股骨頭骨壞死保髖治療

1、股骨頭壞死保髖治療下肢病區(qū)付志彬1v 指股骨頭靜脈瘀滯、動脈血供受損或中斷使骨細胞及骨髓成分部分死亡及發(fā)生隨后的修復(fù)，繼而引起骨組織壞死，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。v創(chuàng)傷性：髖部骨折v非創(chuàng)傷性：激素、酗酒、減壓病、自身免疫系統(tǒng)疾病。診斷v1、臨床特點：髖部、臀部或腹股溝區(qū)的疼痛為主，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限。常有髖部外傷史激素應(yīng)用史、酗酒史及潛水員等職業(yè)史。診斷診斷診斷v、診斷診斷診斷v7、數(shù)字減影血管造影（DSA）分 期Ficat分期Steinberg分期 ARCO分期 中國分期 分 期vFicat分期分 期v Steinberg分期保髖治療保髖

2、理論及依據(jù)保髖適應(yīng)癥的個體化原則保髖方法 治療方案的選擇原則 v保髖理論及依據(jù)v 減少危險因素的暴露，改善全身和髖部血運狀態(tài)，促進骨形成能力，進而達到糾正骨形成失衡、避免股骨頭力學(xué)失敗的目的。v保髖理論及依據(jù)v 現(xiàn)有的ONFH 發(fā)病機制研究，ONFH 是局部骨和血管動態(tài)維系體系失衡的病理表現(xiàn)，以股骨頭生物力學(xué)的最終失敗為結(jié)局。若要中止或逆轉(zhuǎn)ONFH 的自然進程，需同時兼顧生物學(xué)和力學(xué)。v保髖適應(yīng)癥的個體化原則v 治療目的是緩解疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能，避免或延遲行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。早期的ONFH年輕的患者尤其是青少年v v保髖適應(yīng)癥的個體化原則v 當ONFH 范圍非常廣泛、風險因素持續(xù)存在（如持續(xù)

3、大劑量激素治療）或患者預(yù)期壽命較短時，需綜合考慮患者的個體化因素，全面評價“ 保髖” 和“ 換髖” 的優(yōu)缺點后，采取合適的治療措施。v v保髖方法 非手術(shù)手術(shù)v v保髖方法v非手術(shù)生活方式改變：控制體重、減少負重、戒酒、減少激素使用、控制脂代謝異常、治療與骨代謝異常有關(guān)的原發(fā)病等理療：沖擊波、電磁場、高壓氧 v 制動與牽引v v保髖方法v非手術(shù)v藥物治療：西藥：二膦酸鹽類（如阿侖膦酸鈉）、調(diào)脂藥物（如阿托伐他?。?、調(diào)節(jié)出凝血功能藥物（如肝素）、參與氧化應(yīng)激類藥物（如維生素E）、參與骨代謝藥物（如1，25-（OH）2-D3，維生素K）中醫(yī)藥：早期無痛-活血化瘀、祛痰化濕、補腎健骨v 早期疼痛-保

4、護性負重+活血化瘀+利水化濕v 中晚期-活血化瘀+利水化濕+外科手術(shù)v v保髖方法v手術(shù)CDv 較早地被應(yīng)用于ONFH 保髖治療，目前仍是治療Ficat I 期和Steinberg I/II 期ONFH的金標準。對于進展期ONFH，若減壓孔徑較大，可能會損害股骨頭力學(xué)支撐結(jié)構(gòu)，造成醫(yī)源性塌陷，故而近年來又發(fā)展成為多枚小孔徑股骨頭減壓術(shù)。對于進展期ONFH，CD 術(shù)目前已很少單獨使用，可聯(lián)合植骨術(shù)等進行治療。v v保髖方法v手術(shù)前體細胞植入技術(shù)v 通過體外定位技術(shù)，建立骨隧道至壞死病灶，行壞死病灶清除后，植入自體來源的前體細胞（常用骨髓抽取物、骨髓來源的單個核細胞和體外培養(yǎng)的骨髓間充質(zhì)干細胞等）

5、可補充股骨頭內(nèi)有活力細胞的數(shù)量，其進一步分化成為骨細胞可達到骨壞死修復(fù)的結(jié)果。v v保髖方法v手術(shù)非結(jié)構(gòu)性植骨術(shù)v 植入材料可包含自體松質(zhì)骨、同種異體骨、DBM、骨替代物如磷酸鈣以及含細胞因子（如BMP-2）的植入材料等。植骨不僅可填充壞死病灶清理后的空腔，還能臨時性擔任軟骨下的支撐結(jié)構(gòu)，通過骨誘導(dǎo)或骨形成等方式，促進新骨生成。非結(jié)構(gòu)性植骨技術(shù)可廣泛應(yīng)用于Ficat I/II期和Steinberg I/II/III 期ONFH，對于有輕微塌陷、尚未累及髖臼的患者，該植骨術(shù)可支撐復(fù)位后的塌陷病灶。v v保髖方法v手術(shù)不帶血管的骨移植術(shù)v 對壞死部位提供有力的支撐，恢復(fù)其力學(xué)穩(wěn)定性.v 在沒有顯微

6、外科技術(shù)條件的地區(qū)，其可以用于Steinberg I/II/III 期ONFHv v保髖方法v手術(shù)帶血管蒂或肌蒂的骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)v 可以改善股骨頭內(nèi)循環(huán)，促進骨生成；但其沒有力學(xué)支撐作用，且由于轉(zhuǎn)運的骨量較少需聯(lián)合植骨術(shù)同時進行。 v 骨瓣：大轉(zhuǎn)子骨瓣和髂骨瓣v 肌蒂：縫匠肌、股直肌、股方肌v 最常采用的血管是旋股外側(cè)動脈和旋髂深動脈。其技術(shù)優(yōu)勢是無需行血管吻合。v v保髖方法v手術(shù)吻合血管游離骨移植術(shù)v 吻合血管的游離腓骨技術(shù)，不僅可以給ONFH 部位提供有力的力學(xué)支撐，預(yù)防股骨頭塌陷，還可改善股骨頭內(nèi)循環(huán)、提供有活力的骨形成細胞，起到骨誘導(dǎo)和骨發(fā)生的作用。v 對于Ficat I/II期或Ste

7、inberg I/II/III期股骨頭尚未塌陷時，10 年以上，自體髖關(guān)節(jié)保留率可超過80%v 對于青少年ONFH，即使已發(fā)生塌陷，也可嘗試采用FVFG 技術(shù)進行保髖治療。v v保髖方法v手術(shù)髖部截骨術(shù)v 通過在髖部截骨，將健康的股骨頭旋轉(zhuǎn)至髖關(guān)節(jié)負重區(qū)，同時將壞死區(qū)移出負重區(qū)，故該技術(shù)并未改變ONFH 的病理過程。v v保髖方法v手術(shù)多孔金屬棒植入術(shù)v 可以提供ONFH 區(qū)域力學(xué)支撐，對于塌陷前的ONFH 有一定治療作用， v 不能終止ONFH 的病理進程，其療效并不優(yōu)于CD。v v治療方案的選擇原則分期分型壞死體積關(guān)節(jié)功能年齡職業(yè)對保存關(guān)節(jié)治療的依從性v v v治療方案的選擇原則無癥狀、壞死位于非負重區(qū)、面積15%，隨訪無癥狀、壞死位于負重區(qū)、面積30%，聯(lián)合應(yīng)用髓芯減壓術(shù)或非手術(shù)ARCO 0期：一側(cè)確診，排除對側(cè)，3-6個月隨訪一次ARCO 1、2期：有癥狀或壞死面積15%-30%