疼痛基礎(chǔ)理論及診療原則要點PPT課件

1、2021-11-161疼痛基礎(chǔ)理論第1頁/共61頁2021-11-162與生俱來第2頁/共61頁2021-11-163伴隨一生第3頁/共61頁2021-11-164疼痛歷史 6000年前， 蘇美爾 2600年前，希臘 1800年前，中國華陀實施腹部手術(shù) 第4頁/共61頁2021-11-1651800 年前，希臘 1846年，加拿大 1950年代后期，比利時保羅楊森博士發(fā)現(xiàn)芬太尼 第5頁/共61頁2021-11-166對乙酰氨基酚 撲熱息痛，強生公司 美索不達米亞南部地區(qū)已經(jīng)在種植罌粟。蘇美爾人將鴉片稱為“快樂植物” 埃 及 所 使 用的 鴉 片 傳 播到 希 臘 和 歐洲其它地區(qū) 西奧佛雷特斯

2、是第一個在其著作中提到鴉片的人。“鴉片”這個詞本身來源于希臘詞匯“植物汁液”；因此是罌粟的汁液。 德 國 科 學(xué) 家F r i e d r i c h Sertumer提煉鴉 片 產(chǎn) 生 嗎啡 ， “ 上 帝自 己 的 藥 物”。 嗎啡被首次用于分娩 保泰松 Paul Janssen博士，化學(xué)家，藥理學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)師Paul Janssen博士在比利時合成芬太尼 吲哚美辛布洛芬雙氯芬酸萘普生吡羅昔康 COX-2抑制劑 萬絡(luò)撤回 疼痛藥物發(fā)展史第6頁/共61頁2021-11-167什什 么么 是是 疼疼 痛痛第7頁/共61頁2021-11-168疼痛定義ConceptionConception 疼

3、痛疼痛是組織損傷或潛在組織損傷組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗不愉快感覺和情感體驗。世界衛(wèi)生組織 (WHO (WHO ， 1979 1979 年年 ) )國際疼痛研究協(xié)會 (IASP (IASP ， 1986 1986 年年 ) )第8頁/共61頁2021-11-169定義更新定義更新 1995 1995 年美國疼痛學(xué)會主席 James Campbell 提出將疼痛列為第五大生命體征第五大生命體征 2001 2001 年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“ “ pain relief is a basic human right” ?！跋弁聪弁词腔颊叩氖腔颊叩幕緳?quán)利基本權(quán)利”。

4、2002 2002 年第 10 屆 IASP 大會與會專家達成共識慢性疼痛是一種慢性疼痛是一種疾病疾病。第9頁/共61頁2021-11-1610 原發(fā)病變原發(fā)和繼發(fā)于疼痛病理改變的癥狀和體征繼發(fā)性疼痛病變原發(fā)病變癥狀（包括疼痛）和體征ChangingChanging第10頁/共61頁2021-11-1611疼痛的產(chǎn)生有害刺激有害刺激壓力 熱 化學(xué) 電 組織損傷組織損傷 介質(zhì)釋放介質(zhì)釋放氫和鉀離子，神經(jīng)遞質(zhì)，激肽, 前列腺素刺激傷害感受器刺激傷害感受器通過傳入通路傳達到中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳達到中樞神經(jīng)系統(tǒng) 第11頁/共61頁2021-11-1612致痛物質(zhì) 1、組織損傷：緩激肽，前列腺素，5-羥色胺，

5、組胺，乙酰膽 堿，三磷酸腺苷，鉀離子，氫離子等 2、感覺神經(jīng)末梢釋放物：P物質(zhì),降鈣素基因相關(guān)肽，興奮性 氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，膽囊收縮素，生 長抑素 3、交感神經(jīng)釋放物：神經(jīng)肽，去甲腎上腺素，花生四烯酸代 謝物等 4、神經(jīng)營養(yǎng)因子 5、血管因子：一氧化氮，激肽類，胺類 6、免疫細胞產(chǎn)物：白介素，腫瘤壞死因子，阿片肽第12頁/共61頁2021-11-1613傷害性感受器 產(chǎn)生痛覺信號的外周換能裝置 分布于全身各種組織(毛發(fā)、指甲） 形態(tài)學(xué)上是游離或未分化的神經(jīng)末梢，胞體位于背根神經(jīng)節(jié)第13頁/共61頁2021-11-1614痛覺的傳遞 傳導(dǎo)纖維： 神經(jīng)纖維根據(jù)其直徑大小和電生理特征分為A類

6、、B類、C類。其中A纖維和C纖維傳導(dǎo)痛覺。 A纖維興奮閾值低，傳導(dǎo)速度快，主要傳導(dǎo)快痛。 C纖維興奮閾值高，傳導(dǎo)速度慢，主要傳導(dǎo)慢痛。 第14頁/共61頁2021-11-1615傳導(dǎo)束 脊髓丘腦束 脊髓網(wǎng)狀束 脊髓中腦束 脊髓頸核束 脊髓突觸后纖維束 脊髓旁臂杏仁束 脊髓旁臂下丘腦束 脊髓下丘腦束第15頁/共61頁2021-11-1616痛覺中樞 皮層下中樞：丘腦、下丘腦以及腦內(nèi)部分核團和神經(jīng)元。整合、調(diào)控、感知。 大腦皮質(zhì)：312感覺區(qū)和邊緣系統(tǒng)。感覺分辨和疼痛反映的最高級中樞。第16頁/共61頁2021-11-1617疼痛傳導(dǎo)通路第17頁/共61頁2021-11-1618 疼痛形成的神經(jīng)傳

7、導(dǎo)基疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過程可分為本過程可分為 4 4 個階梯。傷害感受個階梯。傷害感受器的器的痛覺傳感痛覺傳感 (transduction)(transduction) ，一級傳入纖維、脊髓背角、脊髓一一級傳入纖維、脊髓背角、脊髓一丘腦束等上行束的丘腦束等上行束的痛覺傳遞痛覺傳遞 (transmission)(transmission) ，皮層和邊緣系，皮層和邊緣系統(tǒng)的統(tǒng)的痛覺整合痛覺整合 (interpretation)(interpretation) ，下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺調(diào)控痛覺調(diào)控 (modulation) (modulation) 。疼痛產(chǎn)生過程第18頁/

8、共61頁2021-11-1619第19頁/共61頁2021-11-1620第20頁/共61頁2021-11-1621痛覺調(diào)制Melzack和Wall 閘門學(xué)說（脊髓水平）第21頁/共61頁2021-11-1622背角神經(jīng)元神經(jīng)元遞減谷氨酸P物質(zhì)神經(jīng)激肽A和B谷氨酸C-纖維GABA，甘氨酸強啡肽 腦啡肽中間神經(jīng)元生長抑素第22頁/共61頁2021-11-1623第23頁/共61頁2021-11-1624疼痛產(chǎn)生的機制 周圍神經(jīng)機制 中樞神經(jīng)機制第24頁/共61頁2021-11-1625疼痛的發(fā)生機制外周機制：外周機制：損傷的外周傳入纖維的異位放電神經(jīng)元的交互混傳即“Cross-Talk”現(xiàn)象交感

9、神經(jīng)對損傷神經(jīng)元的興奮作用 第25頁/共61頁2021-11-1626疼痛的發(fā)生機制(chronic pain) 中樞機制：中樞機制：脊髓背角神經(jīng)元的敏化脊髓抑制性神經(jīng)元的功能下降背角神經(jīng)元的“出芽”現(xiàn)象第26頁/共61頁2021-11-1627疼痛機制 感覺閾感覺閾: :受試者首次報告有刺感、溫?zé)岣械淖钚〈碳ち俊?痛閾痛閾: :受試者首次報告引起痛覺的最小刺激量。 痛覺過敏痛覺過敏( (hyperalgesiahyperalgesia):):對傷害性刺激產(chǎn)生過強的疼痛反應(yīng)。 痛覺超敏，痛覺超敏，或稱痛性感覺異常(allodynia)指在非傷害性刺激作用下產(chǎn)生痛覺。 自發(fā)痛自發(fā)痛( (spon

10、taneous painspontaneous pain););指在沒有可見的刺激條件下產(chǎn)生的疼痛。 第27頁/共61頁2021-11-1628疼痛機制1. 1.Cross-talkCross-talk現(xiàn)象2. 2.Sprout-outSprout-out現(xiàn)象3. 3.Wind-upWind-up現(xiàn)象4. 4.Peripheral sensitizationPeripheral sensitization現(xiàn)象5. 5.Central sensitizationCentral sensitization現(xiàn)象Sprout-out現(xiàn)象第28頁/共61頁2021-11-1629Cross Talk C

11、ross Talk 神經(jīng)元的交互混傳現(xiàn)象:損傷的神經(jīng)元或神經(jīng)纖維因脫髓鞘而絕緣作用減弱,一個神經(jīng)元或纖維的興奮?？蓴U散混傳至另一神經(jīng)元或纖維,形成反復(fù)發(fā)放沖動的環(huán)路,使放電神經(jīng)元的數(shù)目和放電頻率被不斷放大,從而引起痛覺超敏 第29頁/共61頁2021-11-1630Sprout-outSprout-out現(xiàn)象第30頁/共61頁2021-11-1631Wind-upWind-up現(xiàn)象 疼痛發(fā)生后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性（plasticity）變化，脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強，“上揚（wind-up）效應(yīng) 第31頁/共61頁2021-11-1632Peripheral sensitizationPe

12、ripheral sensitization現(xiàn)象 在組織損傷和炎癥反應(yīng)時，受損部位的細胞如肥大細胞、巨噬細胞和淋巴細胞等釋放多種炎癥介質(zhì)。同時，傷害性刺激本身也可導(dǎo)致神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，進一步促進炎癥介質(zhì)釋放。這些因素使平時低強度的閾下刺激也可導(dǎo)致疼痛，這就是外周敏化。 第32頁/共61頁2021-11-1633Central sensitizationCentral sensitization現(xiàn)象 組織損傷后，不僅受損傷區(qū)域?qū)φ５臒o害性刺激反應(yīng)增強，鄰近部位未損傷區(qū)對機械刺激的反應(yīng)也增強，即所謂的繼發(fā)性痛覺過敏。這是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性（plasticity）變化的結(jié)果，也即中樞敏化過程。

13、第33頁/共61頁2021-11-1634第34頁/共61頁2021-11-1635疼痛的分類疼痛的分類classificationclassification1按疼痛的程度程度可分為：輕微疼痛、中等程度疼痛、劇烈疼痛。2依疼痛持續(xù)時間和性質(zhì)持續(xù)時間和性質(zhì)，疼痛可分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛。 第35頁/共61頁2021-11-16363 按疼痛的組織器官、系統(tǒng)分為：軀體痛、內(nèi)臟痛和中樞痛。 軀體痛 疼痛部位在淺部或較淺部，性質(zhì)局部性、疼痛劇 烈、定位清楚。 內(nèi)臟痛 為深部痛，性質(zhì)隱痛、脹痛、牽拉痛或絞痛，定位不準確。 中樞痛 指脊髓、腦干、丘腦和大腦皮質(zhì)等神經(jīng)中

14、樞疾病出現(xiàn)的疼痛。第36頁/共61頁2021-11-16374 按疼痛在軀體的解剖部位可分為頭痛、頜面痛、頸項痛、肢體痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛門會陰痛等。 5按病理學(xué)特征疼痛可以分為傷害感受性疼痛(nociceptive pain)和神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain) ( 或兩類的混合性疼痛 ) 。第37頁/共61頁2021-11-1638 傷害感受性疼痛傷害感受性疼痛( (nociceptive pain) ) 由直接有害刺激造成，是機體防御機制的關(guān)鍵組成部分，與組織損傷或炎癥有關(guān)，又稱為炎癥性疼痛。 神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛( (neuropathic pain) )

15、 外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致，與損傷區(qū)域外觸覺和溫覺反應(yīng)異常有關(guān)，包括一系列疼痛綜合征，比如復(fù)雜的區(qū)域疼痛綜合癥、幻肢痛、癌性疼痛、AIDS痛、三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛等。 第38頁/共61頁2021-11-1639第39頁/共61頁2021-11-1640疼痛的評估第40頁/共61頁2021-11-1641疼痛的主觀性“只有患者知道疼痛的強度和頻率疼痛是患者的所言?！钡?1頁/共61頁2021-11-1642(1) 數(shù)字分級法數(shù)字分級法 (numeric rating scales,NRSnumeric rating scales,NRS） 用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，

16、10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。第42頁/共61頁2021-11-1643 (2)口述言詞評分法口述言詞評分法( (verbal rating scales verbal rating scales ，VRSVRS 法法 ) ) 0 級：無疼痛。 I 級 ( 輕度 ) ：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。 II 級( 中度 ) ：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。 III 級( 重度 ) ：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。第43頁/共61頁2021-11-1644(3)(3) 視覺模擬法視覺模擬法 (

17、 (visual analogue scalevisual analogue scale ，VASVAS) ) 劃一條長線 ( 一般長為 10cm ) ，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評估者根據(jù)患者劃的位置估計患者的疼痛程度。 第44頁/共61頁2021-11-1645(4)(4) 疼痛強度評分 Wong-Bakcr Wong-Bakcr 臉適用于 3 歲及以上人群 第45頁/共61頁2021-11-1646(5)疼痛問卷表 麥吉爾疼痛問卷表（MPQ) 簡化麥吉爾疼痛問卷表(SF- MPQ) 簡明疼痛問卷表(BPQ)亦稱科明疼痛調(diào)查表(BPI)第

18、46頁/共61頁2021-11-1647其他方法45區(qū)體表面積評分法多因素疼痛評分法臨床疼痛測量法術(shù)后痛Prince-Henry評分法 行為疼痛測定法第47頁/共61頁2021-11-1648神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)運動系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)凝血系統(tǒng)精神情緒反應(yīng) 疼痛疼痛對機體的影響第48頁/共61頁2021-11-1649疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響 呼吸加深加快 呼吸肌僵硬、無法咳嗽，清除呼吸 道分泌物 組織缺氧、血液中碳酸濃度濃度升高 肺擴張不全第49頁/共61頁2021-11-1650急性疼痛對心血管系統(tǒng)影響 心跳加快，心律不齊 心臟負荷增加，心肌耗氧量增加，增加心 肌缺血及心肌梗塞的危險性 靜脈淤血、血小板凝集造成靜脈栓塞甚至中風(fēng)第50頁/共61頁2021-11-1651急性疼痛對肌肉骨骼系統(tǒng)影響 肌肉張力增加, 肌肉痙攣 呼吸輔助肌僵硬致?lián)Q氣量減少 尿道及膀胱肌運動力減