腰椎間盤突出神經(jīng)根病循證醫(yī)學(xué)臨床指南

1、腰椎間盤突出神經(jīng)根病循證醫(yī)學(xué)臨床指南為進(jìn)一步改善腰椎間盤突出神經(jīng)根病的診斷及治療，北美脊柱外科學(xué)會(huì)（NASS）循證醫(yī)學(xué)臨床指南發(fā)展委員會(huì)下屬的腰椎間盤突出神經(jīng)根病工作組對(duì)現(xiàn)有的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)和歸納，現(xiàn)將指南全文翻譯如下，供各位骨科醫(yī)生參考。定義及自然病史問(wèn)題1：腰椎間盤突出神經(jīng)根病最準(zhǔn)確的定義是什么？椎間盤的物質(zhì)錯(cuò)位超過(guò)正常椎間盤邊界范圍，壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛，無(wú)力，肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺(jué)分布異常的一種疾病。工作組專家共識(shí)問(wèn)題2：腰椎間盤突出神經(jīng)根病的自然病程如何？因目前并沒(méi)有對(duì)腰椎間盤突出神經(jīng)根病自然病程的相關(guān)研究，工作組一致同意，大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者無(wú)論治療與否，均能得到改善。

2、突出的椎間盤組織隨著時(shí)間推移通常會(huì)出現(xiàn)萎縮/退變。很多研究（但并非所有）顯示隨著突出椎間盤減小，臨床功能逐漸改善工作組專家共識(shí)診斷及影像學(xué)問(wèn)題3：何種病史和體檢結(jié)果可診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病？肌力，感覺(jué)，仰臥位直腿抬高試驗(yàn)，Lasegue征，對(duì)側(cè)Lasegue征等體格檢查結(jié)果可以幫助腰椎間盤突出神經(jīng)根病診斷。推薦等級(jí)：A仰臥位直腿抬高試驗(yàn)，并和坐位直腿抬高試驗(yàn)進(jìn)行比較對(duì)診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病有所幫助。推薦等級(jí)：B目前并沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)咳嗽沖擊試驗(yàn)，Bell試驗(yàn)，過(guò)牽張?jiān)囼?yàn)，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)，弓形試驗(yàn)（slump test，注1），腰椎運(yùn)動(dòng)度，反射消失等檢查在診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病方面

3、的作用。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）問(wèn)題4：診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病最為合適的方法是什么？何時(shí)需要應(yīng)用上述方法？目前并沒(méi)有高質(zhì)量的臨床研究證明影像學(xué)診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病的優(yōu)勢(shì)。工作組專家推薦有腰椎間盤突出神經(jīng)根病病史和體檢陽(yáng)性結(jié)果的患者，MRI檢查是最為合適的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢測(cè)手段。若患者行MRI檢查存在禁忌，或者檢測(cè)后無(wú)法判斷結(jié)果，則推薦CT作為次選手段。工作組專家共識(shí)對(duì)診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病，并存在相對(duì)應(yīng)病史和體檢陽(yáng)性結(jié)果的患者，推薦無(wú)創(chuàng)的MRI作為影像學(xué)檢測(cè)的首選方法。推薦等級(jí)：A對(duì)診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病，并存在相對(duì)應(yīng)病史和體檢陽(yáng)性結(jié)果的患者，推薦CT，脊髓造影，或CT脊髓造影作為影像學(xué)

4、檢測(cè)的備選方案。推薦等級(jí)：A目前電神經(jīng)檢查（electrodiagnostic study）用于診斷神經(jīng)根壓迫在臨床中使用已經(jīng)較為廣泛，但該檢查不能辨別神經(jīng)壓迫的原因。專家組認(rèn)為，診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病首選方案仍應(yīng)該是對(duì)應(yīng)部位的軸位影像學(xué)片，電神經(jīng)檢測(cè)只能作為確定其他可能合并癥的一個(gè)輔助手段。工作組專家共識(shí)軀體感覺(jué)激發(fā)電位可作為影像學(xué)檢查的輔助手段確定是否存在神經(jīng)根壓迫，但該檢測(cè)方法診斷壓迫節(jié)段的特異性不高。推薦等級(jí)：B肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度，F(xiàn)波等對(duì)診斷腰椎間盤突出神經(jīng)根病意義有限。H反射波對(duì)診斷S1神經(jīng)根病有幫助，但特異性不好。推薦等級(jí)：B目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)運(yùn)動(dòng)激發(fā)電位或者

5、趾短伸肌反射在腰椎間盤突出神經(jīng)根病診斷中的應(yīng)用。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)熱感應(yīng)測(cè)試或液晶顯示在腰椎間盤突出神經(jīng)根病診斷中的應(yīng)用。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）預(yù)后指標(biāo)問(wèn)題5：腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療后預(yù)后的最佳評(píng)判指標(biāo)是什么？NASS對(duì)此問(wèn)題有出版過(guò)一篇指南類圖書，題為：Compendium of Outcome Instruments for Assessment and Research of Spinal Disorders。具體可參見(jiàn)圖書相關(guān)章節(jié)。藥物或介入治療問(wèn)題6：藥物治療在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中扮演什么角色？不推薦腫瘤壞死因子抑制劑應(yīng)用于腰椎間盤突

6、出神經(jīng)根病的患者中。推薦等級(jí)：B目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)單次靜脈激素、胍基丁胺、5-羥色胺激動(dòng)劑、加巴噴丁、阿米替林等藥物在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應(yīng)用。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）問(wèn)題7：物理治療在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中扮演什么角色？目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)物理治療/結(jié)構(gòu)化康復(fù)鍛煉作為單一治療手段治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）在目前缺少確實(shí)證據(jù)的情況下，工作組推薦對(duì)輕、中度癥狀的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，有限的結(jié)構(gòu)化康復(fù)鍛煉策略可以作為一個(gè)治療選擇。工作組專家共識(shí)問(wèn)題8：脊柱推拿術(shù)在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中是何種角色？單純的脊柱推拿術(shù)可以作為腰椎

7、間盤突出神經(jīng)根病患者治療的一個(gè)方法。推薦等級(jí)：C目前并沒(méi)有明確的證據(jù)支持或反對(duì)脊柱推拿術(shù)比椎間盤消融術(shù)效果更好。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）問(wèn)題9：牽引術(shù)（人工或機(jī)械牽引）在腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療中是何種角色？目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)牽引在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應(yīng)用。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）問(wèn)題10：增強(qiáng)脊髓造影引導(dǎo)下硬脊膜激素類注射（ESIs）治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病是否必要？推薦在增強(qiáng)脊髓造影引導(dǎo)下硬脊膜激素類注射（ESIs）治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。推薦等級(jí)：A問(wèn)題11：ESIs治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病是何種角色？推薦經(jīng)椎間孔ESI作為短期疼痛控制方案在腰椎間盤突出神經(jīng)根病

8、患者中的應(yīng)用。推薦等級(jí)：A椎板間ESI可以作為治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的備選方案。推薦等級(jí)：C目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)經(jīng)椎間孔ESI治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病12月后的療效。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）問(wèn)題12：ESI治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病有最合適的時(shí)間間隔或者注射劑量嗎？目前無(wú)臨床文獻(xiàn)報(bào)道該問(wèn)題。問(wèn)題13：ESI的注射途徑會(huì)影響腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療效果或者增加注射風(fēng)險(xiǎn)嗎？目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)一種注射途徑優(yōu)于另一種注射途徑。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）問(wèn)題14：各種脊柱介入方法治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的作用如何？目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)椎間盤內(nèi)注射臭氧治療腰椎間盤

9、突出神經(jīng)根病。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）內(nèi)鏡下經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)可以作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療的一種方法。推薦等級(jí)：C內(nèi)鏡下經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)應(yīng)用于經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥的患者中可以有效的減少術(shù)后止痛藥物的使用量，并改善患者腰背部不適感。推薦等級(jí)：B自動(dòng)經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)可以作為腰椎間盤突出神經(jīng)根病治療的一種方法。推薦等級(jí)：C目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)自動(dòng)經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)效果好于開(kāi)放椎間盤切除。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)離子椎間盤減壓（Plasma disc decompression，基本等同射頻消融）/髓核成形術(shù)在腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者中的應(yīng)用。推薦等級(jí)：I

10、（證據(jù)不足）目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)離子椎間盤減壓法治療效果好于經(jīng)椎間孔ESIs。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)經(jīng)椎間盤內(nèi)注射高壓生理鹽水、電熱椎間盤減壓術(shù)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）問(wèn)題15：輔助治療措施，如支具，電刺激，針灸，經(jīng)皮電刺激等在治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病中的作用如何？目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)上述輔助治療措施在治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病中的應(yīng)用。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）問(wèn)題16：診斷為腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者在接受對(duì)應(yīng)藥物或者介入治療時(shí)，短期（小于6周）、中期（6周至2年）或長(zhǎng)期（大于2年）獲得良好/好的功能預(yù)后

11、的可能性是多少？藥物或者介入治療可改善大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的臨床功能預(yù)后。推薦等級(jí)：B經(jīng)椎間孔ESIs可以改善大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者臨床功能預(yù)后。推薦等級(jí)：B目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)按脊療法可以改善腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的臨床功能預(yù)后推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）問(wèn)題17：診斷為腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者是否存在對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)因素（如年齡，癥狀時(shí)間，癥狀嚴(yán)重程度等）預(yù)測(cè)短期（小于6周）、中期（6周至2年）或長(zhǎng)期（大于2年）獲得良好/好的功能預(yù)后的可能性？患者年齡（小于40歲）和較短的臨床癥狀持續(xù)時(shí)間（小于3月）和經(jīng)皮椎間盤鏡治療后更好的臨床功能預(yù)后相關(guān)。證據(jù)等級(jí)：II現(xiàn)有的

12、研究證據(jù)表明經(jīng)椎間孔ESI治療不同類型的腰椎間盤突出神經(jīng)根病時(shí)不存在顯著預(yù)后差異。證據(jù)等級(jí)：II/III現(xiàn)有的研究證據(jù)表明神經(jīng)根壓迫的程度和臨床功能預(yù)后呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性。證據(jù)等級(jí)：II/III目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)證明患者年齡和藥物或介入治療的效果相關(guān)。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）問(wèn)題18：藥物或介入治療治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的效用比如何？有研究認(rèn)為經(jīng)椎間孔ESI具有較好的效用比46.47。手術(shù)治療問(wèn)題19：是否存在一種臨床癥狀或體征提示手術(shù)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病預(yù)后良好？推薦對(duì)腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，若存在抑郁癥，則進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。有精神抑郁癥的患者術(shù)后功能預(yù)后較差。推薦等級(jí)：B目前并沒(méi)有明確

13、的臨床證據(jù)支持或反對(duì)術(shù)前患者癥狀持續(xù)時(shí)間和有馬尾癥狀的腰椎間盤突出神經(jīng)根病功能預(yù)后相關(guān)。推薦等級(jí)：B問(wèn)題20：ESI或者選擇性神經(jīng)阻滯在后續(xù)手術(shù)治療患者的選擇中有何作用？目前并沒(méi)有關(guān)于該問(wèn)題的相關(guān)研究。問(wèn)題21：手術(shù)介入治療的最佳時(shí)機(jī)是何時(shí)？對(duì)癥狀嚴(yán)重需要通過(guò)手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者，推薦在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)?，F(xiàn)有證據(jù)表明早期手術(shù)介入（6月-1年）患者術(shù)后康復(fù)更快，長(zhǎng)期神經(jīng)功能預(yù)后更好。推薦等級(jí)：B目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)對(duì)因椎間盤突出而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者行急診脊柱手術(shù)治療。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）問(wèn)題22：椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病的療效是否好于單純的藥物或

14、介入治療？有證據(jù)表明對(duì)癥狀嚴(yán)重，需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，椎間盤切除術(shù)治療緩解癥狀的效果好于藥物或介入治療。對(duì)臨床癥狀輕微的患者，手術(shù)或藥物/介入治療可以獲得較好的短期及長(zhǎng)期功能改善。推薦等級(jí)：B對(duì)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥的患者，自動(dòng)經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)可以獲得和開(kāi)放椎間盤切除相似的效果。但該條目不適用于所有的患者。證據(jù)等級(jí)：II/III目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)按脊療法作為癥狀嚴(yán)重需要行椎間盤切除術(shù)患者的替代療法。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）問(wèn)題23：在臨床中是否存在特定情況需要進(jìn)行腰椎融合以獲得良好的功能預(yù)后？目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)對(duì)特定的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者行脊柱融合

15、術(shù)。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）問(wèn)題24：不同手術(shù)入路治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病是否存在不同的臨床預(yù)后或并發(fā)癥？當(dāng)患者具有手術(shù)指征時(shí)，選擇切除骨塊減壓或激進(jìn)的椎間盤切除減壓均可，因兩者再突出率不存在顯著差異。推薦等級(jí)：B目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)骨切除術(shù)或椎間盤切除術(shù)可以緩解需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者的慢性腰痛癥狀。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）對(duì)需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，椎間盤鏡治療可以獲得和開(kāi)放椎間盤手術(shù)治療相同的效果。推薦等級(jí)：B目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除術(shù)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病可以改善功能預(yù)后。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）目前并沒(méi)有明確的臨

16、床證據(jù)支持或反對(duì)新的手術(shù)入路治療極外側(cè)椎間盤突出而造成的神經(jīng)根病。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)通道椎間盤切除術(shù)可以獲得較開(kāi)放椎間盤切除術(shù)更好的功能預(yù)后。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)腰椎減壓術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或/和芬太尼可以改善患者短時(shí)間內(nèi)圍手術(shù)期疼痛。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）不推薦腰椎減壓術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或/和芬太尼改善患者術(shù)后長(zhǎng)期的疼痛。推薦等級(jí)：B目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)腰椎減壓術(shù)后在減壓部位局部應(yīng)用脂肪皮瓣覆蓋。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）目前并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)Oxiplex/SP gel or ADCON-L在椎間盤切除術(shù)中的應(yīng)用。推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）問(wèn)題25：手術(shù)治療的短期（1-4年）及長(zhǎng)期（大于4年）功能預(yù)后情況？對(duì)需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者，減壓手術(shù)較藥物或介入治療可以提供更好的短期癥狀緩解。推薦等級(jí)：B減壓手術(shù)可以提供長(zhǎng)期的癥狀緩解。但需要注意的是，對(duì)