗癲癇藥：如苯妥英鈉、巴比妥等。這類藥物為肝藥酶誘導劑，可促使糖皮質激素類藥物在肝臟中的排泄，使糖皮質激素類藥物藥效降低。 抗菌藥：氨基糖苷類藥物如與糖皮質激素合用，同樣會導致糖皮質激素的作用降低，因氨基糖苷類等也為肝藥酶誘導劑，也可使糖皮質激素類藥物在肝臟中的代謝加快。氯霉素可使糖皮質激素效力增強，氯霉素為肝藥酶抑制藥，抑制糖皮質激素在肝臟中的代謝。此外，糖皮質激素可使甲硝唑從體內排泄加快，與肝藥酶有關。 解熱消炎鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、萘普生等解熱消炎鎮(zhèn)痛與糖皮質激素聯(lián)用，易導致消化性

15、潰瘍等并發(fā)癥。糖皮質激素可使水楊酸鹽的消除加快，療效也降低，與對氨基乙芬合用，可增加對肝臟的毒性。 降糖藥：糖皮質激素可促進糖異生，減少外周組織對葡萄糖的攝取與利用，從而使血糖升高，減弱口服降血糖藥物或胰島素的作用。 強心苷：糖皮質激素與強心苷聯(lián)用，能增加洋地黃毒性及心律失常的發(fā)生，其原因是糖皮質激素的水鈉潴留和排鉀作用而致。 蛋白質同化激素：如甲睪酮、比唑甲氫龍、達那唑、丙酸睪酮等，蛋白質同化激素與糖皮質激素合用，可增加水腫的發(fā)生率，誘發(fā)或加重痤瘡?！军c評細則】6. 重復給藥的；【點評要點】l 同一藥物成份但不同通用名的藥物一起處方；l 含有相同主要成分的復方制劑聯(lián)用；l 藥理作用相同的藥物

16、重復使用?！军c評細則】7. 醫(yī)師超權限使用糖皮質激素的；【點評要點】l 沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定；l 長程糖皮質激素治療方案，需由相應學科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調整可由內分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定；l 緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權限使用糖皮質激素，但僅限于3天內用量，并嚴格記錄救治過程。*糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201123號）【點評細則】8. 其他用藥不適宜情況。l 上述點評

17、細則以外的其他不適宜用藥情況。五、工作表格點評表1：糖皮質激素藥處方點評工作表點評表2：糖皮質激素不合理處方統(tǒng)計表點評表1 糖皮質激素藥處方點評工作表醫(yī)療機構名稱：填表日期：填表人：統(tǒng)計日期：序號處方或醫(yī)囑日期ID號年齡藥品品種數(shù)藥品金額/元主要診斷(代碼)患者類別（代碼）(0/1)不合理處方或醫(yī)囑信息備注口服注射是否合理存在問題(代碼)是否干預干預是否成功診斷藥品名稱單次劑量用法頻次日數(shù)123100總計比例平均填表說明：a. 主要診斷代碼：1-內分泌系統(tǒng)疾??；2-風濕性疾病和自身免疫病；3-呼吸系統(tǒng)疾??；4-血液系統(tǒng)疾??；5-腎臟系統(tǒng)疾?。?-嚴重感染或炎性反應；7-異體器官移植；8-過敏性

18、疾??；9-神經系統(tǒng)損傷或病變；10-慢性運動系統(tǒng)損傷；11-預防治療某些炎性反應后遺癥；b. 患者類別代碼：1-門診患者；2-急診患者；3-住院患者；c. 僅不合理處方或醫(yī)囑需填寫詳細信息；d. 備注用于填寫其他用藥不適宜情況。點評表2 糖皮質激素不合理處方統(tǒng)計表醫(yī)療機構名稱: 處方日期:201 年 月 統(tǒng)計人：序號問題代碼存在問題門診急診醫(yī)囑病例1不規(guī)范處方1-1處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的21-2醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的31-3藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單

19、人值班調劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）41-4新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的51-5西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的61-6未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的71-7藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的81-8用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的91-9處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的101-10開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的111-11單張門急診處方超過五種藥品的121-12無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的小計113用藥不適宜處方2-1適應證不適宜的；142-2遴選藥品不適宜的；152-3藥品劑型或給藥途徑不適宜的；162-4用法、用量不適宜的；172-5聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；182-6重復給藥；192-7醫(yī)師超權限使用糖皮質激素的；202-8其它用藥不適宜情況的。小計2總數(shù)/張點評總數(shù)/張不合理數(shù)/張不合理比例(%)六、附件1. 常用糖皮質激素藥物（略）2. 附表-常用糖皮質激素的作用強度、效價和等效劑量比類別藥物對糖皮質激素受體的親和力水鹽代謝 (比值