風心病臨床路徑

1、-作者xxxx-日期xxxx風心病臨床路徑【精品文檔】風濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑（2009年版） 一、風濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。  第一診斷為風濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10I05）行二尖瓣人工機械瓣置換術（ICD-9-CM-335.24） （二）診斷依據(jù)。  根據(jù)臨床診療指南心臟外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）   1.病史：風濕熱病史。  2.有明顯癥狀體征：呼吸困難、咯血、不能平臥、尿少、水腫，典型心臟雜音。

2、  3.輔助檢查：心電圖、胸部X線檢查，超聲心動圖，冠狀動脈造影（年齡大于50歲）。  （三）選擇治療方案的依據(jù)。  根據(jù)臨床診療指南心臟外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）  1.有癥狀的二尖瓣中度及以上狹窄患者。  2.心功能II級（NYHA）及以上，中重度二尖瓣關閉不 全患者。  3.合并有血栓或心房纖顫等合并癥的二尖瓣病變患者。 4.目前無明顯風濕活動的二尖瓣病變患者。 5.無其他嚴重內科疾病。  6.患者選擇置換二尖瓣人工機械瓣。

3、 （四）標準住院日18天。 （五）進入路徑標準。  I05風濕性二尖瓣病變疾病編碼。  2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。  3.單純二尖瓣病變選擇換人工機械瓣的患者。 4.除外其他原因導致的二尖瓣病變。 5.有明確守住指征，需要進行手術治療。 （六）術前準備7天。 1.必須完成的檢查項目：  （1）血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能、術前感染疾病篩查、風濕活動篩查、血型術前配血；  （2）胸片、心電圖、超

4、聲心動圖。 2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：  （1）血氣分析和肺功能（高齡或既往有肺部病史者）、 冠狀動脈造影（年齡50歲）；  （2）有其他專業(yè)疾病者及時請相關科室會診。 （七）選擇用藥。  抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。  （八）手術日為入院7天以內。 1.麻醉方式：全麻體外循環(huán)。 2.手術植入物：人工機械瓣。   3.術中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥、切皮前使用抗生素。  4.輸血：視術

5、中病情需要決定。 （九）術后住院恢復11天。 1.必須復查的檢查項目：  （1）血常規(guī)、電解質、肝腎功能、抗凝監(jiān)測； （2）心電圖、胸部X線片、超聲心動圖。 2.術后用藥：  （1）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間；  （2）抗凝：根據(jù)所測INR值調整抗凝藥用量，終生抗凝；時間住院第1天住院第2-6天（完成術前準備日）住院第7天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級

6、醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查、化驗單（三大常規(guī)、電解質、肝功能、腎功能、凝血功能、胸片、心臟B超、心電圖） 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成化驗檢查，監(jiān)測凝血功能 完成必要的相關科室會診 調整心臟及重要臟器功能、嚴密觀察病情變化 上級醫(yī)師查房，評估治療的效果 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等 50歲患者行術前傳染病篩查重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心內科二級護理常規(guī) 護理級別 飲食 調整心功能，糾正心衰（用藥見后）臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)檢查、凝血功能、肝腎功能、電解質、血氣分析 X線心臟像、心電圖、超聲心動圖 根據(jù)患者情況選擇肺功能、腦血管檢查、冠狀動脈造影、動態(tài)心電圖長期醫(yī)囑：（加） 患者基礎用藥 既往用藥臨時醫(yī)囑

7、： 根據(jù)會診科室要求開檢查和化驗單 對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：同前主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施設備 入院護理評估 防止皮膚壓瘡護理 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12 無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8天（手術日）住院第9天（術后第1日）住院第10天（術后第2日）主要診療工作 50歲患者行冠脈造影檢查 向家屬交代病情、手術過程及術后注意事項 術者完成手術記錄 完成術后病程 上級醫(yī)師查房 觀察生命體征及有無術后并發(fā)癥并做相應處理 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 根據(jù)病情變化及時完成病程記錄 觀察傷口、體

8、溫、生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應處理 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 觀察生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應處理重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 冠脈造影檢查后護理常規(guī) 二級護理 飲食 心電監(jiān)測 血氧飽和度監(jiān)測 監(jiān)測P、R、BP Q2H 注意觀察手術穿刺處有無出血、血腫及肢端血運情況 余同前臨時醫(yī)囑： 今日在局麻下行冠脈造影檢查 手術穿刺處加壓包扎4小時，穿刺側腕關節(jié)制動8小時 補液 復查心電圖長期醫(yī)囑： 二級護理，余同前臨時醫(yī)囑： 換藥長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：同前主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生 術后心理與生活護理 防止皮膚壓瘡處理 觀察患者病情并做好引流量等相關記錄 術后心理與

9、生活護理 防止皮膚壓瘡處理 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 防止皮膚壓瘡處理病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第11天（術后第3日）住院第12天至出院（術后第4日至出院前）住院第18天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 調整各重要臟器功能 指導抗凝治療 上級醫(yī)師查房，評估患者是否達到出院標準，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷 向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關注意事項，如：抗凝治療、心功能調整等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：同前 臨時醫(yī)囑：常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進行抗凝監(jiān)測長期醫(yī)囑： 根據(jù)病情變化調整長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、生化（必要時） 對癥處理 抗凝治