醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)精品教學(xué)汕頭大學(xué)循證醫(yī)學(xué)緒論

1、循證醫(yī)學(xué)概述循證醫(yī)學(xué)概述余恩琳 2014.11.17引言引言兩個(gè)故事、兩篇文獻(xiàn)、一句名言 從剪指甲、洗手說(shuō)起兩個(gè)故事（1）產(chǎn)褥熱 1847年年 semmelweis 維也納大學(xué)研究產(chǎn)科學(xué)，觀察發(fā)現(xiàn)：維也納大學(xué)研究產(chǎn)科學(xué)，觀察發(fā)現(xiàn)： 很多產(chǎn)后婦女死于很多產(chǎn)后婦女死于“產(chǎn)褥熱產(chǎn)褥熱” 普通醫(yī)生普通醫(yī)生/實(shí)習(xí)醫(yī)生接產(chǎn)實(shí)習(xí)醫(yī)生接產(chǎn) 13-18% 助產(chǎn)士或接受過(guò)接生訓(xùn)練醫(yī)生接產(chǎn)助產(chǎn)士或接受過(guò)接生訓(xùn)練醫(yī)生接產(chǎn) 2%再觀察：普通（實(shí)習(xí)）醫(yī)生經(jīng)常在接觸死尸后不洗手直接助產(chǎn)。再觀察：普通（實(shí)習(xí)）醫(yī)生經(jīng)常在接觸死尸后不洗手直接助產(chǎn)。強(qiáng)烈建議：孕婦產(chǎn)前，醫(yī)生必須洗手強(qiáng)烈建議：孕婦產(chǎn)前，醫(yī)生必須洗手! 但這一建議未被

2、采納。在當(dāng)時(shí)強(qiáng)制醫(yī)生洗手既讓部分醫(yī)但這一建議未被采納。在當(dāng)時(shí)強(qiáng)制醫(yī)生洗手既讓部分醫(yī)生抱怨不已，也難于推行。而另外一些醫(yī)生對(duì)這一建議生抱怨不已，也難于推行。而另外一些醫(yī)生對(duì)這一建議十分惱火，導(dǎo)致十分惱火，導(dǎo)致semmelweis失去維也納醫(yī)學(xué)院教職。失去維也納醫(yī)學(xué)院教職。2年后其助理教授被取消，離開維亞納回布達(dá)佩斯，找不年后其助理教授被取消，離開維亞納回布達(dá)佩斯，找不到工作。到工作。5年后在一所公立精神病院悄然離世（年后在一所公立精神病院悄然離世（47歲）歲）兩個(gè)故事 （2）幽門螺旋桿菌19791982年，年，barry marshall、robin warren在在柳柳葉刀葉刀發(fā)文：消化性潰瘍

3、病是由幽門螺旋桿菌引起的發(fā)文：消化性潰瘍病是由幽門螺旋桿菌引起的。服用某抗生素。服用某抗生素2周后可清除，從而治愈。周后可清除，從而治愈。當(dāng)時(shí)傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為當(dāng)時(shí)傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為: 過(guò)度胃酸分泌和精神應(yīng)激是導(dǎo)致潰瘍的關(guān)過(guò)度胃酸分泌和精神應(yīng)激是導(dǎo)致潰瘍的關(guān)鍵。胃腸病學(xué)家和藥廠研發(fā)很多抗酸藥物。能治愈，但炎癥反鍵。胃腸病學(xué)家和藥廠研發(fā)很多抗酸藥物。能治愈，但炎癥反應(yīng)依然存在。很多病人在首次治愈應(yīng)依然存在。很多病人在首次治愈1-2年后復(fù)發(fā)，被建議精神情年后復(fù)發(fā)，被建議精神情感咨詢，降低工作負(fù)荷應(yīng)激。感咨詢，降低工作負(fù)荷應(yīng)激。疑問(wèn)、質(zhì)疑、批判疑問(wèn)、質(zhì)疑、批判 （出于商業(yè)目的）、不信任。一位杰出胃腸（出于商業(yè)目

4、的）、不信任。一位杰出胃腸病學(xué)專家甚至生氣地說(shuō)病學(xué)專家甚至生氣地說(shuō)“這兩個(gè)瘋子在說(shuō)一些瘋話而已這兩個(gè)瘋子在說(shuō)一些瘋話而已”。1994年，抑酸藥物專利保護(hù)期限結(jié)束，年，抑酸藥物專利保護(hù)期限結(jié)束，nih一次會(huì)議接受上述一次會(huì)議接受上述結(jié)論，此后批評(píng)銷聲匿跡。結(jié)論，此后批評(píng)銷聲匿跡。2005年，年，barry marshall等被授予等被授予諾貝爾生理學(xué)與醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。諾貝爾生理學(xué)與醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。文獻(xiàn)一：文獻(xiàn)一：1989年的一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究實(shí)例在產(chǎn)科經(jīng)常使用的226種方法中，臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)證明：20%有效或療效大于副作用30%是有害或療效可疑50%缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)文獻(xiàn)二：文獻(xiàn)二：從1950s起，醫(yī)學(xué)

5、教科書推薦利多卡因作為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥。從1960s-1990s的9項(xiàng)8745人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果證明，該治療無(wú)效甚至可能是有害的。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)sydney burwell教授曾對(duì)學(xué)生說(shuō)過(guò)這樣一段話：在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識(shí)有一半會(huì)在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識(shí)有一半會(huì)證明是錯(cuò)誤的，更糟糕的是我們不知道哪證明是錯(cuò)誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯(cuò)的。一半是錯(cuò)的。 經(jīng)驗(yàn)是不可靠的；醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評(píng)估；應(yīng)停止使用無(wú)效的干預(yù)措施，預(yù)防新的無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐。所有的醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。啟示：?jiǎn)⑹荆旱谝还?jié)循證醫(yī)學(xué)的基本概念第一節(jié)循

6、證醫(yī)學(xué)的基本概念第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展第三節(jié)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件和有關(guān)問(wèn)題第三節(jié)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件和有關(guān)問(wèn)題第四節(jié)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本方法第四節(jié)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本方法第五節(jié)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)類型第五節(jié)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)類型第六節(jié)循證醫(yī)學(xué)對(duì)疾病治療產(chǎn)生的影響第六節(jié)循證醫(yī)學(xué)對(duì)疾病治療產(chǎn)生的影響第一節(jié)第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的基本概念循證醫(yī)學(xué)的基本概念循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) evidence-based medicine, ebm1990s 興起的新興交叉臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科“21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)”“evidence-based medicine is the conscientious, exp

7、licit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”-david sackettevidence-based medicine: what it is and what it isnt bmj 1996“循證醫(yī)學(xué)是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)用于每個(gè)病人的保健?！币?、循證醫(yī)學(xué)的概念一、循證醫(yī)學(xué)的概念“evidence-based medicine（ebm）is the integration of best r

8、esearch evidence with clinical expertise and patient values.”-david sackett evidence-based medicine: how to practice and teach ebm2nd 2000“循證醫(yī)學(xué)是指最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人價(jià)值的有機(jī)結(jié)合?！?“evidence-based medicine（ebm） is the integration of clinical expertise, patient values, and the current best evidence into the decis

9、ion making process for patient care.” -david sackett 2002 循證醫(yī)學(xué)（循證醫(yī)學(xué)（ evidence-based medicine, ebm ）是）是一個(gè)循證實(shí)踐的醫(yī)學(xué)過(guò)程。強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的診斷和治療必須基于當(dāng)前可得到的最佳臨床研究證據(jù)；結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)；并尊重病人的選擇和意愿。三者缺一不可，從而使醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，保證病人獲得當(dāng)前最好的治療效果。 李幼平循證醫(yī)學(xué)2004循證醫(yī)學(xué)概念的表述：循證醫(yī)學(xué)概念的表述：二、對(duì)循證醫(yī)學(xué)概念的理解二、對(duì)循證醫(yī)學(xué)概念的理解1、循證醫(yī)學(xué)是遵循最佳科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程、循證醫(yī)學(xué)是遵循最佳科

10、學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程三個(gè)方面的有機(jī)結(jié)合2、循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)、循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù) “證據(jù)”及其質(zhì)量是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵 高質(zhì)量的研究證據(jù)：采用了防止偏倚的措施，確保了試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性和科學(xué)性的臨床研究，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等各方面的研究。 高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（系統(tǒng)評(píng)價(jià)（sr）結(jié)果或高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（驗(yàn)（rct）結(jié)論，是ebm最高級(jí)別的證據(jù)，并作為權(quán)威臨床指南最重要的證據(jù)基礎(chǔ)。目前世界公認(rèn)最好的臨床證據(jù)的來(lái)源sourcedescription and/or web addressprimary（undigested）sou

11、rces medline/pubmed embasesecondary（predigested sources） american college of physicians, acp journal club infopoems（formerly journal of family practice journal club） best evidence centre for evidence-based medicine cochrane collaboration bandolier（full text） national guideline clearinghouse （agency

12、for health care policy and research） physicians onlinenational library of medicine database1966-derived from excerpta medica 1974- a c p j o u r n a l c l u b o n c d - r o m : http//http:/ cd-rom started in 1997 with all first years of acp journal club and all of ebmhttp:/cebm.jr2.

13、ox.ac.uk/ /http:/www.jr2.ox.ac.uk:80/bandolier/ http:/ 循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展1、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式存在缺陷、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式存在缺陷（1）經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主（2）病理生理機(jī)制進(jìn)行決策（3）零散的研究報(bào)告，注重短期療效（4）病人不參與決策2、衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不斷增長(zhǎng)之間的、衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不斷增長(zhǎng)之間的矛盾日益突出矛盾日益突出（1）人口增長(zhǎng)、年齡老化（2）高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價(jià)藥品一、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景一、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景3、層出不窮的臨

14、床醫(yī)學(xué)研究成果與醫(yī)務(wù)人員有限時(shí)、層出不窮的臨床醫(yī)學(xué)研究成果與醫(yī)務(wù)人員有限時(shí)間、精力之間的矛盾間、精力之間的矛盾（1）每年有2百多萬(wàn)篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2萬(wàn)多種期刊上，年增長(zhǎng)率為6-7%（2）內(nèi)科醫(yī)生每天需要閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（3）傳統(tǒng)教育方法的缺陷4、臨床醫(yī)學(xué)研究方法及相關(guān)技術(shù)的飛速發(fā)展、臨床醫(yī)學(xué)研究方法及相關(guān)技術(shù)的飛速發(fā)展（1）臨床流行病學(xué)和cochrane協(xié)作網(wǎng)（有證可循）（2）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)（3）醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)（4）計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)（5）信息檢索技術(shù) 二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生 社會(huì)革命、歷史發(fā)展、學(xué)科產(chǎn)生必不可少的三個(gè)條件技術(shù)條件（實(shí)力）思想條件（想法）奠基人、開拓者（牛人）（1

15、）公元前460-公元前370年，古希臘醫(yī)師hippocrates最早提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗(yàn)。并首次將觀察性試驗(yàn)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。 （2）公元980-1037年，阿拉伯醫(yī)師avicenna進(jìn)一步指出：藥物應(yīng)當(dāng)在無(wú)并發(fā)癥的病例中進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與藥物的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較，進(jìn)行重復(fù)性研究。（3）1061年，我國(guó)宋代本草圖經(jīng)中提出：通過(guò)人體試驗(yàn)驗(yàn)證人參效果。（4）1644年，我國(guó)清朝乾隆時(shí)期編著考證一書，用“考證”方法解釋儒家理論，首次提出了循證思維。 （5）1747年，蘇格蘭醫(yī)師lind首次對(duì)比研究了橘子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血病的療效，與他同時(shí)代的研究人員創(chuàng)造性地將觀察性試驗(yàn)、定

16、量試驗(yàn)研究引入內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)。（6）1816年法國(guó)醫(yī)師hamilton首次報(bào)道了愛(ài)丁堡的一項(xiàng)大型對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)放血療法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對(duì)照組的最早記載之一。1、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的問(wèn)世和臨床研究方法學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)(技術(shù)條件)（7）1898年，丹麥醫(yī)師fibiger通過(guò)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證血清治療白喉的效果。（8）1904年，丹麥醫(yī)師pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系，開創(chuàng)了將多個(gè)研究資料合并，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)再分析的先例。 （9）1907年，goldberger鑒定傷寒菌尿癥的文獻(xiàn)，制定特定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇、提取供分析的資料，而后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，成為m

17、eta-分析的雛形。（10）1948年，英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial, rct），由英國(guó)著名統(tǒng)計(jì)學(xué)家hill評(píng)估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實(shí)了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進(jìn)行的規(guī)范的rct。 （11）1976年，美國(guó)心理學(xué)家glass首次提出meta-分析（meta-analysis）一詞及其統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。 （12）1982年，英國(guó)chalmers提出了累計(jì)性meta-分析概念，即將每一項(xiàng)新的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果累加到已知的針對(duì)某病某干預(yù)措施的隨機(jī)臨床試驗(yàn)meta-分析

18、結(jié)果中，從而為完成針對(duì)某一干預(yù)措施所有高質(zhì)量rct的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供了方法學(xué)支持。2、相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)（思想條件） n綜述：研究的起點(diǎn)、階段進(jìn)展的總結(jié)、臨床診療措施的評(píng)價(jià).n傳統(tǒng)的“敘述性文獻(xiàn)綜述”（narrative review）n始于1970年代的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review, sr）為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生提供了最好的證據(jù)奠基人archie cochrane （1909-1988）david sackettiain chalmerswho?evidence-based medicine: a new approach to teaching t

19、he practice of medicine，jama，1992gordon guyatt 開拓者3、4、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的標(biāo)志evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicinejama 1992,268:2420-2425-加拿大mcmaster大學(xué)gordon guyatt領(lǐng)導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)工作組（evidence-based medicine working group）該文首次提出循證醫(yī)學(xué)的概念，標(biāo)志循證醫(yī)學(xué)的誕生，表明一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起。5、循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物archie coch

20、rane （1909-1988）（）（）archie cochrane 20世紀(jì)世紀(jì)70年代英國(guó)流行年代英國(guó)流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)師病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)師 現(xiàn)有的臨床診治措施中，僅20%被證明有效。因而疾呼臨床實(shí)踐需要證據(jù)。 主要著作及貢獻(xiàn)：1971年，在effectiveness and efficiency: random reflections on health services中明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)更為可靠?！?-療效與效益，健康服務(wù)中的隨想1979年，進(jìn)一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病

21、種/療法，將所有相關(guān)的rct聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論?！?1987年，cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的rct結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為rct和sr方面的一個(gè)真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。（）david sackett國(guó)際臨床流行病學(xué)專家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（19931995）主要著作及貢獻(xiàn)：1980年代初期，david sackett 教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在mcmaster大學(xué)率先對(duì)住

22、院醫(yī)師進(jìn)行以“病人問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)”（pbl）課程培訓(xùn)，探索基于臨床問(wèn)題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。代表專著：1 clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine 2 evidence-based medicine how to practice and teach ebm （ 1997 2000）3 evidence-based medicine: what it is and what it isnt bmj 1996, 312:71-72 （3） iain chalmers英

23、國(guó)著名兒科醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)專家英國(guó)cochrane中心、國(guó)際cochrane協(xié)作網(wǎng)的創(chuàng)始人iain chalmers60年代中期獲得醫(yī)師資格，在英國(guó)和加沙地區(qū)行醫(yī)7年；70年代中期在倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院和經(jīng)濟(jì)學(xué)院進(jìn)修，成為專職研究人員，特別關(guān)注衛(wèi)生保健效果的評(píng)價(jià)；1978年-1992年創(chuàng)建國(guó)家圍產(chǎn)流行病學(xué)中心，并任主任；1992-2002創(chuàng)建英國(guó)cochrane中心，并任主任；1993年創(chuàng)建國(guó)際cochrane協(xié)作網(wǎng)（cochrane collaboration, cc） ；2003年- james lind圖書館編輯；關(guān)注臨床治療的第三方評(píng)價(jià)三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展1、疾病譜的改變，

24、迫切需要尋求新的療效判定指標(biāo)2、醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，促進(jìn)ebm的發(fā)展3、循證醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)術(shù)組織和學(xué)科的交叉融合，共同推進(jìn)ebm的發(fā)展4、信息加工和傳播技術(shù)的發(fā)展和實(shí)用化促進(jìn)了證據(jù)的傳播5、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)正在為發(fā)達(dá)國(guó)家的政府采納，醫(yī)師接受，公眾了解（1）ebm的方法和原理正在成為發(fā)達(dá)國(guó)家政府衛(wèi)生部門制定疾病指南的可靠參考依據(jù)；（2）英國(guó)、澳大利亞、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)師在實(shí)踐ebm中，產(chǎn)生了evidence-based surgery、evidence-based internal medicine、evidence-based gynecology & obstetrics、ev

25、idence-based pediatrics、evidence-based nursing； （3）循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域結(jié)合，產(chǎn)生了evidence-based health care、evidence-based diagnosis、evidence-based decision-making、evidence-based purchasing6、who倡導(dǎo)192個(gè)成員國(guó)循證篩選基本藥物7、發(fā)展中國(guó)家推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)“目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)大多來(lái)自發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)展中國(guó)家在采納、借鑒這些證據(jù)時(shí)，一定不要忘記結(jié)合自己的國(guó)情和民情，否則很難重復(fù)發(fā)達(dá)國(guó)家的效果”8、ebmebhcebs關(guān)注：醫(yī)療和

26、臨床實(shí)踐醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的循證研究、教育與實(shí)踐強(qiáng)調(diào)決策的科學(xué)性、成本效果，重視信息加工和第三方評(píng)價(jià) 四、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義1、醫(yī)療：醫(yī)療：促進(jìn)醫(yī)療決策的科學(xué)化、提高醫(yī)療質(zhì)量；提高臨床醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì)、規(guī)范臨床實(shí)踐行為模式 （1）高素質(zhì)的臨床醫(yī)生與當(dāng)前最佳的臨床研究證據(jù)結(jié)合，尊重患者的選擇，對(duì)個(gè)體診治作出最佳決策。 （2）增強(qiáng)臨床診療實(shí)踐的科學(xué)性、安全性、有效性、適用性、經(jīng)濟(jì)性，防范、減少醫(yī)療糾紛。 （3）對(duì)當(dāng)前尚無(wú)安全有效證據(jù)的疑難病癥，提供信息供臨床醫(yī)生進(jìn)一步探索，促進(jìn)臨床實(shí)踐發(fā)展。2、教育：教育：更新知識(shí)；改進(jìn)醫(yī)學(xué)教育體制，成為終身學(xué)習(xí)者 3、科研：科研：為臨床科研導(dǎo)向和促進(jìn)臨床科研方法學(xué)規(guī)范

27、化、提高研究質(zhì)量 4、管理：管理：衛(wèi)生決策、新藥開發(fā)、醫(yī)療保險(xiǎn)的科學(xué)化，高效合理地利用有限衛(wèi)生資源、減少浪費(fèi)。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1 1證據(jù)來(lái)源證據(jù)來(lái)源動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、體外實(shí)驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室研究零散臨床研究、過(guò)時(shí)的教科書臨床研究2 2收集證據(jù)收集證據(jù)不系統(tǒng)不全面系統(tǒng)全面3 3評(píng)價(jià)證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)不重視重視4 4判效指標(biāo)判效指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變儀器或影像學(xué)結(jié)果（中間指標(biāo))病人最終結(jié)局（終點(diǎn)指標(biāo)）5 5治療依據(jù)治療依據(jù)基礎(chǔ)研究/動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推論個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)當(dāng)前可得到的最佳臨床研究證據(jù)6 6醫(yī)療模式醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心病人為中心五、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式差異五、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式差異第三

28、節(jié)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)第三節(jié)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件和有關(guān)問(wèn)題的基本條件和有關(guān)問(wèn)題1、政府的需要、支持和宏觀指導(dǎo)是實(shí)踐ebm的前提前提2、高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)師和患者的參與是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)健關(guān)健 高素質(zhì)的臨床醫(yī)師 豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和敏銳的臨床判斷能力 計(jì)算機(jī)知識(shí)并能熟練檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)計(jì)算機(jī)知識(shí)并能熟練檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) 應(yīng)用臨床流行病學(xué)和ebm知識(shí)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn) 最佳臨床研究證據(jù) 高質(zhì)量研究證據(jù)具有真實(shí)性、可靠性、臨床適用性 3、必要的硬件設(shè)備4、明確目的，準(zhǔn)確定位，學(xué)以致用，持之以恒是實(shí)踐ebm的源動(dòng)力一、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件有證查證用證有證查證用證循證實(shí)踐指南循證實(shí)踐指南循證證據(jù)手冊(cè)循證證據(jù)手冊(cè)其他證據(jù)

29、其他證據(jù)無(wú)證創(chuàng)證用證無(wú)證創(chuàng)證用證原始研究原始研究二次研究二次研究方法學(xué)研究方法學(xué)研究二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式三、關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的常見(jiàn)誤解（1）ebm忽視、否定臨床經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)（2）實(shí)踐ebm不再需要基礎(chǔ)研究和病理生理學(xué)知識(shí)（3）實(shí)踐ebm可忽視臨床技能如病史采集、體格檢查（4）ebm能解決所有臨床問(wèn)題（5）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（rct）和系統(tǒng)評(píng)價(jià)（sr）是回顧性資料，是過(guò)時(shí)的信息（6）實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)一定會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用四、學(xué)習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的困難（1）缺乏相關(guān)的、結(jié)論一致的高質(zhì)量的、科學(xué)的證據(jù)（2）絕大多數(shù)高質(zhì)量證據(jù)是英文，一般醫(yī)生查閱、理解困難（3）查到群體患者治療有效的證據(jù)，難以應(yīng)用于指導(dǎo)解決每一個(gè)不同個(gè)體患

30、者的實(shí)際問(wèn)題（4）衛(wèi)生資源匱乏與需求增長(zhǎng)之間的矛盾影響進(jìn)行高質(zhì)量的醫(yī)療實(shí)踐，資源有限（5）缺乏查尋和評(píng)價(jià)最佳臨床研究證據(jù)（文獻(xiàn)資料）的技巧（6）臨床醫(yī)生和管理者的時(shí)間有限（7）缺乏實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)能改善疾病結(jié)局的證據(jù) ，缺乏循證治療有效或有實(shí)踐參考價(jià)值的病例作參考。五、循證醫(yī)學(xué)尚需在實(shí)踐中不斷完善（1）回顧性臨床研究證據(jù)的價(jià)值）回顧性臨床研究證據(jù)的價(jià)值 受證據(jù)的質(zhì)量和涉及的主題、原始臨床研究范圍局限和質(zhì)量不高的限制。cochrane圖書館中2000多個(gè)sr中僅1/3能肯定該干預(yù)措施有效還是有害，2/3的結(jié)論尚需進(jìn)一步研究。（2）rct是判斷多因素疾病療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能適合所是判斷多因素疾病療效的

31、金標(biāo)準(zhǔn)，但不能適合所有臨床情況。有臨床情況。 如非藥物治療、診斷試驗(yàn)、危急重癥及突發(fā)新發(fā)傳染病等。尚需結(jié)合各自情況，探索既符合循證原則，又體現(xiàn)各科特點(diǎn)，能解決臨床問(wèn)題的臨床研究方法學(xué)。第四節(jié)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本步驟與方法“三要素” “四原則” “五步法”一、循證醫(yī)學(xué)“三要素三要素”狹義狹義廣義廣義當(dāng)前可得的最佳臨床研究證據(jù)以事實(shí)為根據(jù)循證決策醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能不斷補(bǔ)充新證據(jù)與時(shí)俱進(jìn)尊重病人選擇（所關(guān)心和期望的）后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果止于至善二、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的四個(gè)基本原則實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的四個(gè)基本原則（1）基于問(wèn)題的研究基于問(wèn)題的研究（2）遵循最好的證據(jù)決策遵循最好的證據(jù)決策（3）關(guān)注實(shí)踐的效果關(guān)注實(shí)踐的

32、效果（4）后效評(píng)價(jià)，止于至善后效評(píng)價(jià)，止于至善 三、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)基本步驟（1）提出明確的臨床問(wèn)題提出明確的臨床問(wèn)題疑難藥物選擇療效安全性從臨床實(shí)踐中，提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問(wèn)題（2）系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)檢索策略期刊檢索網(wǎng)絡(luò)檢索檢索相關(guān)的、現(xiàn)有的最好研究證據(jù)（3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)，找出最佳證據(jù)嚴(yán)格評(píng)價(jià)，找出最佳證據(jù)真實(shí)性可靠性臨床價(jià)值 適用性根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性（4）（得出結(jié)論）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐肯定的最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用無(wú)效或有害：停止/廢棄臨

33、床應(yīng)用尚無(wú)證據(jù)：進(jìn)一步研究應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)、病人的選擇解決臨床問(wèn)題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；（5）后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐和結(jié)果后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐和結(jié)果終身繼續(xù)教育（終身學(xué)習(xí)）提高臨床水平改革服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高。臨床醫(yī)生在決策中必須評(píng)價(jià)（準(zhǔn)確地估計(jì)）證據(jù)的合理性和實(shí)用性，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，充分考慮病人的個(gè)體差異和可接受性。 “五步法”（1）提出問(wèn)題（2）查找證據(jù)（3）評(píng)價(jià)證據(jù)（4）應(yīng)用證據(jù)（得出結(jié)論）（5）后效評(píng)價(jià)臨床循證實(shí)例門診一位56歲的男性ii型糖尿病病人，會(huì)計(jì)師，中等肥胖，11年前診斷為糖尿病，到目前為止尚無(wú)糖尿病的并發(fā)癥，血糖控制較好。近3年血壓輕度升高，平均為158

34、94mmhg?；颊咴谶^(guò)去兩年中沒(méi)能降低體重也不愿意服藥，希望能自然恢復(fù)，但現(xiàn)在他很想知道，像自己這樣有糖尿病伴高血壓的病人，用降壓藥是否利大于害？對(duì)這個(gè)病人的循證治療步驟如下：（1）提出問(wèn)題 對(duì)一位56歲ii型糖尿病患者未治療的高血壓，強(qiáng)化降壓治療能否降低心腦血管病的發(fā)病率和病死率？（2）收集證據(jù) 首先檢索系統(tǒng)評(píng)價(jià)（sr）的證據(jù)，如果沒(méi)有，則查詢單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（rct），推薦使用因特網(wǎng)和光盤等電子信息源，因?yàn)檫@些要比印刷出版物更快。用“糖尿病”、“高血壓”和“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”組合的檢索策略對(duì)循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)（evidence-based medicine review，ebmr）進(jìn)行檢索，共

35、檢出約80篇文章，其中一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文章最有價(jià)值。結(jié)果提示：對(duì)有輕、中度高血壓的ii型糖尿病患者用降壓藥物【低劑量利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）或腎上腺素能受體阻滯劑】降低血壓，可以減少與糖尿病有關(guān)的死亡、腦卒中和微血管病變。嚴(yán)格控制組（平均血壓14482mmhg）較之一般控制組（平均血壓15587mmhg）糖尿病死亡率降低32（p0.019），腦卒中降低44（p0.013），微血管病變降低37（p0.092），視網(wǎng)膜病變進(jìn)展降低56（p0.038），視力惡化降低47（p0.0036）。（3）評(píng)價(jià)證據(jù) 用防治性研究防治性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索出的研究報(bào)告進(jìn)行評(píng)價(jià)后，認(rèn)為文章的真實(shí)性

36、和可靠性好，結(jié)果有重要臨床意義。（4）應(yīng)用證據(jù) 此研究納入的患者與本例病人情況相似，醫(yī)生將這些最新研究結(jié)果告訴了病人，病人感到很滿意，愿意采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）進(jìn)行降壓治療。（5）后效評(píng)價(jià)隨訪第五節(jié)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)類型與級(jí)別一、證據(jù)分類1、定義：定義：采用隨機(jī)的方法，將符合要求的研究對(duì)象（病人）隨機(jī)分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的試驗(yàn)措施，在一致的條件或環(huán)境下，同步進(jìn)行研究和觀察試驗(yàn)效應(yīng)，并用客觀的效應(yīng)指標(biāo)，測(cè)量試驗(yàn)結(jié)果，評(píng)價(jià)試驗(yàn)設(shè)計(jì)。2、用途：主要用于臨床治療性或預(yù)防性治療性或預(yù)防性研究，用以探討某一新藥或新治療措施與傳統(tǒng)的、有效的治療或安慰劑相比較，是否可以提高治療和預(yù)防疾

37、病的效果，或是否有效。它是目前公認(rèn)它是目前公認(rèn)的臨床治療性試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)方法。的臨床治療性試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)方法。在特定條件下也可用于病因?qū)W因果效應(yīng)研究。 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)必須是包括至少一個(gè)試驗(yàn)組和一個(gè)對(duì)照組的臨床試驗(yàn)，對(duì)試驗(yàn)組與對(duì)照組同時(shí)進(jìn)行登記和隨訪研究，病人接受哪種治療方案完全采用隨機(jī)過(guò)程。 目前國(guó)際上就一些常見(jiàn)疾病開展了國(guó)際性的大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中較為著名的是hot試驗(yàn)（hypertension optimal treatment，高血壓最佳治療方案隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))。系統(tǒng)評(píng)價(jià) （systematic review , sr）“a summary of the medical literatur

38、e that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.” -david sackett et al. 2000什么是系統(tǒng)評(píng)價(jià)？（1）systematic review (sr)（2）全面收集全世界所有有關(guān)研究（3）對(duì)所有的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)（4）聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)

39、行綜合分析和評(píng)價(jià)（5）必要時(shí)進(jìn)行 meta-分析（一種定量合成的統(tǒng)計(jì)方法）（6）得出綜合結(jié)論（有效、無(wú)效、應(yīng)進(jìn)一步研究)（7）提供盡可能減少偏倚的科學(xué)證據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（概念的文字表述）sr是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)臨床研究方法，是針對(duì)某一臨床具體問(wèn)題（疾病/干預(yù)措施），系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，對(duì)所有的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)（定性或定量合成分析），去粗取精，去偽存真，必要時(shí)進(jìn)行 meta-分析(一種定量合成的統(tǒng)計(jì)方法)，得出綜合可靠的結(jié)論。同時(shí)隨著新的臨床研究證據(jù)的出現(xiàn)及時(shí)更新，隨時(shí)為臨床實(shí)踐和衛(wèi)生決策提供盡可能接近真實(shí)的科學(xué)證據(jù)，是重要的決策依據(jù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的意義與