危險作業(yè)申請表

1、重點部位臨時動火作業(yè)申請表單位地址動火負(fù)責(zé)人動火作業(yè)起止時間動火部位動 火 作 業(yè) 安 全 措 施1、動火后清理現(xiàn)場及周圍衛(wèi)生，放置水桶或火火器；2、 動火時必須有其他人現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，隨時清理焊渣及其他 火源；3、咼空進(jìn)行焊接或切割工作時，下面的可燃物品未清理 或未經(jīng)平安防護(hù)措施的不得動火；4、動火后必須檢查現(xiàn)場，確認(rèn)無火源前方可離開；5、動火人：6、動火監(jiān)護(hù)人：上級主管部門意見審批意見有限空間作業(yè)審批表編號作業(yè)單位所屬單位設(shè)施名稱主要危險有害因素作業(yè)內(nèi)容填報人員作業(yè)人員監(jiān)護(hù)人員進(jìn)入前 檢測數(shù)據(jù)檢測工程氧含量易燃易爆 物質(zhì)濃度有毒有害氣體粉塵濃度檢測人員檢測結(jié)果檢測時間作業(yè)開工時間年月日時分序號主

2、要平安措施確認(rèn)平安措施符合要求簽名作業(yè)人員監(jiān)護(hù)人員1作業(yè)人員作業(yè)平安教育2連續(xù)測定的儀器和人員3測定用儀器準(zhǔn)確可靠性4呼吸器、梯子、繩纜等搶救器具5通風(fēng)排氣情況6氧氣濃度、有害氣體檢測結(jié)果7照明設(shè)施8個人防護(hù)用品及防毒用具9通風(fēng)設(shè)備10其它補充措施：作業(yè)負(fù)責(zé)人意見：簽名：時間：年月日時分申請部門平安責(zé)任人意見：簽名：時間：年月日安保部審核意見：簽名：時間：年月日工作結(jié)束確認(rèn)人和結(jié)束時間作業(yè)負(fù)責(zé)人簽名：年月日時分注：該審批表是進(jìn)入有限空間作業(yè)的依據(jù)，不得涂改且要求平安管理部門存檔時間至少兩年。有限空間作業(yè)準(zhǔn)入證發(fā)證日期和時間有效日期和時間工作場所監(jiān)護(hù)者工作設(shè)備工作任務(wù)可能存在的職業(yè)危害因素：準(zhǔn)入

3、者姓名1、空氣檢驗氧含量：爆炸物質(zhì)濃度% LEL毒物名稱，濃度：， mg/m 3;, mg/m 3;, mg/m 3。檢測者簽名：時間：2、危險源隔離未進(jìn)入管道或線路一端堵死：是口否口別離或者封閉是口否口3、通風(fēng)設(shè)施機械通風(fēng)是口否口不僅只有自然通風(fēng)是口否口4、隔離和通風(fēng)后的空氣檢測氧含量： > 19.5 %爆炸物質(zhì)濃度% LEL < 10 %毒物名稱，刀濃度：，mg/m 3 <接觸限值檢測者簽名：時間：5、通訊程序6、救援程序7、準(zhǔn)入者、監(jiān)護(hù)者、后備人員已完成必須的知識交底和技能訓(xùn)練是口否口8設(shè)備直讀式氣體檢測儀是口否口救生繩和套索是口否口提升設(shè)備是口否口動力通信是口否口呼吸

4、器具是口否口防護(hù)服是口否口防火防爆電子設(shè)備及不產(chǎn)生火花的工具是口否口9、定期空氣監(jiān)測結(jié)果氧含量爆炸物質(zhì)濃度% LEL毒物名稱、濃度mg/m時間符合是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口我們已經(jīng)評估了工作授權(quán)及有關(guān)的信息，記錄了能獲得并理解的指令及平安措施。如果任何一處被填入“否或“無， 準(zhǔn)入者都不能被批準(zhǔn)進(jìn)入。作業(yè)負(fù)責(zé)人簽名：準(zhǔn)入者簽名：監(jiān)護(hù)者簽名：危險作業(yè)審批表申請部門：作業(yè)單位：作業(yè)地點：作業(yè)平安負(fù)責(zé)人：監(jiān)管人員：作業(yè)人員：作業(yè)起止時間：安 全 措 施可附危險作業(yè)方案申請部 門意見負(fù)責(zé)人簽字：年月日安保部意見負(fù)責(zé)人簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見主管領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日危險作業(yè)許可證此證有效

5、時間由至申請部門：作業(yè)單位：作業(yè)位置：作業(yè)負(fù)責(zé)人：作業(yè)人員：作業(yè)監(jiān)護(hù)人：作業(yè)概況及潛在危險：平安措施平安設(shè)施1.有否指定現(xiàn)場平安負(fù)責(zé)人是口不適用口1.平安帶有口無口不適用口2.有否對施工人員作平安教育是口不適用口2.平安帽有口無口不適用口3.作業(yè)設(shè)施及工具是否準(zhǔn)備妥當(dāng)是口不適用口3.防酸堿手套及防護(hù)衣有口無口不適用口4.作業(yè)場地是否清理是口不適用口4.化學(xué)眼罩有口無口不適用口5.裝置已鎖好及掛上警告標(biāo)志是口不適用口5.面罩防毒面罩有口無口不適用口6.通風(fēng)設(shè)備裝置準(zhǔn)備妥當(dāng)是口不適用口6.膠鞋有口無口不適用口7.設(shè)置警戒區(qū)域是口不適用口7.棚架有口無口不適用口8.已復(fù)查工作程序是口不適用口8.梯有

6、口無口不適用口9.已提供就近緊急岀口位置是口不適用口9.移動平臺有口無口不適用口10.會保安人員是口不適用口10.滅火器有口無口不適用口11.其它11.其它驗證人簽名：申辦者意見：簽發(fā)者意見：簽名：簽名：時間：時間：完工檢查情況：作業(yè)人簽名：發(fā)證人簽名：時間：時間：備注：本記錄一式兩份，使用部門、平安部各一份。保存期為三年平安交底記錄相關(guān)方名稱效勞工程效勞時間年月日至年月日、公司相關(guān)平安管理制度、平安操作規(guī)程安三.、在作業(yè)活動中可能接觸的危險源及控制措施全交底內(nèi)容四、發(fā)生事故的應(yīng)急處置要求五、其他內(nèi)容交底人簽名:日期：相關(guān)方負(fù)責(zé)人簽名：日期：備注：1、本記錄一式三份，由相關(guān)方主管部門填寫，平安保衛(wèi)部、相關(guān)方主管部門、施工單位各存一份，保存期一年。2、本記錄由平安保衛(wèi)部歸口管理。熏蒸作業(yè)臺帳作業(yè)時間部位藥品名稱與用量用藥情況平安狀況作業(yè)負(fù)責(zé)人 簽名備注：本記錄一式兩份，由作業(yè)單位填寫，業(yè)務(wù)部門、作業(yè)單位各一份。保存期為三年。危險作業(yè)方案危險作業(yè)名稱作業(yè)時間年 月曰至年 月曰時至?xí)r作業(yè)人員及資質(zhì)危險作業(yè)概況危險因素分析及風(fēng)險評價重點防范部位預(yù)防措施作業(yè)操作程序平安措施及專用防護(hù)用具應(yīng)急預(yù)案或現(xiàn)場應(yīng)急措施事故報告程序應(yīng)急物資應(yīng)急救