腎病綜合征與甲狀腺功能

1、甲狀腺和腎臟關(guān)系密切, 甲狀腺疾病與腎臟疾病存在共同的自身免疫學(xué)發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性甲狀腺疾病( Autoimmune Thyroid Disease, AITD) 包括Graves 病、甲狀腺炎、原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥, 其蛋白尿的發(fā)生率約為11% 40%, 稱之為AITD 腎病 , 多數(shù)患者表現(xiàn)為輕度蛋白尿, 少數(shù)合并腎病綜合征。原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥: ( 1) 具有甲狀腺機(jī)能減退癥的臨床癥狀及體征; ( 2) 甲狀腺不大; ( 3) 實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)血清FT3、FT4 降低同時(shí)伴有TSH 升高( 大于正常值高限1 倍以上) , 甲狀腺131I 攝取率( RAIU) 低下; ( 4) 能排

2、除Graves 病、橋本氏病;(5) 無甲腺手術(shù)史及131 I 治療史; ( 6) 排除下丘腦病變、垂體病變、糖尿病、腎上腺病變、腫瘤及藥物因素, 本組病例均符合原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥診斷。均應(yīng)用強(qiáng)的松1mg / kg/ d, 降脂, 抗凝, 補(bǔ)鈣等常規(guī)治療; 甲狀腺素治療組加用左旋甲狀腺素25 50ug/ d.其特點(diǎn)與單純甲減有所不同: ( 1) 臨床表現(xiàn)及甲狀腺功能正常后不能立即減量, 應(yīng)在較高的甲狀腺激素( FT3、FT4) 水平上維持1 2 周或更長, 否則水腫及蛋白尿易復(fù)發(fā),原發(fā)性腎病綜合癥( PNS) 患者經(jīng)常合并存在甲狀腺功能低下的問題, 它不僅加重腎臟本身病變, 而且影響PNS

3、 的治療效果和預(yù)后。對(duì)一些難治性腎病綜合征繼發(fā)甲狀腺功能減退患者，在激素常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用小劑量左甲狀腺素治療有利于尿蛋白轉(zhuǎn)陰，提高緩解率，并可縮短療程。PNS 患者出現(xiàn)甲狀腺功能低下其原因?yàn)樵谡Ｇ闆r下甲狀腺素從甲狀腺分泌到血液以后, 99%以上和血漿蛋白結(jié)合, 本病腎小球的濾過屏障受損, 在大量蛋白尿排出時(shí), 甲狀腺素也會(huì)隨結(jié)合蛋白被排出, 同時(shí)體內(nèi)蛋白降低, 而血漿甲狀腺素的濃度取決于甲狀腺分泌的量和結(jié)合蛋白質(zhì)的含量。另外, 機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性適應(yīng)機(jī)制, 通過減少分解代謝在PNS 狀態(tài)下減少蛋白消耗從而使血中甲狀腺素濃度下降 。機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、疾病或應(yīng)急時(shí), 甲狀腺在末梢的轉(zhuǎn)運(yùn)與代謝、TSH

4、 分泌的調(diào)節(jié)有時(shí)會(huì)發(fā)生改變.這些改變單獨(dú)或共同作用可導(dǎo)致血液甲狀腺素濃度發(fā)生改變, 但并非甲狀腺本身病變所致, 故稱之為甲狀腺功能正常性病態(tài)綜合癥, 亦稱為正常甲狀腺病態(tài)綜合癥( ESS) , 表現(xiàn)為血清中T T3 及FT3 下降,T T4及FT4 正?；蛳陆捣碩 3 值升高, 但TSH 在正常范圍。ESS 的一個(gè)重要臨床特點(diǎn)是雖然血清T 3、T 4 水平下降, 但大多數(shù)患者并無甲減的表現(xiàn)。T SH 濃度得以保持正常, 主要是由于疾病狀態(tài)下, 垂體對(duì)外周血T 3、T 4 的反應(yīng)能力下降有關(guān)。目前認(rèn)為，NS 患者血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（thyroxine binding globulin，TBG

5、） 減少是ESS 發(fā)生的重要原因之一。甲狀腺和腎臟關(guān)系密切, 甲狀腺疾病與腎臟疾病存在共同的自身免疫學(xué)發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性甲狀腺疾病( Autoimmune Thyroid Disease, AITD) 包括Graves 病、甲狀腺炎、原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退癥, 其蛋白尿的發(fā)生率約為11% 40%, 稱之為AITD 腎病, 多數(shù)患者表現(xiàn)為輕度蛋白尿, 少數(shù)合并腎病綜合征。1978 年由Jordan 首先報(bào)告甲狀腺功能低下相關(guān)性腎病綜合征1 例。腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）患者可發(fā)生繼發(fā)性甲狀腺激素水平下降，即T3、T4明顯低于正常， 其中部分患者可表現(xiàn)為繼發(fā)性甲狀腺功

6、能減退癥，部分可表現(xiàn)為正常甲狀腺病態(tài)綜合征。低甲狀腺激素水平不僅會(huì)加重腎臟本身的病變，且會(huì)影響糖皮質(zhì)激素對(duì)NS 的治療效果。一、NS 患者血清甲狀腺激素水平的變化NS 患者可伴有血清甲狀腺激素水平下降，其與多種因素有關(guān)。部分患者可表現(xiàn)為單純T3、T4降低，部分則可表現(xiàn)為繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥。甲狀腺激素水平異常在中度以上水腫的NS 患者中發(fā)生率較高，臨床上除水腫外均未見其他明顯甲狀腺功能減退癥狀,亦未發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大。臨床上也不存在甲狀腺功能減退的癥狀, 甲狀腺的彩色多普勒檢查和同位素掃描都沒有發(fā)現(xiàn)功能和形態(tài)學(xué)異常, 但患者都存在血T3、T4 減低和TSH 水平增高。經(jīng)治療后完全緩解，復(fù)查血清甲

7、狀腺激素水平全部恢復(fù)至正常范圍。因此，對(duì)于TSH 顯著升高和病情緩解后甲狀腺激素未恢復(fù)正常的NS 患者， 應(yīng)警惕是否合并原發(fā)性甲狀腺功能減退癥。二、NS 患者血清甲狀腺激素水平變化與血清蛋白的關(guān)系血循環(huán)中絕大多數(shù)甲狀腺激素與血中蛋白質(zhì)結(jié)合，血液中有3 種主要結(jié)合蛋白，即TBG、白蛋白、甲狀腺激素結(jié)合前白蛋白。甲狀腺激素的結(jié)合與游離狀態(tài)間保持動(dòng)態(tài)平衡以維持機(jī)體多種生理機(jī)能。白蛋白作為血中甲狀腺激素的一種緩沖蛋白，當(dāng)其水平嚴(yán)重低下時(shí)，甲狀腺激素的載體減少，不能使足夠的甲狀腺激素從蛋白-激素復(fù)合物中解離出來，可能是導(dǎo)致FT3、FT4水平低下的原因之一。NS 患者治療前血清游離甲狀腺激素與血清白蛋白水

8、平呈正相關(guān)，與血清總蛋白水平無相關(guān)性， 提示低白蛋白血癥可能是FT3、FT4降低的原因之一。三、NS 患者血清甲狀腺激素水平的變化與尿蛋白的關(guān)系在正常情況下，99%以上的甲狀腺激素和血漿蛋白結(jié)合，不被腎小球?yàn)V過。NS 患者由于腎小球基底膜的通透性增加， 引起相對(duì)分子量為69 000 的白蛋白和相對(duì)分子量為64 000 的TBG 大量濾出，與之結(jié)合的甲狀腺激素也一起從尿中丟失。目前認(rèn)為，TBG 是最主要的甲狀腺激素結(jié)合蛋白，其尿中大量丟失是血清甲狀腺激素水平低下的主要原因。但本研究結(jié)果顯示，NS 患者血清甲狀腺激素水平與24 h 尿蛋白定量間無相關(guān)性。分析其原因可能在于：TBG 的丟失主要影響T

9、T3和TT4水平，而對(duì)FT3和FT4的影響不明顯。尿蛋白組分的影響。部分患者血清白蛋白水平極低，16 g/L，機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性適應(yīng)機(jī)制，尿蛋白漏出減少，影響了血清白蛋白和甲狀腺激素間相關(guān)性。部分患者由于入院前高蛋白飲食負(fù)荷，雖然血清白蛋白水平不是很低，但尿蛋白排泄量較大，與血清白蛋白和甲狀腺激素降低程度不平行。部分患者出現(xiàn)尿量減少，致24 h 尿蛋白定量減少，與甲狀腺激素降低程度不平行。四、NS 患者血清甲狀腺激素水平低下對(duì)腎臟疾病和治療的影響甲狀腺功能減退可引起腎臟血流動(dòng)力學(xué)和腎臟排泄功能變化。甲狀腺功能減退時(shí)，總體血容量減少，收縮期循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致腎血流量減少和腎小球?yàn)V過率降低，腎小管的重

10、吸收及分泌功能改變。甲狀腺功能減退還影響了腎小管各節(jié)段的氧化代謝、膜通透性相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和酶，從而引起腎臟損害8。此外，甲狀腺激素水平降低還可引起體內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體減少， 而影響激素治療效果。水腫較嚴(yán)重的NS 患者出現(xiàn)血清甲狀腺激素水平低下的比例較高。機(jī)制：短期內(nèi)病情能緩解的NS 患者，血清甲狀腺激素可隨白蛋白的回升而自行恢復(fù)，多無需補(bǔ)充。ESS 對(duì)腎臟的影響尚不明確，ESS 患者補(bǔ)充甲狀腺片療效亦不確切，且易繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)或出現(xiàn)心悸等不適，是否需要補(bǔ)充激素還有待于進(jìn)一步研究探討。NS 繼發(fā)的甲狀腺功能減退癥，補(bǔ)充甲狀腺片的劑量應(yīng)小于原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，可予2550 g，每日1 次口服，

11、對(duì)改善水腫有一定幫助，但是否能縮短N(yùn)S 發(fā)病至緩解的病程還有待進(jìn)一步行大樣本人群觀察以證實(shí)，且應(yīng)注意監(jiān)測應(yīng)用激素水平，避免甲亢的發(fā)生。某些老年患者合并心臟病變，應(yīng)用甲狀腺片時(shí)可出現(xiàn)心悸、心功能不全的癥狀，應(yīng)注意使用劑量，可予12.525 g 隔日或每日口服1 次， 并嚴(yán)密監(jiān)測心功能?？?之，NS 患者由于血清蛋白的丟失，部分可出現(xiàn)甲狀腺激素水平下降， 表現(xiàn)為FT3或伴FT4水平下降，甚至出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥。后者又可反過來加重腎臟病變，兩者互相影響。對(duì)于部分難治性NS 患者可予小劑量甲狀腺片補(bǔ)充治療，但用藥方法和其療效還有待進(jìn)一步觀察總結(jié)。腎病綜合征患者有高脂血癥, 而甲減導(dǎo)致明顯高脂血

12、癥, 使血栓栓塞及腎小球硬化危險(xiǎn)增加, 故這類患者應(yīng)該強(qiáng)調(diào)對(duì)甲減有效治療。甲狀腺激素對(duì)腎臟的生長發(fā)育起到促進(jìn)作用，同時(shí)腎臟病變所致甲狀腺激素變化也是顯著的。本組資料提示腎病綜合征易出現(xiàn)甲狀腺功能減退，原因?yàn)樵谡Ｇ闆r下甲狀腺激素從甲狀腺分泌到血液以后，99%以上和血漿蛋白相結(jié)合，不能被腎小球?yàn)V過，當(dāng)腎小球基底膜受損時(shí)，大量蛋白尿排出，甲狀腺素會(huì)隨結(jié)合蛋白濾過而丟失，同時(shí)體內(nèi)蛋白降低，而血漿甲狀腺素的濃度取決于產(chǎn)生的量和結(jié)合蛋白質(zhì)的含量。TSH 是在下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）的調(diào)節(jié)下由垂體分泌的調(diào)節(jié)甲狀腺功能的主要激素，促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞的增生及甲狀腺素的合成和釋放，TSH 測定對(duì)于

13、確定原發(fā)與繼發(fā)甲狀腺功能減退癥是很有意義的，如果TSH 升高5U/L，則患者為原發(fā)性甲狀腺功能減退，而本組甲狀腺功能減退皆為腎病所繼發(fā)。有資料認(rèn)為原發(fā)腎病綜合征患者產(chǎn)生低甲狀腺素水平的原因是由于當(dāng)機(jī)體患嚴(yán)重疾病時(shí)，下丘腦產(chǎn)生保護(hù)性反應(yīng)，通過下丘腦垂體甲狀腺軸反饋機(jī)制使甲狀腺T4分泌減少，從而T4向T3轉(zhuǎn)化減少，產(chǎn)生低T3、T4血癥，從而減少機(jī)體分解代謝、降低代謝率，這是機(jī)體一種自發(fā)的保護(hù)性反應(yīng)。很多難治性原發(fā)腎病綜合征存在嚴(yán)重低蛋白血癥，同時(shí)并發(fā)低甲狀腺素水平時(shí)，給予甲狀腺素補(bǔ)充治療，有利于原發(fā)病的治療。因?yàn)榧谞钕偎亟档偷揭欢ㄋ綍r(shí)可導(dǎo)致腎小球及腎小管的萎縮，使原發(fā)病進(jìn)一步惡化。有資料顯示對(duì)腎

14、病綜合征伴甲狀腺功能減低給予正規(guī)激素治療尿蛋白不能轉(zhuǎn)陰的，給予甲狀腺素補(bǔ)充治療有助于蛋白轉(zhuǎn)陰，其機(jī)制為甲狀腺激素水平降低可引起體內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體減少，補(bǔ)充甲狀腺激素可增加糖皮質(zhì)激素的結(jié)合能力。另外，治療組經(jīng)治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰天數(shù)明顯縮短，緩解率明顯高于對(duì)照組，其機(jī)制為甲狀腺素在肝、腎、肌肉中濃集，甲狀腺素的酚基主要在腎臟和巰基結(jié)合。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，補(bǔ)充T3 后能使減少的近端腎小管直徑和數(shù)量增多，腎小管刷狀緣膜囊Na+- K+- ATP 酶恢復(fù)，應(yīng)用左甲狀腺素后提高了甲狀腺素濃度，促進(jìn)了蛋白質(zhì)和酚基的合成，甲狀腺素進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)可能保持游離狀態(tài)，或與低親和力的胞漿受體，或與高親和力的核酸及線粒體結(jié)合，改

15、善細(xì)胞代謝，使腎循環(huán)改善，從而使腎基底膜得以恢復(fù)，腎功能改善，使腎病綜合征病情得以緩解。腎病綜合征和甲狀腺的關(guān)系主要有兩種情況,首先, 較常見的是腎病綜合征患者伴血清TT3、FT3水平減低, rT3 水平增高, TSH 水平正常, 即低T3 綜合征, 但無甲狀腺疾病; 另一種情況是患甲狀腺疾病之后伴有腎病綜合征, 即屬于自身免疫性甲狀腺疾病( autoimmune thyroid disease, AITD) 相關(guān)性腎病綜合征, 臨床上報(bào)道較多的是AITD 原發(fā)性甲狀腺功能減退癥( 甲減) 伴發(fā)的腎病綜合征, 即血清FT4 減低, TSH 增高。目前診斷原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的必備條件是血中F

16、T4 減低和TSH 水平增高4、5, 而且是有甲狀腺基礎(chǔ)疾病。但這3 例患者顯然不能稱為原發(fā)甲減,因?yàn)樗麄儾淮嬖诩谞钕偌膊? 只是由于血液中的甲狀腺素隨著尿大量丟失了造成FT4 水平降低, 而TSH 反饋性增高。同樣更不能稱之為繼發(fā)甲減, 因?yàn)槔^發(fā)性甲減指的是垂體疾病造成TSH 水平減低引起的甲狀腺功能減退。目前診斷原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的必備條件是血中FT4 減低和TSH 水平增高4、5, 而且是有甲狀腺基礎(chǔ)疾病。但這3 例患者顯然不能稱為原發(fā)甲減,因?yàn)樗麄儾淮嬖诩谞钕偌膊? 只是由于血液中的甲狀腺素隨著尿大量丟失了造成FT4 水平降低, 而TSH 反饋性增高。同樣更不能稱之為繼發(fā)甲減, 因?yàn)槔^發(fā)性甲減指的是垂體疾病造成TSH 水平減低引起的甲狀腺功能減退。腎病綜合征患者血漿中的T3、T4 從尿中大量丟失,