2019護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)督導(dǎo)記錄

1、一季度護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)督導(dǎo)記錄3月27-28日,護(hù)理部從病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查80份,運(yùn) 行病歷20份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容，即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單 等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求認(rèn)真檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 分析，現(xiàn)反饋如下：1 .醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題在100份病歷中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問(wèn)題15份。其中: 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況9份；（2）護(hù)理措施 及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)不連續(xù)為3份；（3）過(guò)敏試驗(yàn)結(jié) 果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記為5份與11份。2 .體溫單存在的問(wèn)題在100份病歷中，發(fā)現(xiàn)體溫單存在問(wèn)題6份。其中：（1）體溫與病 程記錄不符2份；（

2、2）記錄不規(guī)范2份；（3）格式書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤1份。存在問(wèn)題1 .真實(shí)性缺陷：有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記 錄,有些重寫(xiě)出于一個(gè)人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象。（1）為了 保持頁(yè)面清潔,重新整頁(yè)抄寫(xiě)，尤其對(duì)一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂 改，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，其可信度低；（2）同一個(gè)人的字跡完成不同 班次的記錄,并代簽姓名及時(shí)間等,反映了護(hù)士法律意識(shí)淡薄,缺乏自 我保護(hù)及證據(jù)意識(shí)。2 .客觀性缺陷：護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷相混淆,對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病 情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)。護(hù)理措施中合理飲食缺乏具體內(nèi)容。3 .準(zhǔn)確性缺陷：一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn) 行了詳細(xì)觀察，但其記錄為“舐尾

3、部有壓瘡，己給予處理”，而對(duì)其壓 瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果 評(píng)價(jià)也未作詳細(xì)記錄，一旦因病人不滿(mǎn)意而投訴時(shí)，醫(yī)護(hù)人員將很難 舉證其中的因果關(guān)系。4 .及時(shí)性缺陷：病人請(qǐng)假外出及拒絕輔助檢查等,報(bào)告醫(yī)生及簽 字不及時(shí)。5 .連續(xù)性缺陷：術(shù)后病人傷口疼痛、便秘,護(hù)理措施后癥狀緩解 程度、時(shí)間等均沒(méi)有詳細(xì)記錄，其護(hù)理評(píng)價(jià)欠缺。護(hù)士在處理日常護(hù) 理工作時(shí),往往只注重完成具體操作，忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。原因分析1 .護(hù)士知識(shí)不全面：護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識(shí)面 窄，影響了護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，另外由于長(zhǎng)期護(hù)理工作受功能制的 思想束縛，使護(hù)士缺乏全面觀察,

4、分析判斷問(wèn)題的能力。2 .護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，工作態(tài)不端正度。一是護(hù)士對(duì)護(hù)理文書(shū)的重 要性認(rèn)識(shí)不足,表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)時(shí)粗心大意。二是缺乏對(duì)護(hù)理工作的敬業(yè) 精神。3 .法律意識(shí)淡薄:護(hù)理記錄也是一個(gè)重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療 文書(shū)。特別是醫(yī)療事故處理?xiàng)l例實(shí)施后，明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印 護(hù)理記錄。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人 的健康問(wèn)題，而忽視潛在的法律問(wèn)題,對(duì)一些可能引起護(hù)患糾紛的因 素認(rèn)識(shí)不足,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。整改措施1 .強(qiáng)化法律意識(shí)，明確護(hù)理記錄的作用2 .利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專(zhuān)題講座、案例詩(shī)論、護(hù)理查房等形式提 高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí),從而達(dá)到自覺(jué)維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的 目

5、的。3 .有計(jì)劃、有組織地對(duì)護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練,結(jié)合醫(yī)院的需求， 派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí)，提高護(hù)士綜合素質(zhì)。4 .舉辦法律知識(shí)講座,對(duì)護(hù)理文書(shū)中潛在的法律問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)和 討論。5 .加強(qiáng)責(zé)任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神:對(duì)責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士，在運(yùn) 用制度進(jìn)行約束的同時(shí)，幫助她們認(rèn)識(shí)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的重要性;對(duì)積 極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。6 .充分發(fā)揮護(hù)理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用：（1）要求護(hù)士長(zhǎng)每 天檢查護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用，檢 查動(dòng)態(tài)書(shū)寫(xiě)情況,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正。并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病 歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范,通報(bào)存在問(wèn)題。（2）健全考核機(jī)制,進(jìn)行全面質(zhì)量考

6、核， 各病區(qū)每周自查，護(hù)理部每月專(zhuān)項(xiàng)檢查，并進(jìn)行護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量反饋和 整改要求。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,需要我們不 斷提高護(hù)士的整體素質(zhì)，業(yè)務(wù)水平,需要對(duì)護(hù)士的觀察能力,溝通能力, 專(zhuān)科理論水平,甚至文字書(shū)寫(xiě)等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。二季度護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)督導(dǎo)記錄6月27-28日，護(hù)理部從病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查80份,運(yùn) 行病歷20份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容，即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單 等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求認(rèn)真檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 分析，現(xiàn)反饋如下：存在問(wèn)題1 .護(hù)理記錄前后矛盾：護(hù)理記錄上患者請(qǐng)假外出的時(shí)間與患者所 填寫(xiě)的請(qǐng)假單上的時(shí)間不一致；患者請(qǐng)假時(shí)間段未

7、測(cè)到體溫，應(yīng)記錄 為患者外出未測(cè)體溫，而實(shí)際護(hù)理記錄單上卻又顯示出該時(shí)間段患者 的體溫。2 .護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致：醫(yī)囑時(shí)間為4月28日18： 00, 護(hù)理記錄護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間為4月28日17： 00,醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與醫(yī) 囑開(kāi)出時(shí)間不一致，護(hù)士執(zhí)行時(shí)間比開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)間還早。新病人入院 時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓在體溫單上的記錄與病程記錄中不一致。 護(hù)理記錄青霉素藥物過(guò)敏史，而病程記錄中無(wú)藥物過(guò)敏史。3 .護(hù)理記錄不完整：糖尿病病人，醫(yī)囑要求每日監(jiān)測(cè)空腹血糖, 而護(hù)理記錄中無(wú)測(cè)血糖的記錄，同時(shí)在使用胰島素的過(guò)程中無(wú)觀察用 藥后的效果評(píng)估。4 .護(hù)理記錄真實(shí)性存在缺陷：護(hù)理首頁(yè)，肢體活動(dòng)記錄正常，實(shí)

8、 際上患者曾因外傷導(dǎo)致功能障礙。整改措施1 .增強(qiáng)護(hù)患雙方就醫(yī)主動(dòng)性：制定患者入院須知單、患者入院后 請(qǐng)假單，這些護(hù)理記錄均為護(hù)患交流認(rèn)同后雙方共同簽字，增強(qiáng)患者 在就醫(yī)過(guò)程中的主動(dòng)性與知情權(quán)，改變患者在接受護(hù)理過(guò)程中的被動(dòng) 性。同時(shí)也增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任感，護(hù)士積極主動(dòng)關(guān)心患者，減少護(hù)理記 錄的錯(cuò)記現(xiàn)象。2 .建立護(hù)理記錄監(jiān)督機(jī)制：護(hù)士每日自查護(hù)理記錄，避免護(hù)理記 錄漏記、錯(cuò)記，最后由護(hù)理記錄質(zhì)量控制護(hù)士再次核查、修改簽字。 對(duì)I級(jí)、危重病人的護(hù)理，護(hù)土長(zhǎng)根據(jù)病人的實(shí)際情況和記錄是否相 符，護(hù)士工作做得是否到位，且對(duì)每次記錄審核后并簽字。每月對(duì)護(hù) 理病歷普查1次，每周隨機(jī)抽查科內(nèi)護(hù)理記錄1次。出院

9、時(shí)由護(hù)理記 錄質(zhì)量控制護(hù)士整理所有患者護(hù)理記錄，并在出院記錄單的護(hù)理記錄 質(zhì)量控制護(hù)士處簽字。如在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄有缺陷，實(shí)施檢 查的護(hù)士要立即通知當(dāng)班護(hù)士改正。嚴(yán)禁涂改或編造護(hù)理記錄，如因 筆誤或其它正當(dāng)理由而要修改護(hù)理記錄，必須用紅筆在原處劃兩道紅 線，并注明補(bǔ)充時(shí)間和簽名。3 .建立獎(jiǎng)懲制度：加強(qiáng)責(zé)任心是減少護(hù)理記錄缺陷的基本保證。 落實(shí)護(hù)士職責(zé)，對(duì)記錄優(yōu)秀的護(hù)士給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)。發(fā)現(xiàn)涂改、仿造、 漏記護(hù)理記錄者，參照我院制定的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)處罰規(guī)定，視情 節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰。4 .加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)：組織各級(jí)護(hù)士加強(qiáng)護(hù)理記錄相關(guān)規(guī)定的學(xué)習(xí)， 提高業(yè)務(wù)水平。護(hù)理文件的現(xiàn)實(shí)性在于它能提供永久性

10、的記錄，有自 己的權(quán)威性。護(hù)理記錄應(yīng)逐步規(guī)范用語(yǔ)，以推進(jìn)護(hù)理記錄的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn) 程。護(hù)理記錄確實(shí)要花費(fèi)護(hù)士很多時(shí)間，但不能為縮短時(shí)間而敷衍了 事，應(yīng)不斷增加護(hù)理記錄的有效信息，有計(jì)劃、有針對(duì)性地對(duì)護(hù)士進(jìn) 行護(hù)理記錄的培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化護(hù)理記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、有效性。5 .醫(yī)護(hù)記錄一體化的管理：醫(yī)護(hù)記錄存在的問(wèn)題主要體現(xiàn)在護(hù)理 記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫單上，提倡醫(yī)護(hù)一體化記錄，避免了 醫(yī)生護(hù)士分開(kāi)記錄所帶來(lái)的病程記錄缺乏延續(xù)性、觀察與處理脫節(jié)的 弱點(diǎn)。一體化書(shū)寫(xiě)使病程記錄有觀察、有原因、有措施、有處理、有 評(píng)價(jià)，醫(yī)護(hù)記錄協(xié)調(diào)一致，一目了然。避免抄襲，促進(jìn)記錄及時(shí)完成， 增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的協(xié)作，護(hù)理人

11、員有更多的時(shí)間服務(wù)于病人，掌握更 多的專(zhuān)科知識(shí)。提高了醫(yī)療質(zhì)量，減少了醫(yī)療糾紛，提升了病人滿(mǎn)意 度，創(chuàng)造了一種使醫(yī)、護(hù)、患三者和諧交流的環(huán)境，為護(hù)理工作的發(fā) 展提供了良好的空間。三季度護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)督導(dǎo)記錄9月27-28日，護(hù)理部從病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查80份,運(yùn) 行病歷20份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容，即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單 等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求認(rèn)真檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 分析，現(xiàn)反饋如下：存在問(wèn)題1 .醫(yī)囑停止時(shí)間晚于出院醫(yī)囑時(shí)間。2 .出院當(dāng)日無(wú)生命體征顯示。3 .體溫單藥物皮試結(jié)果顯示及過(guò)敏史顯示缺失。4 .患者特殊病情及治療、用藥后無(wú)后續(xù)觀察跟蹤記錄。5 .患者癥狀敘

12、述缺乏專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)。6 .病人出入量統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤，單位錯(cuò)誤7 .護(hù)理記錄不及時(shí)，事后補(bǔ)記與前次分離，有的甚至是回顧性記 錄，不能動(dòng)態(tài)反映病情變化及治療護(hù)理效果。8 .未根據(jù)病情及時(shí)動(dòng)態(tài)完善各項(xiàng)評(píng)估單。比如患者barthle評(píng)分 表未根據(jù)病情動(dòng)態(tài)評(píng)估，疼痛評(píng)定表缺失及壓瘡跌倒未持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)控 等。原因分析1 .護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)：部分護(hù)士沒(méi)有充分認(rèn) 識(shí)到護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的法律效力，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，書(shū) 寫(xiě)護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。2 .責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé),對(duì)漏記，錯(cuò)記現(xiàn)象不重視，抱僥幸心理。3 .醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通，醫(yī)生和護(hù)士在收集資料過(guò)程中，由于信息 來(lái)源的

13、誤差，導(dǎo)致與醫(yī)生病歷記錄分離或不一致。部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平 較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，也可造成醫(yī)護(hù)記 錄不一致。4 .由于護(hù)士書(shū)寫(xiě)水平參差不齊，使記錄重點(diǎn)不突出，記錄多為病 人主訴，給予的治療，但具體的護(hù)理活動(dòng)記錄少。5 .病情觀察不嚴(yán)密，特別是夜班護(hù)士忙于要應(yīng)對(duì)本班各種常規(guī)治 療和護(hù)理，不能及時(shí)記錄各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)，使記錄成為一種“包袱”， 缺乏連續(xù)性。6 .護(hù)士自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏，部分護(hù)士觀察患者病情的能力及書(shū)寫(xiě) 水平過(guò)低，缺乏專(zhuān)科性，千篇一律，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地 記錄和觀察對(duì)患者實(shí)施的護(hù)理情況。整改措施1 .完善護(hù)理文書(shū)質(zhì)控體系，對(duì)全院護(hù)理文書(shū)質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢查, 并對(duì)

14、缺陷進(jìn)行分析，提出整改措施。規(guī)范護(hù)理文書(shū)標(biāo)準(zhǔn)。2 .加強(qiáng)專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)，提高患者對(duì)病情的觀察能力，加強(qiáng)法律法 規(guī)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士自我保護(hù)意識(shí)。3 .醫(yī)護(hù)同時(shí)獲取病歷資料來(lái)源，加強(qiáng)溝通，患者入院時(shí)醫(yī)生護(hù)士 同時(shí)評(píng)估病人，獲取資料，完成文書(shū)書(shū)寫(xiě)，當(dāng)患者病情變化需書(shū)寫(xiě)搶 救和死亡記錄時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方必須交換意見(jiàn)后完成記錄。四季度護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)督導(dǎo)記錄12月27-28日，護(hù)理部從病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查80份, 運(yùn)行病歷20份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容，即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄 單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求認(rèn)真檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng) 計(jì)分析，現(xiàn)反饋如下:存在問(wèn)題內(nèi)一科：18床入院體溫37. 5,未監(jiān)測(cè)四次體溫，未監(jiān)測(cè)3天。 29床病?；颊?，6月27日17:00開(kāi)記出入水量，三測(cè)單總出入量未具 體到幾小時(shí)，嘔吐物100ml未寫(xiě)在出量欄內(nèi)。內(nèi)二科：33床病重患者，7月9號(hào)8:24開(kāi)出入水量，三測(cè)單未 具體到時(shí)間。老年病科：交班志出入院時(shí)間書(shū)寫(xiě)不規(guī)范存在嚴(yán)重涂刮現(xiàn)象。19： 00入院患者應(yīng)寫(xiě)在P班欄交班。8床張玉祥入院評(píng)估單未完善。32 床入院評(píng)估單皮膚有破損未寫(xiě)破損面積。外科：27床病重患者，護(hù)理文書(shū)記錄中多次出現(xiàn)指導(dǎo)，12床轉(zhuǎn) 出無(wú)診斷。老年病科：7床嗜睡狀態(tài)，危重患者護(hù)理記錄單神志楣欄四天未 描述。13床三測(cè)單翻頁(yè)無(wú)體重血壓。5床三測(cè)單上未寫(xiě)入院時(shí)間