缺血性結(jié)腸炎

1、缺血性結(jié)腸炎缺血性結(jié)腸炎n 64歲，女性，因大便習(xí)慣改變3年于門診行結(jié)腸鏡檢查。該患者既往有2型糖尿病史20余年、高血壓病史15年。行結(jié)腸鏡檢查未見明顯異常。4 h后患者出現(xiàn)下腹陣發(fā)性絞痛，23 h內(nèi)解鮮IfL便34次，伴惡心、嘔吐、腹脹、低熱；25 h后復(fù)查結(jié)腸鏡見降結(jié)腸黏膜充血水腫、出血斑塊、黏膜糜爛，病變腸段與止常腸管之間分界清楚，無腸腔狹窄，診斷為缺血性結(jié)腸炎，遂收治人院。n 人院后查體：體溫374C，無貧血貌，腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛，未捫及腹部包塊，腸鳴音活躍約812次分。入院后查自身抗體、免疫全套均陰性，經(jīng)內(nèi)科治療10 d后患者痊愈出院。n 圖3結(jié)腸鏡見降結(jié)腸黏膜充血水腫、出血

2、斑塊、黏膜糜爛，病變腸段與正常腸管之間分界清楚，尢腸腔狹窄，診斷為缺血性結(jié)腸炎。 缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis，IC)是由于腸壁血液灌注不良或回流受阻所致結(jié)腸缺血性疾病，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、便血及腹瀉，嚴重者可出現(xiàn)腸壞死、穿孔、腹膜炎及感染中毒性休克等，病死率較高，早期不易鑒別，極易誤診。近年來國外報道較多，但國內(nèi)報道尚少，是下消化道出血的常見原因之一，早期確診較為困難。1病因和發(fā)病機制n IC的發(fā)病機制中供血不足是病變的基礎(chǔ)，炎癥反應(yīng)是其繼發(fā)性改變。n 主要原因：n (1)動脈狹窄或梗死。高血壓病、糖尿病和高脂血癥等是引起結(jié)腸缺血最常見原因，病變位于腸系膜動脈開口部位最為嚴

3、重。另外，粥樣硬化斑塊脫落形成栓子是另一常見原因。1病因和發(fā)病機制(2)正常血流量減低。 如心肌梗死、充血性心力衰竭、心肌病、休克、大出 血、嚴重脫水等引起心臟排血量減少、外周血管灌注 不良時導(dǎo)致缺血。1病因和發(fā)病機制n(3)腸管因素: 當出現(xiàn)腸梗阻、腸粘連、腸系膜扭轉(zhuǎn)及長期頑 固性便秘或腸易激綜合征便秘型、灌腸時，導(dǎo) 致腸腔內(nèi)壓力增高、腸壁血流量降低，發(fā)生腸 缺血。 (4)靜脈阻塞。腸道的靜脈回流交通支較多，故一般的阻塞不會引起缺血、缺氧，只有當門靜脈或其分支發(fā)生阻塞時，才會引起靜脈回流障礙。女性長期服用避孕藥時由于避孕藥導(dǎo)致激素水平變化，從而使血液黏稠度增加所致。1病因和發(fā)病機制 (5)某

4、些疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等引起小血管炎癥，波及腸道小動脈時，可導(dǎo)致所供應(yīng)的腸壁出現(xiàn)缺血。除上述原因外，腹部手術(shù)，如左側(cè)結(jié)腸癌切除術(shù)及腹主動脈瘤切除術(shù)時，損傷或結(jié)扎腸系膜下動脈可以導(dǎo)致腸缺血。約15患者沒有明確原因，可能與腸道血流調(diào)節(jié)機制復(fù)雜有關(guān)。1病因和發(fā)病機制 本病的發(fā)病機制較復(fù)雜，當各種因素引起腸道缺血、缺氧時，腸黏膜層及黏膜下層首先出現(xiàn)損傷，若缺血持續(xù)，則損傷向肌層及漿膜層方向發(fā)展，引起腸壁全層壞死。黏膜壞死使其防御能力降低，致病菌可侵入腸壁形成炎癥，嚴重時可進入腹腔或血液導(dǎo)致腹膜炎及敗血癥。此外，腸道缺血時可使花生四烯酸、血管活性肽等炎性介質(zhì)釋放增多，從而加

5、重炎癥的發(fā)生，形成惡性循環(huán)，最后病人出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足、代謝性酸中毒、中毒性休克及多器官功能衰竭，嚴重者危及生命。1病因和發(fā)病機制1病因和發(fā)病機制IC可發(fā)生在結(jié)腸的任何腸段，但多見于左半結(jié)腸，約占80%。其中脾曲為最好發(fā)部位，其他依次為乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸和升結(jié)腸，這些部位多為兩支動脈末梢供血區(qū)域的交界處，容易發(fā)生供血不全，左半結(jié)腸的血供主要來自腸系膜下動脈，其分支的聯(lián)絡(luò)線長、吻合支少，故血供相對較差而易致發(fā)病。右半結(jié)腸或全結(jié)腸受累時往往是致命的。而直腸為腸系膜下、直腸動脈雙重血供，吻合支豐富，不易發(fā)生缺血。n 腸鏡是診斷缺血性腸炎的金標準，然而，結(jié)腸鏡檢查本身也可誘發(fā)缺血性腸炎，盡管非

6、常罕見。自1990年weeldon等首先報道以來，國外已有7篇，共ll例報道。國內(nèi)南京鼓樓醫(yī)院也于2009年4月報道了3例病例。2010年成都市第三人民醫(yī)院報道了4例。2013年解放軍285醫(yī)院報道3例。n檢索國外文獻報道發(fā)現(xiàn)：此6例患者均為女性，年齡348l歲，平均(510 4-153)歲。有結(jié)締組織疾病者3例引，其中2例為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，1例為混合性結(jié)締組織??；有高血壓病者1例；無特殊疾病史者2例”。n鼓樓予以報道的3例患者，亦均為女性，年齡3564歲，平均(523歲21.6)歲，1例有高血壓和2型糖尿病史，余2例無特殊疾病史。n國外文獻提及結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)缺血性結(jié)腸炎多發(fā)生于結(jié)締組織疾病

7、患者，但在鼓樓醫(yī)院報道的3例患者中，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)患者有結(jié)締組織疾病，且其中2例既往無特殊疾病史，這就給醫(yī)生在結(jié)腸鏡檢查前預(yù)測缺血性結(jié)腸炎發(fā)生的風(fēng)險帶來了難度。n另外，國外文獻和鼓樓醫(yī)院這3例患者的臨床資料均提示，缺血性結(jié)腸炎多發(fā)生在結(jié)腸鏡檢查后24 h內(nèi)，以數(shù)小時之內(nèi)最常見，如患者在結(jié)腸鏡檢查后23 d出現(xiàn)缺血性結(jié)腸炎，則可能與結(jié)腸鏡檢查關(guān)系不大。n 結(jié)腸鏡檢杏后并發(fā)缺血性結(jié)腸炎的機制目前尚不十分清楚，考慮可能與下列因素有關(guān)：n (1)由于存在高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病以及結(jié)締組織病等疾病，這些疾病可以損傷腸道小血管引起血管狹窄和腸壁相對供血不足；n (2)檢查前快速腸道準備導(dǎo)致血容量

8、減少，造成腸道血供減少n (3)結(jié)腸鏡檢查時鏡身對結(jié)腸壁的機械作用導(dǎo)致黏膜血流減少，并且由于過度注氣，腸道壓力升高，或?qū)Y(jié)腸過分的牽拉致使腸道血管扭轉(zhuǎn)，腸道血流進一步減少，間時腸靜脈同流受阻，進一步加重腸缺血；n (4)腸管痙攣。檢查過程中患者精神過度緊張，使腸管過快蠕動，同時腸壁肌肉痙攣使血管收縮，致腸缺血。n (5)結(jié)腸鏡操檢查時間過長，導(dǎo)致腸黏膜長時間缺血缺氧，以及恢復(fù)腸道血流后腸黏膜缺血再灌注，加重腸黏膜損傷。國外文獻報道的6例患者中，2例為內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉摘除術(shù)，鼓樓醫(yī)院的報道中有2例行結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)，提示內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉摘除術(shù)更易并發(fā)缺血性結(jié)腸炎，原因可能在于增加了患者的結(jié)腸鏡操作

9、時間，從而加重了腸黏膜損傷而導(dǎo)致缺血性結(jié)腸炎的發(fā)生。筆者認為結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)缺血性結(jié)腸炎是上述一種或多種因素共同作用的結(jié)果。n 結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)缺血性結(jié)腸炎雖然罕見，但如果不及時發(fā)現(xiàn)和處理，會導(dǎo)致嚴重的后果。所以為避免缺血性結(jié)腸炎的發(fā)生，可有以下預(yù)防措施：n 檢查過程中少注氣，如注氣過多要及時抽氣，以減輕腸壁壓力，盡快恢復(fù)腸壁血流。n 操作時動作應(yīng)輕柔，保持彎曲鈕的自由度，鉤拉時保持鏡身的適當力度，如力度過大，應(yīng)及時調(diào)整旋鈕，防止腸壁血運的機械性中斷致腸黏膜缺血；盡量縮短檢查時間，遇難檢查者及時請上級醫(yī)師處理。對緊張焦慮患者可在靜脈麻醉下檢查，以減少腸壁激惹引起的腸肌痙攣，并能保持腸壁的穩(wěn)態(tài)血

10、運。退鏡時盡量抽吸腸內(nèi)氣體。n 腸道準備時注意補充血容量，如患者不能經(jīng)口服用，可采取靜脈補充。n 嚴格內(nèi)鏡洗消制度，定期檢測清洗效果，腸鏡消毒后反復(fù)用清水沖洗外鏡身、吸引管道、送氣送水管道，清水清洗不少于5分鐘，以減少鏡身及管道內(nèi)戊二醛的殘留。n 特別是對有高血壓病、冠心病、糖尿病、高脂血癥或結(jié)締組織疾病的患者，更應(yīng)如此。如患者結(jié)腸鏡檢查后24 h內(nèi)出現(xiàn)腹痛、便血等癥狀，需考慮缺血性結(jié)腸炎發(fā)生的可能，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜充血、糜爛、淺表性潰瘍，病變腸段和正常腸段境界清晰可明確診斷。邊緣動脈示意圖邊緣動脈示意圖左結(jié)腸動脈左結(jié)腸動脈乙狀結(jié)腸動脈乙狀結(jié)腸動脈結(jié)腸血供：結(jié)腸血供：回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、中

11、結(jié)腸動脈、回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈、 左結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈左結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈n 臨床主要表現(xiàn)為腹痛、便血和腹瀉三聯(lián)征。腹痛一般多為突發(fā)性，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性絞痛，部位多在左側(cè)腹部及臍周。老年人反應(yīng)性較差，腹痛癥狀有時不明顯，而僅以腹瀉表現(xiàn)為主，此時容易發(fā)生漏診，須提高警惕。腹痛后多繼發(fā)便血，但出血量一般不多。由于大量腸液滲出、腸蠕動過快及腸黏膜壞死等因素導(dǎo)致腹瀉，部分病人可出現(xiàn)里急后重，也可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等。2臨床表現(xiàn)n本病于l963年Boley最早提出，n1966年根據(jù)其嚴重程度將其分為三型 (1)一過性型(急性型) (2)狹窄型(慢性型) (3)壞疽型n以

12、后Marston又重新將其分為2型，即壞疽型和非壞疽型。2臨床表現(xiàn)n (1)一過性型(急性型)： 通常只累及黏膜和黏膜下層。此型最多見，癥狀較輕， 數(shù)日內(nèi)消失，2周內(nèi)可恢復(fù)，一般不復(fù)發(fā)。n(2)狹窄型(慢性型)： 是因結(jié)腸壁顯著水腫、增厚、僵硬導(dǎo)致管腔狹 窄。 特點為反復(fù)發(fā)作的腹痛、便秘、腹瀉、便血等。 腸狹窄嚴重時可發(fā)生腸梗阻 。 本型通常癥狀不典型，亦可反復(fù)發(fā)作。n (3)壞疽型：常因結(jié)腸動脈主干血運障礙而導(dǎo)致結(jié)腸大塊壞死，潰瘍深達肌層及漿膜層。此型最少見，多為老年人，突發(fā)左下腹或左季肋部劇痛呈絞痛性，繼而便血、腹瀉，腹痛迅速擴展至全腹，有腹膜炎體征，常伴有腸道感染，早期出現(xiàn)休克，繼而多臟

13、器功能衰竭，預(yù)后差。 主要體征為左下腹壓痛、直腸指檢帶血，嚴重時如腸壞疽、穿孔，可有肌緊張、反跳痛。 病變腸段擴張時可出現(xiàn)腹部膨隆，多不對稱。 腸鳴音可亢進、減弱，甚至消失。 有較多腹水時，移動性濁音可為陽性。2臨床表現(xiàn)3診斷n 結(jié)腸鏡檢查對本病具有確診價值, 可確定病變部位、范圍、發(fā)展階段及預(yù)后。內(nèi)鏡下的共同特點為粘膜充血、糜爛，脆性增加，病灶與正常黏膜或腸段分界多較分明。而在疾病不同時期或病情嚴重程度的不同，鏡下表現(xiàn)則各有特點：n 病變黏膜表現(xiàn)為不同程度的充血水腫，充血水腫嚴重可使黏膜呈暗紅色，結(jié)節(jié)狀，甚至呈“瘤樣隆起”，也稱“假瘤征”；有時表現(xiàn)為節(jié)段性暗紫色淤血現(xiàn)象，腸管內(nèi)可見血性液體潴

14、留，輕型缺血性結(jié)腸炎可僅見黏膜局部較密集或集蔟狀小出血斑點及紫紅色淤血斑點；內(nèi)鏡下表現(xiàn)假假瘤瘤征征 在黏膜充血、糜爛的基礎(chǔ)上，黏膜壞死脫落出現(xiàn)較多淺潰瘍，表面多有薄苔，若病變侵及小血管尚可引起嚴重的出血，多伴隨著病變的進展而產(chǎn)生內(nèi)鏡下表現(xiàn)n 腸壁纖維增生明顯，結(jié)腸皺襞正常結(jié)構(gòu)被破壞，常見于腸壁慢性缺血患者或反復(fù)發(fā)作者，腸黏膜不斷重復(fù)損傷與修復(fù)的過程；n 結(jié)腸皺襞結(jié)構(gòu)完全消失，腸腔向心性狹窄。n 結(jié)腸鏡下須注意與潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸克羅恩氏病、結(jié)腸癌、結(jié)腸感染性炎癥鑒別。內(nèi)鏡下表現(xiàn) 活體組織病理檢查主要特征非特異性炎癥，急性期表現(xiàn)為炎性細胞浸潤，粘膜及粘膜下水腫，粘膜表層上皮變性，壞死脫落形成糜爛

15、或淺表潰瘍，小血管內(nèi)纖維素樣血栓形成，腺體退行性變，腺管破壞，杯狀細胞減少及灶狀出血。慢性期潰瘍趨于愈合，可見肉芽組織形成。粘膜下層有含鐵血黃素細胞對診斷有意義 。3診斷n IC時結(jié)腸鋇劑造影主要表現(xiàn)有特征性的“指印征”，腸黏膜紊亂、不規(guī)則、皺襞增厚，明顯者出現(xiàn)“假瘤征”。管腔狹窄、管壁僵硬、腸管痙攣及有潰瘍時，管壁可見鋸齒狀改變或龕影。選擇性血管造影檢查對診斷幫助不大。n CT三維成像或磁共振血管成像等檢查也可提供影像學(xué)依據(jù)。有報道大腸鏡聯(lián)合CT檢查可發(fā)現(xiàn)95%的病例*。* Outcome of Patients With Ischemic Colitis: Review of Fifty-

16、Three Cases.Disease of colon&rectum. 2004;47:180-1843診斷thumbprinting CT showing left sided colonic thickening.n IC診斷的關(guān)鍵在于對本病的高度警惕性，尤其是對老年病人，有上述基礎(chǔ)疾病而突發(fā)腹痛和便血；應(yīng)想到本病的可能，從而進行相應(yīng)的檢查，如果病變部位在左半結(jié)腸而不累及直腸；糞便或活組織細菌培養(yǎng)陰性；具有特征性的x線征像及內(nèi)鏡表現(xiàn)如指壓痕、縱行潰瘍、管腔狹窄；活檢組織見到含鐵血黃素細胞；并排除了急性腸道感染、炎癥性腸病、藥物性結(jié)腸炎、腫瘤等即可診斷。3診斷4治療與預(yù)后 早期診斷

17、是治療關(guān)鍵。 一旦確診，早期應(yīng)用血管擴張劑對IC治療意義重大。這是因為血管擴張劑能有效改善微循環(huán)，隨著血管再通和側(cè)支循環(huán)的建立，腸黏膜迅速修復(fù)，從而有效控制癥狀，常用藥物為罌粟堿，罌粟堿屬阿片中異喹啉類生物堿為一種短效、非特異性平滑肌松弛劑，由于直接作用于血管平滑肌而使血管擴張，改善血流，經(jīng)腸系膜動脈灌注后可致血流量增加。 聯(lián)合應(yīng)用溶栓劑和血管擴張藥是內(nèi)科治療的主要方法，溶栓劑有鏈激酶激活因子復(fù)合物(APsAC)、尿激酶、鏈激酶和組織型纖溶酶原激活物等。中藥丹參具有擴張血管、抑制血小板聚集、降低血漿粘度、加速紅細胞流速的作用，從而有利于改善微循環(huán)和預(yù)防血栓的形成。嚴重急性期患者，應(yīng)予禁食，同時

18、輔以支持對癥治療。避免使用血管收縮劑、洋地黃類藥物、止血藥物。加強對全身疾病如糖尿病、高血壓病等的治療，并避免便秘，對慢性IC的治療及預(yù)防IC的復(fù)發(fā)可能有一定作用。4治療與預(yù)后n 若患者病變范圍廣、侵及腸壁較深，甚至產(chǎn)生透壁性壞死，可應(yīng)用廣譜抗生素。若經(jīng)過內(nèi)科處理，腹痛便血等癥狀不緩解，并出現(xiàn)明顯腹膜炎，腸穿孔或腸梗阻等情況時，應(yīng)及時腔內(nèi)介入或外科手術(shù)治療。與傳統(tǒng)的手術(shù)方法對比而言，介入治療的成功率高，安全性高，而且并發(fā)癥發(fā)生率很低，有取代手術(shù)治療之趨勢。n IC預(yù)后一般較好，適當治療后，約2/3患者迅速起效。其嚴重程度取決于被栓塞動脈的大小、缺血時間的長短、側(cè)支循環(huán)建立是否充分、有否合并細菌感染，以及治療是否及時等。提高診斷率的關(guān)鍵在于加強對本病的認識，對年齡大于50歲并伴有高血壓病、冠心病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病的高齡人群，如果出現(xiàn)不明原因的腹痛、腹瀉伴便血時，須考慮本病。5治療與預(yù)后n 臨床醫(yī)師對本病 的認識和重視不夠n 臨床癥狀和體征缺乏特異性n 沒有特