白內(nèi)障臨床醫(yī)學(xué)PPT課件

1、1概述概述 解剖生理特點 雙凸面、有彈性、無血管的透明組織。 營養(yǎng)主要來源于房水。 屈光介質(zhì)重要組成部分。 胚胎發(fā)育 胚胎發(fā)育27天形成晶狀體板 晶狀體泡。 胚胎33天晶體泡與表皮外胚層完全分開。 表面覆蓋的基板逐漸向后封閉形成晶狀體囊。 第1頁/共84頁2第2頁/共84頁3 晶狀體赤道部前的晶狀體上皮細胞始終保持有絲分裂能力。 第二晶狀體纖維圍繞晶狀體核向前后生長末端彼此連接。 形成晶狀體縫，核前的縫為“Y”形，核后的為“人”形。第3頁/共84頁4 生化代謝 由65的水、近35的蛋白質(zhì)和少量常見的礦物質(zhì)組成。 晶狀體上皮含有代謝活躍的鈉泵，能將細胞內(nèi)的鈉離子排出，并從細胞外攝入鉀離子，使晶狀

2、體成為含鉀量較高的組織。 晶狀體的蛋白質(zhì)由可溶性晶狀體蛋白與不溶性晶狀體蛋白組成 可溶性蛋白主要為晶狀體蛋白，分為，三種類型。第4頁/共84頁5 生理功能 屈光功能 調(diào)節(jié)功能 晶狀體生理性改變 裂隙燈顯微鏡下，大多數(shù)成人的正常晶狀體會有不同程度的輕微混濁。 老年人晶狀體核硬化，光學(xué)密度增加，皮質(zhì)纖維有淡的放射狀紋理。 第5頁/共84頁6 晶狀體的主要病變 透明度改變：形成白內(nèi)障 位置的改變：產(chǎn)生晶狀體脫位 異物： 第6頁/共84頁7白內(nèi)障白內(nèi)障 定義 各種原因引起房水成分和晶狀體囊通透性改變及代謝紊亂時晶狀體蛋白質(zhì)變性，透明的晶狀體變混濁。 病因 老齡化是白內(nèi)障最常見的原因。 紫外線照射（日照

3、）過多、營養(yǎng)障礙、眼部外傷、中毒、全身疾?。ㄈ缣悄虿。┪鼰煛⑦z傳。 第7頁/共84頁8 分類 分類依據(jù) 類 型 . 發(fā)病年齡 先天性；嬰兒性； 青年性； 成年性；老年性 混濁程度 未熟期；膨脹期； 成熟期； 過熟期； 混濁部位 核性； 皮質(zhì)性； 囊性 囊下性 混濁形態(tài) 板層狀；花冠狀； 極性； 點狀 . 第8頁/共84頁9年齡相關(guān)性白內(nèi)障年齡相關(guān)性白內(nèi)障 年齡相關(guān)性白內(nèi)障（age-related cataract）又稱老年性白內(nèi)障（senile cataract）, 中老年中開始發(fā)生的晶狀體混濁，隨著年齡的增加其患病率和發(fā)病率均明顯增高。 它分為皮質(zhì)性、核性和后囊下3類。 第9頁/共84頁10

4、 皮質(zhì)性白內(nèi)障（cortical cataract） 最為常見，分4期 1.初發(fā)期： 晶狀體周邊皮質(zhì)出現(xiàn)混濁 楔形混濁，尖端指向晶狀體中心 一般不會影響視力 第10頁/共84頁11 2.膨脹期又稱未熟期 吸收水分，導(dǎo)致晶狀體纖維腫脹 。 晶狀體混濁加重呈不均勻的灰白色混濁。 視力明顯減退。 晶狀體內(nèi)腫脹，體積變大。 虹膜向前推移，前房變淺。 虹膜投影：這是本期白內(nèi)障的特點。 第11頁/共84頁12第12頁/共84頁13 3.成熟期 晶狀體完全混濁。 晶狀體恢復(fù)到原來體積。 前房深度恢復(fù)正常。 虹膜投影消失。 眼底不能窺入。 視力降至眼前手動或光感。第13頁/共84頁14 4.過熟期 成熟期持續(xù)

5、時間過長-幾年。 晶狀體內(nèi)水分繼續(xù)逸出、丟失。 晶狀體體積縮小。 囊膜皺縮有不規(guī)則的白色斑點及膽固醇晶。 前房加深。 虹膜震顫。第14頁/共84頁15 晶狀體核下沉。 視力可突然提高。 Morgagnian白內(nèi)障： 晶狀體纖維分解液化，呈乳白色；棕黃 色晶狀體核沉于囊袋下方，可隨體位變化而 移動，上方前房進一步加深。第15頁/共84頁16 過敏性葡萄膜炎： 白內(nèi)障囊膜變性。通透性增加或出現(xiàn)小的破裂，當(dāng)液化的皮質(zhì)滲漏到晶狀體囊膜外時，可發(fā)生晶狀體誘導(dǎo)的葡萄膜炎。 第16頁/共84頁17 晶狀體溶解性青光眼： 長期存在于房水中的晶狀體皮質(zhì)可沉積于 前房角；也可皮質(zhì)被巨噬細胞吞噬，堵塞前 房角而引起

6、繼發(fā)性青光眼 晶狀體脫位： 晶狀體懸韌帶發(fā)生退行性改變。第17頁/共84頁18 核性白內(nèi)障（nuclear cataract） 發(fā)病年齡較早。 進展緩慢。 混濁開始于胎兒核或成人核，前者較多見。 可產(chǎn)生單眼復(fù)視或多視： 由于晶狀體的中央和周邊部的屈光力不 同，形成晶狀體雙焦距。 第18頁/共84頁19第19頁/共84頁20 晶狀體核逐漸變?yōu)樽攸S色或棕黑色： 視力極度減退。 眼底不能看清。 可同時出現(xiàn)晶狀體皮質(zhì)混濁，但不易成熟。 第20頁/共84頁21 后囊膜下白內(nèi)障（subcapsular cataract）： 晶狀體后囊膜下淺層皮質(zhì)出現(xiàn)棕黃色混濁。 外觀似鍋巴狀：致密小點、小空泡和結(jié)晶樣顆粒

7、。 早期出現(xiàn)明顯視力障礙：混濁位于視軸。 白內(nèi)障進展緩慢。 后期合并晶狀體皮質(zhì)和核混濁。 最后發(fā)展成熟期白內(nèi)障。 第21頁/共84頁22 臨床表現(xiàn) 1.進行性視力減退 早期常有固定不動的眼前黑影。 核性白內(nèi)障： 早期遠視力差，但常有較好 的近視力 皮質(zhì)性白內(nèi)障：早期一般能保持良好視 力。 后囊下白內(nèi)障：早期即可引起視力明顯下 降 。第22頁/共84頁23 2.眩光 輕者表現(xiàn)為強光環(huán)境下對比敏感度下降。 重者在夜間迎面來的車燈照明下可發(fā)生失能性眩光。 后囊下白內(nèi)障此癥狀最為明顯。 皮質(zhì)性白內(nèi)障也比較常見。 第23頁/共84頁24 3.近視傾向 見于核性白內(nèi)障患者。 核的硬化增加了晶狀體的屈光力。

8、 輕至中度近視。 老視患者：出現(xiàn)第二視力 晶狀體的屈光狀態(tài)進一步改變時，這種暫時性的進步隨即喪失。 第24頁/共84頁25 4.單眼復(fù)視 晶狀體核的改變僅局限在內(nèi)層，造成晶狀體中心有小的折光區(qū)。 有時稱為油滴狀白內(nèi)障。 常見于年輕人半乳糖代謝障礙者。 選擇框架眼鏡、角膜接觸鏡或棱鏡均不能矯正。 第25頁/共84頁26兒童白內(nèi)障兒童白內(nèi)障 分為先天性(嬰幼兒)白內(nèi)障和后天性白內(nèi)障一.先天性白內(nèi)障 出生時即存在的晶狀體混濁稱為先天性白內(nèi)障(congenital cataract)。 是胎兒發(fā)育過程中，晶狀體生長發(fā)育障礙的結(jié)果。 出生后第一年內(nèi)發(fā)生的白內(nèi)障稱為嬰兒性白內(nèi)障(infantile cat

9、aract)。 第26頁/共84頁271.病因 內(nèi)源性：與染色體基因有關(guān)，有遺傳性。 外源性： 母體或胎兒的全身病變引起晶狀體損害： 孕婦妊娠早期感染風(fēng)疹、麻疹、水痘等病毒。 患兒出生前受到放射線輻射。 孕婦使用藥物(如皮質(zhì)類固醇或磺胺類藥物) 妊娠晚期缺氧。 新生兒發(fā)生低血糖和低血鈣等代謝紊亂。 第27頁/共84頁282.臨床表現(xiàn) 常按晶狀體混濁形態(tài)和部位進行分類 (1)極性白內(nèi)障(polar cataract) 晶狀體混濁位于前囊正中。 范圍小，對視力影響不大。 后極性白內(nèi)障： 混濁位于后囊正中。 因其接近眼球光學(xué)節(jié)點，對視力影響較大。 第28頁/共84頁29第29頁/共84頁30第30頁

10、/共84頁31（2）全白內(nèi)障（total cataract） 多為雙眼對稱的晶狀體完全混濁。 嚴重影響視力。(3)繞核白內(nèi)障(Perinuclear cataract） 雙側(cè)對稱發(fā)病。 圍繞胎兒核的板層混濁： 在核周可見帶狀混濁包繞。 有白色條索樣混濁騎跨在帶狀混濁區(qū)的赤道部 第31頁/共84頁32(4)冠狀白內(nèi)障(cononary cataract) 常為雙側(cè)對稱。 晶狀體混濁位于周邊皮質(zhì)深層。 呈放射狀排列，形如花冠。 多為靜止性。 晶狀體中央透明。 一般不影響視力。 第32頁/共84頁33(5)點狀白內(nèi)障(punctate cataract) 晶狀體細點狀灰白色混濁。 多位于周邊部深層皮

11、質(zhì)。 不影響視力。(6) 全身及眼外的異常 ：見教科書 第33頁/共84頁34第34頁/共84頁35二.后天性白內(nèi)障 是指與特定病因有關(guān)的白內(nèi)障。 手術(shù)時機不需像先天性白內(nèi)障那樣緊迫。 診治重點應(yīng)著眼于防止弱視形成。 可進行一段時間的主觀視力檢查。 由于兒童單眼白內(nèi)障難以被其父母發(fā)現(xiàn)，篩查對早期發(fā)現(xiàn)病例非常重要 。 第35頁/共84頁36外傷性白內(nèi)障外傷性白內(nèi)障 1.概述 多由機械操作、物理作用（射線、電流、熱及冷）及滲透壓影響而引起。 氣步槍子彈和爆竹是最常見的致傷原因。 多數(shù)外傷性白內(nèi)障是可以預(yù)防的 。第36頁/共84頁372.臨床表現(xiàn) （1）眼球穿孔傷所致的白內(nèi)障 異物高速穿過角膜及晶狀

12、體時，導(dǎo)致晶狀體囊膜破裂。 透明的晶狀體很快變混濁，形成白色致密的皮質(zhì)性白內(nèi)障。 如破口小而淺，囊膜可自行閉合，形成局限性混濁。 如裂口大而深，晶狀體可呈全部白色混濁。 第37頁/共84頁38（2）眼挫傷所致的白內(nèi)障 在晶狀體前囊可見到環(huán)狀混濁。 是瞳孔緣虹膜色素上皮脫落附著在晶狀體表面所致。 還可見晶狀體前囊下混濁。 嚴重挫傷也可導(dǎo)致： 晶狀體囊膜破裂 晶狀體脫位第38頁/共84頁39（3）輻射性白內(nèi)障 主要因紅外線、x線、Y線、微波等照射引起。 混濁可發(fā)生于晶狀體各個部位。 白內(nèi)障形態(tài)各異： 晶狀體皮質(zhì)點狀、空泡、盤狀混濁 后囊下混濁 前囊下混濁 最后完全混濁 第39頁/共84頁40（4）

13、電擊性白內(nèi)障 可造成蛋白質(zhì)凝固并形成白內(nèi)障。 混濁多位于囊下及囊下皮質(zhì)。2.治療 外傷性白內(nèi)障局限性混濁對視力影響不大，可用藥物治療并密切觀察。 對嚴重影響視力、晶狀體全混濁者，應(yīng)選擇手術(shù)摘除白內(nèi)障。 第40頁/共84頁41并發(fā)性白內(nèi)障并發(fā)性白內(nèi)障 并發(fā)性自內(nèi)障(complicated cataract)是由于眼部炎癥或退行性病變等使晶狀體營養(yǎng)代謝障礙而變混濁。 常見于： 慢性或復(fù)發(fā)性葡萄膜炎 青光眼 視網(wǎng)膜色素上皮變性 視網(wǎng)膜脫離及高度近視第41頁/共84頁42 原發(fā)病的表現(xiàn) 晶狀體混濁 后囊膜及后囊下皮質(zhì)呈細小顆粒狀灰黃色混濁。 常有空泡形成。 混濁可較長時間局限在視軸區(qū)，逐漸向周邊蔓延，

14、最終可累及整個晶狀體。 這類白內(nèi)障通常是單側(cè)性的。第42頁/共84頁43 預(yù)后視力取決于其他眼部疾病對視功能的影響 并發(fā)性白內(nèi)障首先治療原發(fā)病。 對嚴重影響視力者應(yīng)選擇手術(shù)摘除白內(nèi)障。 第43頁/共84頁44與全身疾病相關(guān)的白內(nèi)障與全身疾病相關(guān)的白內(nèi)障 引起雙側(cè)性白內(nèi)障的全身疾病有： 糖尿病 甲狀旁腺功能減退癥 肌強直性營養(yǎng)不良 特應(yīng)性皮炎 半乳糖血癥以及 Lowe綜合征 Werner綜合征 Down綜合征第44頁/共84頁45 糖尿病患者的白內(nèi)障： 發(fā)病率逐漸增高且發(fā)病年齡較早。 房水中葡萄糖含量增加。使晶狀體內(nèi)葡萄糖含量增高。 醛糖還原酶將葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇，它被存留于晶狀體內(nèi)而不被代謝。

15、 致使晶狀體吸收水分發(fā)生晶狀體纖維腫脹。 最初造成近視屈光不正和(或)可逆性晶狀體混濁。 隨著水分進一步增加，最終導(dǎo)致永久性透明度喪失。 第45頁/共84頁46 低鈣性白內(nèi)障： 晶狀體呈細小、致密、白色和彩虹色的特征性混濁。 位于晶狀體的前、后皮質(zhì)。 體征可長期保持不變 。第46頁/共84頁47 Wilson病 (肝豆?fàn)詈俗冃? 晶狀體混濁呈葵花樣。 伴紅棕色素的氧化銅沉積于晶狀體前囊下皮質(zhì)中。 在晶狀體軸部的沉著物呈盤形，被星狀或葵花瓣形的混濁物所包繞，形成所謂的向日葵樣白內(nèi)障。第47頁/共84頁48藥物及中毒性白內(nèi)障藥物及中毒性白內(nèi)障 引起白內(nèi)障的常見全身用藥有：皮質(zhì)類固醇、毛果蕓香堿等；

16、化學(xué)物品有三硝基甲苯汞、(TNT)等。 皮質(zhì)類固醇： 后極部后囊下晶狀體皮質(zhì)出現(xiàn)小點狀混濁，摻雜空泡或結(jié)晶等。 如在早期發(fā)現(xiàn)，停藥后混濁可逐漸減輕，甚至消退。 第48頁/共84頁49 TNT白內(nèi)障： 初期成人核和皮質(zhì)的周邊出現(xiàn)點狀混濁。 混濁逐漸發(fā)展連成環(huán)狀。 進而形成尖向中心的楔形混濁、盤狀混濁。 最后導(dǎo)致全晶狀體混濁。 一般接觸TNT 2年以上即開始發(fā)生晶狀體混濁 第49頁/共84頁50 氯丙嗪白內(nèi)障 瞳孔區(qū)晶狀體前囊、前囊下淺棕色或灰白色小點狀混濁 重者呈盤狀或花瓣狀混濁。 第50頁/共84頁51后發(fā)性白內(nèi)障后發(fā)性白內(nèi)障 指部分吸收的外傷性白內(nèi)障或白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后所致的晶狀體后囊膜混濁

17、。 而兒童的發(fā)生率則為100。 白內(nèi)障術(shù)后，殘留在前、后囊膜間的晶狀體周邊部皮質(zhì)增殖，形成周邊混濁、中央透明的灰白色環(huán)形混濁，即Soemmering環(huán)。 如晶狀體后囊膜下上皮細胞增殖并聚集成簇，形成珍珠樣小體，即Elschnig珠。 當(dāng)晶狀體上皮發(fā)生肌纖維母細胞化生并收縮時，引起后囊膜皺褶，導(dǎo)致視物扭曲變形。 第51頁/共84頁52第52頁/共84頁53白內(nèi)障的治療白內(nèi)障的治療 一.藥物治療 無特效藥。 散瞳可增加軸性白內(nèi)障患者的視功能。二.后發(fā)性白內(nèi)障的激光治療 位于中央?yún)^(qū)的晶狀體后囊膜下混濁可采用Nd：YAG激光治療。 在瞳孔中心后囊膜上形成一小孔。第53頁/共84頁54 Nd：YAG 晶

18、狀體后囊膜切開術(shù)的并發(fā)癥 暫時性眼內(nèi)壓升高 視網(wǎng)膜脫離 人工晶狀體損傷 玻璃體前界膜破裂 玻璃體脫出 在無晶狀體眼中可導(dǎo)致： 孔源性視網(wǎng)膜脫離 黃斑囊樣水腫第54頁/共84頁55三.手術(shù)治療 1.手術(shù)時機 先天性白內(nèi)障患兒，輕度晶狀體混濁一般不需治療，但需密切隨訪，觀察視力的改變情況。 對于高密度、位于視軸中央且直徑超過2 mm的先天性白內(nèi)障，故需盡早手術(shù)，以避免造成永久性形覺剝奪性弱視。 年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，當(dāng)其矯正視力低于0304時即可選擇手術(shù)治療。 第55頁/共84頁562.手術(shù)方式 (1)白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù) 完整的晶狀體通過l800的角膜緣切口被冷凍取出。 20世紀(jì)70年代被廣泛采用。

19、 術(shù)后患者需配戴高度數(shù)的遠視框架眼鏡。 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多：如玻璃體脫出、角膜內(nèi)皮失代償、黃斑囊樣水腫和視網(wǎng)膜脫離等。 目前已較少應(yīng)用該術(shù)式。 第56頁/共84頁57第57頁/共84頁58(2)白內(nèi)障囊外摘除術(shù) 20世紀(jì)80年代被廣泛認可。 通過前囊膜開口摘出晶狀體核和皮質(zhì)，將后囊留于原位。 完整的后囊膜可： 減少眼掃視時虹膜和玻璃體的高活動度。 為限制房水和玻璃體中某些分子的互換提供了屏障。 減少了黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離及角膜水腫的發(fā)生率。第58頁/共84頁59第59頁/共84頁60第60頁/共84頁61(3)超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù) 目前國內(nèi)外最為安全有效的白內(nèi)障摘除方法。 具有安全、快捷、

20、術(shù)后視力恢復(fù)迅速等優(yōu)點。 配合相應(yīng)的超聲乳化儀器及設(shè)備，混濁的晶狀體可通過0932 mm的角膜切口吸除。 不需擴大切口即可植入折疊型人工晶狀體。 第61頁/共84頁62第62頁/共84頁63（4）手術(shù)治療先天性白內(nèi)障 通過小切口吸除混濁的晶狀體。 將晶狀體后囊膜中央?yún)^(qū)及前部玻璃體切除，以防止手術(shù)后發(fā)生后囊膜混濁(后發(fā)性白內(nèi)障)。第63頁/共84頁64四.無晶狀體眼的矯正 由于晶狀體缺如，屈光力明顯降低，視物模糊，需矯正 。1.人工晶狀體 目前矯正無晶狀體眼最理想和最常用的選擇。 可用于單眼或雙眼無晶狀體眼。 人工晶狀體物像放大率為022。 中央的圓形光學(xué)面和兩個固定光學(xué)面的襻構(gòu)成 第64頁/共

21、84頁65 根據(jù)植入的位置可分為前房型和后房型人工晶狀體 根據(jù)制作材質(zhì)可分為硬性和軟性人工晶狀體， 軟性人工晶狀體可通過3 mm左右的小切口植入眼內(nèi)。 非球面人工晶狀體、多焦點人工晶狀體、可調(diào)節(jié)人工晶狀體的競相問世，以期使患者能夠獲得最佳的術(shù)后視覺質(zhì)量。第65頁/共84頁66第66頁/共84頁67第67頁/共84頁682.角膜接觸鏡 角膜接觸鏡的物像放大率為7-l2。 適合單眼無晶狀體眼。 出生6個月以內(nèi)的小兒可用角膜接觸鏡矯正單眼或雙眼無晶狀體眼。 戴鏡及檢查均在應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑情況下進行。 但因不易取戴，難以被大多數(shù)家長接受。 第68頁/共84頁69第69頁/共84頁703.框架眼鏡 對于有植人

22、人工晶狀體禁忌證的患者，術(shù)后可用框架眼鏡矯正視力。 看遠時往往需要+10D-+14D凸透鏡。 視網(wǎng)膜上的物像放大25一30。 患者常有視野縮小、視物變形等癥狀。 不是理想的矯正無晶狀體眼的方法。第70頁/共84頁71第71頁/共84頁72 先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后，能較好耐受框架眼鏡。 較成人更易適應(yīng)由框架眼鏡引起的各種視物變形。 配鏡時應(yīng)盡量減小鏡片的大小和重量，以避免耳部和鼻梁的不適。第72頁/共84頁734.屈光性角膜手術(shù) 如角膜表面鏡片術(shù)等。 存在角膜植片來源和加工等問題。 目前臨床上較少應(yīng)用。 第73頁/共84頁74晶狀體脫位晶狀體脫位 當(dāng)晶狀體懸韌帶部分或全部斷裂，晶狀體離開其正常的位置，稱為晶狀體脫位(dislocated len