慢性阻塞性肺疾病PPT

1、慢性阻塞性肺疾病 心內(nèi)二科 張亞楠概念n慢性阻塞性肺疾病(COPD)n 是一種具有氣流受限特征的是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾的疾病，病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全主要累及肺臟，但也可引起全身身(或稱肺外或稱肺外)的不良效應(yīng)。的不良效應(yīng)。n 經(jīng)多國呼吸病專家的積極倡議，自經(jīng)多國呼吸病專家的積極倡議，自2002年起，每年年起，每年11月第三周的周三月第三周的周三舉行世界慢性阻塞性肺疾病日紀(jì)念舉行世界慢性阻塞性肺疾病日紀(jì)念活動，全球慢

2、性阻塞性肺疾病創(chuàng)議活動，全球慢性阻塞性肺疾病創(chuàng)議組織組織(GOLD)倡議設(shè)立世界慢阻肺倡議設(shè)立世界慢阻肺日，目的在于提高公眾對慢阻肺作日，目的在于提高公眾對慢阻肺作為全球性的健康問題的了解和重視為全球性的健康問題的了解和重視程度。程度。2014年年11月月19日是第十三日是第十三個世界慢性阻塞性肺疾病日，今年個世界慢性阻塞性肺疾病日，今年的主題是的主題是“關(guān)愛您的肺，為時不關(guān)愛您的肺，為時不晚！晚！”。 病因與發(fā)病機(jī)制nCOPD發(fā)病機(jī)理至今尚不明了。目前認(rèn)為與下面三大因素有關(guān)：n（一）、氣道炎癥n（二）、蛋白酶與抗蛋白酶的失衡n（三）、氧化與抗氧化的不平衡危險(xiǎn)因素 一、個體因素：某些遺傳因素可

3、增加一、個體因素：某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病發(fā)病的危險(xiǎn)性的危險(xiǎn)性 二、環(huán)境因素二、環(huán)境因素1吸煙：吸煙為吸煙：吸煙為COPD重要發(fā)病因素。重要發(fā)病因素。 2職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)： 3空氣污染：化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化空氣污染：化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等，對支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。硫等，對支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。4感染：感染：是是COPD發(fā)病和加劇的另發(fā)病和加劇的另一個重要因素一個重要因素. 5社會經(jīng)濟(jì)地位：社會經(jīng)濟(jì)地位：COPD的發(fā)病與患者社會經(jīng)的發(fā)病與患者社會經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。濟(jì)地位相關(guān)。 引起引起COPD的危險(xiǎn)因素包括個體易感因素以及環(huán)境的危

4、險(xiǎn)因素包括個體易感因素以及環(huán)境因素兩個方面，兩者相互影響。因素兩個方面，兩者相互影響。COPD治療目標(biāo)： 臨床表現(xiàn) 慢性咳嗽咳痰氣促呼吸困難喘息和胸悶 白色粘液或漿液性泡沫痰，清晨排痰較多，白色粘液或漿液性泡沫痰，清晨排痰較多，急性期痰量多，可有膿性痰急性期痰量多，可有膿性痰 早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常活動甚至休息時也感到氣短以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短 部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息喘息晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰癥癥狀狀 體征兩肺呼吸音減兩肺呼吸音減弱，呼氣延

5、長弱，呼氣延長，部分患者可，部分患者可聞及濕性羅音聞及濕性羅音和（或）干性和（或）干性羅音羅音 視診視診 觸診觸診叩診叩診聽診聽診桶狀胸，部分桶狀胸，部分患者呼吸變淺，患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇重者可有縮唇呼吸等呼吸等雙側(cè)語顫減雙側(cè)語顫減弱弱肺部過清音，肺部過清音，心濁音界縮心濁音界縮小，肺下界小，肺下界和肝濁音界和肝濁音界下降下降輔助檢查n 肺功能測定：加重期患者，常難以滿意地完成肺功能加重期患者，常難以滿意地完成肺功能檢查。檢查。FEV1 /FVC 60%;MVV 40%。 FEV11 L可提示嚴(yán)可提示嚴(yán)重發(fā)作。重發(fā)作。n 動脈血?dú)夥治觯红o息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條

6、件下，靜息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，PaO260 mm Hg和和(或或)SaO290，提示呼吸，提示呼吸衰竭。如衰竭。如PaO270 mmHg，pH7.30提示病情危重。提示病情危重。n 胸部X線：胸廓前后徑增大，肋骨水平，肋間隙增寬，：胸廓前后徑增大，肋骨水平，肋間隙增寬，膈肌低平，兩肺野透亮度增高，肺紋理變細(xì)、減膈肌低平，兩肺野透亮度增高，肺紋理變細(xì)、減少，心臟懸垂狹長。少，心臟懸垂狹長。COPD病程分期 按病程按病程。急性加重期急性加重期穩(wěn)定期穩(wěn)定期在疾病過程中，患在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增喘息加重，痰量增多，呈膿

7、性或粘液多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等膿性，可伴發(fā)熱等癥狀明顯加重的表癥狀明顯加重的表現(xiàn)現(xiàn)?？人?、咳痰、氣短咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)定或輕微癥狀穩(wěn)定或輕微COPD急性加重（AECOPD）的概念呼吸困難加重呼吸困難加重痰液增多痰液增多膿性痰膿性痰溫馨提示：還會出現(xiàn)胸悶、發(fā)熱等AECOPD的一般處理n 1、確定AECOPD的原因及病情嚴(yán)重程度 n 2、抗生素的應(yīng)用n 3、控制性吸氧 發(fā)生低氧血癥可經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，或通過面罩吸氧 n 4、機(jī)械通氣 是治療AECOPD必不可 少的手段n 5、支氣管擴(kuò)張劑 吸入型的短效2腎上腺素受體激動劑是最常用的,主要用于短期內(nèi)控制癥狀,包括沙丁胺醇和特布他林,M膽堿受

8、體阻滯劑是另一類支氣管擴(kuò)張劑,如噻托溴胺n 6、糖皮質(zhì)激素 常用激素有甲強(qiáng)龍、地塞米松和潑尼松等常見并發(fā)癥n 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭n 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病n 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸主要護(hù)理診斷n清理呼吸道無效：與慢支感染黏液分泌過多，與慢支感染黏液分泌過多，無力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。無力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。n低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。增加有關(guān)。n氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣血流與肺氣腫導(dǎo)致的通氣血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。比例失調(diào)，肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。n活動無耐力:與慢支、肺氣腫導(dǎo)致的肺活量與慢支、肺

9、氣腫導(dǎo)致的肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。 一般護(hù)理：n休息與活動：急性發(fā)作期有發(fā)熱、喘息時應(yīng)臥床休息，取舒適坐位或半臥位，衣服要寬松，被褥要松軟、暖和，以減輕對呼吸運(yùn)動的限制。n飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素、低碳水化合物(低糖)，同時避免產(chǎn)氣食物。少食多餐。n氧療原則：持續(xù)低流量低濃度鼻導(dǎo)管氧氣吸入，流量12L/min,濃度控制30%以下。n心理護(hù)理:針對病情及心理特征給予精神安慰，心理疏導(dǎo)。調(diào)動各種社會關(guān)系給予精神及物質(zhì)關(guān)懷。指導(dǎo)配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)氧療的護(hù)理n 一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量-min COPD病人因長期二氧化病人因

10、長期二氧化碳潴留，主要依靠缺氧刺碳潴留，主要依靠缺氧刺激激呼吸中樞，如果吸入高濃呼吸中樞，如果吸入高濃度的氧度的氧 ，反而會導(dǎo)致呼，反而會導(dǎo)致呼吸頻率和幅度降低引起潴吸頻率和幅度降低引起潴留留用藥觀察護(hù)理用藥觀察護(hù)理 ：急性發(fā)作期，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，選用有效抗生素，急性發(fā)作期，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，選用有效抗生素，及時控制感染，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、及時控制感染，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥等，密切觀察藥物療效及不良反糖皮質(zhì)激素、祛痰藥等，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。吸入激素類藥時注意指導(dǎo)病人口腔深部漱口，并應(yīng)。吸入激素類藥時注意指導(dǎo)病人口腔深部漱口，并清潔臉部，減少藥物局

11、部殘留。清潔臉部，減少藥物局部殘留。病情觀察：病情觀察：咳嗽、咳痰（痰量與痰液性狀的觀察），氣喘程度，咳嗽、咳痰（痰量與痰液性狀的觀察），氣喘程度，是否伴有發(fā)紺，必要時使用心電監(jiān)護(hù)儀，定時監(jiān)測心是否伴有發(fā)紺，必要時使用心電監(jiān)護(hù)儀，定時監(jiān)測心率、心律、血氧飽和度、呼吸頻率、節(jié)律及血壓變化，率、心律、血氧飽和度、呼吸頻率、節(jié)律及血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。無創(chuàng)正壓通氣的護(hù)理要點(diǎn)n 選擇合適的鼻罩或面罩 臉型較寬較胖或張口呼吸者應(yīng)選用口鼻面罩，較廋或無牙（裝義齒）者選用鼻面罩通氣，頭帶松緊以伸入一至兩指為宜，防面部皮膚受壓或漏氣n 保持呼吸道通暢 應(yīng)避免飽餐后使用無

12、創(chuàng)通氣，誤吸易引起吸入性肺炎或窒息。不斷鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身叩背n 觀察人機(jī)配合情況 教會患者行深而慢地有節(jié)律的呼吸，呼吸機(jī)送氣時吸氣，不送氣時呼氣，保證人機(jī)協(xié)調(diào)n 觀察漏氣情況 導(dǎo)致NPPV治療失敗的一個重要原因，應(yīng)及時調(diào)整面罩及固定帶n 預(yù)防口咽干燥 保證濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水的水量和水溫，并協(xié)助患者間歇飲水，棉簽濕潤口唇增加舒適感n 密切觀察病情變化 應(yīng)密切觀察患者生命體征、神志、紫紺程度、心肺情況 吸氣時能看到吸氣時能看到胸闊起伏，肺胸闊起伏，肺呼吸清，生命呼吸清，生命體征恢復(fù)并穩(wěn)體征恢復(fù)并穩(wěn)定定出現(xiàn)出現(xiàn)CO2潴留潴留時，患者皮膚時，患者皮膚潮紅、出汗、潮紅、出汗、表淺靜脈充盈

13、表淺靜脈充盈消失消失可出現(xiàn)昏迷可出現(xiàn)昏迷抽搐等堿中毒抽搐等堿中毒癥狀癥狀通氣量合適通氣量合適通氣量不足通氣量不足通氣量過度通氣量過度IPPV患者的監(jiān)測要點(diǎn)n （1）一般情況的觀察：包括生命體征、神志、皮膚粘膜的色澤、溫度、濕度，胸闊擴(kuò)張程度，呼吸音的改變，動脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)監(jiān)測等n （2）特殊體征的識別：如吸氣時，頸肌收縮明顯，提示呼吸用力，呼吸功耗過大；呼吸節(jié)律不規(guī)則及短暫停頓，提示呼吸中樞的受累n （3）呼吸機(jī)通氣狀態(tài)的監(jiān)測：應(yīng)定時檢查呼吸機(jī)設(shè)定的參數(shù)和工作狀態(tài)，同時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者實(shí)際通氣狀態(tài)。健康教育（一）教育和勸導(dǎo)患者戒煙，避免發(fā)病的高危因素。（二）呼吸功能鍛煉：n 1、腹式呼吸n 原理：深而緩的腹式呼吸使呼吸阻力減低，潮氣量增大，死腔通氣比例降低，氣體分布均勻，通氣/ /血流比例失調(diào)改善。同時，通過腹肌主動的舒張與收縮可增加膈肌運(yùn)動，提高通氣量，減少氧耗量，減輕呼吸困難，提高活動耐力。n 方法：教會病人取坐位或立位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸氣時盡量挺腹，胸部不動；呼氣時腹部內(nèi)陷，盡量將氣呼出。每分鐘78次，每次1020分鐘，每日鍛煉2次。|n 2、縮唇式呼吸n 原理：增加氣道外口段阻力，使等壓點(diǎn)移向中央大氣道，可防止氣道過早閉合。n 方法：用鼻吸氣用口呼氣，呼氣時嘴唇縮