水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

1、體體 液液水+溶質(zhì)約占體重60% 分分 為為：細(xì)胞內(nèi)液（ICF）細(xì)胞外液（ECF）電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別含量有明顯差別細(xì)胞外液中陽離子以細(xì)胞外液中陽離子以Na+為主，其次為為主，其次為Ca2+, 陰離子以陰離子以Cl-最多，最多，HCO3-次之次之細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要是細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是陰離子主要是HPO42-和蛋和蛋白質(zhì)離子白質(zhì)離子H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+決定水通過生物膜決定水通過生物膜(半透膜半透膜-細(xì)胞膜、細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮)擴(kuò)散擴(kuò)散(滲透滲透)程度程度取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目取決于體

2、液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目正常血漿滲透壓正常血漿滲透壓（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18日常攝入量日常攝入量 (ml/day)日常排出量日常排出量(ml/day) 飲水飲水 1300尿尿 500-1500飲食含水飲食含水 900肺肺 250-350體內(nèi)氧化反應(yīng)體內(nèi)氧化反應(yīng) 300皮膚皮膚 350-700糞便糞便 50-200合計(jì)合計(jì) 2500合計(jì)合計(jì) 2500下丘腦下丘腦-垂體后葉垂體后葉 抗利尿激素：滲透壓抗利尿激素：滲透壓腎臟腎臟血管緊張素血管緊張素醛固酮：醛固酮： 血容量血容量包含包含機(jī)體對水、電解質(zhì)平衡調(diào)

3、節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié) 脫脫 水水 定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產(chǎn)生，當(dāng)體脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過體重液容量減少，超過體重2%以上時稱為脫水。脫水往往伴以上時稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時細(xì)胞外液滲透有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時細(xì)胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水 不同類型脫水的比較不同類型脫水的比較單純失水者：單純失水者：補(bǔ)水或補(bǔ)水或5 5葡萄糖葡萄糖失水失水失鈉者：失鈉者：補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)NSNS慢性高滲性脫水者：慢性高滲性脫水者：補(bǔ)補(bǔ)5%5%葡

4、萄糖葡萄糖補(bǔ)等滲或高滲液補(bǔ)等滲或高滲液 補(bǔ)偏低滲的鹽溶液補(bǔ)偏低滲的鹽溶液 高滲性脫水的治療高滲性脫水的治療 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn): :病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：尿比重、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容升高血鈉145mmol/L 處理原則：處理原則： 去除誘因，防止體液繼續(xù)喪失 5%GS、0.45%NS靜推或飲水應(yīng)加上每日生理需要量應(yīng)加上每日生理需要量1500ml，第一天可補(bǔ)充第一天可補(bǔ)充1/22/3，老年或有心血管病者應(yīng)避免快速大量補(bǔ)液引起肺水腫老年或有心血管病者應(yīng)避免快速大量補(bǔ)液引起肺水腫低低 鈉鈉 血血 癥癥 定義：低鈉血癥是指血鈉濃度135mmol/L 主要原因是丟鈉多于失水，常見于：大量胃腸液丟失的患

5、者大量飲水、輸液的患者鈉可以被稀釋腎功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可導(dǎo)致鈉過度稀釋腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部疾病、肺部疾病等也見于應(yīng)用某些藥物（氯磺丙脲，卡馬西平，長春新堿，氯貝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非處方鎮(zhèn)痛藥，加壓素，催產(chǎn)素等）低鈉血癥的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)低鈉血癥的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 125mmol/L：臨床表現(xiàn)較輕 125mmol/L：出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、乏力 120mmol/L：出現(xiàn)凝視、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、木僵 110mmol/L：出現(xiàn)昏睡、抽搐、昏迷 癥狀與機(jī)體的狀態(tài)有關(guān) 短時間導(dǎo)致功能性改變，長時間導(dǎo)致器質(zhì)性

6、改變。低鈉血癥的治療低鈉血癥的治療出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥（10mmol/L/h)，可能導(dǎo)致中腦及橋腦脫髓鞘病變補(bǔ)鈉應(yīng)逐步糾正，第一個24小時內(nèi)提高的血鈉值不能超過12mmol/L，此后每24小時8mmol/L經(jīng)補(bǔ)液后收縮期血壓仍然90mmHg，應(yīng)考慮存在低血容量性休克，需在血流動力學(xué)監(jiān)測下補(bǔ)充血容量開始補(bǔ)充1/2丟失鈉，復(fù)查血鈉后再評估。在治療過程中應(yīng)注意查找病因進(jìn)行針對性治療。對稀釋型低鈉患者可補(bǔ)充3%5%高滲氯化鈉。需補(bǔ)鈉量mmol=(正常鈉135mmol-測得血鈉值mmol)體重 0.6（女性為0.5）鉀代謝鉀代謝鉀的含量及體內(nèi)分布鉀的含量及體內(nèi)分布( (50mmol/Kg50mmol/Kg體

7、重體重) )2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀代謝鉀代謝腎臟調(diào)節(jié)腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%95%）遠(yuǎn)曲小管和集合管：分泌鉀主主細(xì)胞血血K K+ +血血NaNa+ +NaNa+ +K K+ +K K+ +NaNa+ +Na-K Na-K 泵活性泵活性膜對鉀的通透性膜對鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞K K+ +H H+ +H H+ +K K+ +重 吸 收H H+ +K K+ +NaNa+ +K K+ +H H+ +（） 醛固酮 排鉀 K+增加 排鉀 遠(yuǎn)曲小管尿流速 酸堿平衡 堿 排鉀 低低 鉀鉀 血血 癥癥定

8、義：低鉀血癥是指血清鉀濃度3.5mmol/L，一般3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀低鉀血癥的主要原因有：鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等鉀分布異常，常見細(xì)胞外液稀釋，某些藥物能促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)臨床上缺鎂常伴同缺鉀低低 鉀鉀 血血 癥癥臨床表現(xiàn)低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時間有關(guān)血鉀3.5 mmol/L時有心電圖表現(xiàn)血鉀 3.0 mmol/L即出現(xiàn)肌肉軟弱無力血鉀 2.5 mmol/L時致軟癱血鉀 1.5 mmol/L時易致死亡嚴(yán)重低鉀最大危險(xiǎn)是發(fā)生心臟性猝死嚴(yán)重低鉀時必

9、須打破常規(guī)，迅速糾正低血鉀，挽救生命低鉀血癥治療低鉀血癥治療補(bǔ)鉀目的補(bǔ)鉀目的: 使血鉀恢復(fù)到安全水平，而不是補(bǔ)足鉀的細(xì)胞內(nèi)外平衡補(bǔ)鉀量估計(jì)補(bǔ)鉀量估計(jì) 3-3.5mmol/L：7.5支 2.5-3mmol/L：22.5支 2-2.5mmol/L：37.5支低鉀血癥治療低鉀血癥治療補(bǔ)鉀濃度補(bǔ)鉀濃度常規(guī)補(bǔ)液常規(guī)補(bǔ)液 0.3（500ml液體含KCl 1.5支）嚴(yán)重低鉀血癥嚴(yán)重低鉀血癥 對半稀釋，微泵輸入 有報(bào)道3（ 500ml液體含KCl 17支） 常用1.5 （ 500ml液體含KCl 7.5支） 安全量0.8 （ 500ml液體含KCl 4支） 也有報(bào)道0.4低鉀血癥治療低鉀血癥治療補(bǔ)鉀速度補(bǔ)鉀速

10、度常規(guī)補(bǔ)液常規(guī)補(bǔ)液 每日補(bǔ)鉀量不超過3-5g 每小時補(bǔ)鉀量不超過1.5g嚴(yán)重低鉀血癥嚴(yán)重低鉀血癥 每小時補(bǔ)鉀量可達(dá)6g（國外報(bào)道） 普通1.5-3g/h，2.5mmol/L時可減量至0.75g/h 每日補(bǔ)鉀量12-30g，平均18g低鉀血癥治療低鉀血癥治療注意事項(xiàng)：見尿補(bǔ)鉀（500ml/d）首選消化道，危急時應(yīng)盡早靜脈補(bǔ)鉀注意有無低鎂血癥，血鉀正常后可考慮用極化液，繼續(xù)補(bǔ)7-10天多次復(fù)查血鉀合并低鈉要一并糾治合并酸中毒：先糾鉀，再糾酸補(bǔ)鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀 高高 鉀鉀 血血 癥癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度5.5mmol/L，一般高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn)高鉀血癥的原因 腎

11、臟功能障礙導(dǎo)致排鉀過低 代謝性酸中毒 橫紋肌溶解 限制腎臟排鉀的藥物高鉀血癥臨床表現(xiàn) 高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀 進(jìn)行性高鉀血癥的心電圖變化呈動態(tài)性當(dāng)血鉀5.5mmol/L時ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對稱“T”波峰血鉀6.5mmol/L時則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長和“P”波消失血鉀濃度進(jìn)一步升高可導(dǎo)致QRS波異常、心室顫動或室性停搏 高鉀血癥治療高鉀血癥治療輕度高鉀血癥(血鉀6mmol/L)減少鉀的攝入停用保鉀利尿劑、受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）加用袢利尿劑增加鉀排泄嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀6mm

12、ol/L）應(yīng)考慮采取血液凈化治療10%葡萄糖酸鈣 胰島素+50%葡萄糖滴注吸入大劑量2受體激動劑碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)起效 在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時,血鉀5.0mmol/L即應(yīng)開始排鉀治療 鈣代謝異常鈣代謝異常低鈣：2.75mmol/L表現(xiàn)為便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治療以處理原發(fā)病和促進(jìn)腎臟排泄為原則鎂代謝異常鎂代謝異常低Mg2+1.25mmol/L 中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，肌肉軟弱無力，應(yīng)用Ca2+劑對抗磷代謝異常磷代謝異常低磷：1.62mmol/L 低鈣表現(xiàn)為主第二節(jié)第二節(jié) 酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào) 符號符號名稱名稱正常范圍正常范圍 pH酸堿度酸堿度7.

13、35-7.45 PaO2 動脈血氧分壓動脈血氧分壓98-100mmHg PaCO2 動脈血二氧化碳分壓動脈血二氧化碳分壓35-45mmHg HCO3- （AB）碳酸氫根濃度碳酸氫根濃度22- 27mmol/L SB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度24mmol/L BB緩沖堿緩沖堿45-55mmol/L BE剩余堿剩余堿3mmol/L CO2 CP二氧化碳結(jié)合力二氧化碳結(jié)合力22-29mmol/L SaO2 氧飽和度（動脈血）氧飽和度（動脈血）98%酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)機(jī)體運(yùn)用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來應(yīng)付pH突然改變。紅細(xì)胞系統(tǒng)：血紅蛋白（Hb-/HHb）氧合血紅蛋白（H

14、bO2-/HHbO2）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）碳酸鹽（HCO3-/ H2CO3 ）血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/ H2CO3 ）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)（二）肺的調(diào)節(jié)作用肺的調(diào)節(jié)作用 肺通過控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度 （三）腎臟的調(diào)節(jié)作用腎臟的調(diào)節(jié)作用H+-Na+交換HCO3-的重吸收分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出尿的酸化 酸堿平衡的評估指標(biāo)酸堿平衡的評估指標(biāo)pH和和H+ 濃度是酸堿度的指標(biāo)濃度是酸堿度的指標(biāo) 動脈血動脈血CO2 分壓（分壓（PaCO2）反映呼吸性因素對酸堿平衡的影響標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫

15、鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB） 反映代謝性因素對酸堿平衡的影響陰離子間隙（陰離子間隙（AG)血漿中未測定陰離子與未測定陽離子量的差堿剩余（堿剩余（BE）在排除呼吸排除呼吸因素影響的條件下，反映血漿堿儲的增減，因而反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)，正常值3mmol/L酸堿平衡紊亂的分類酸堿平衡紊亂的分類代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH變化變化代謝性酸中毒定義與病因代謝性酸中毒定義與病因定義：定義：代謝性酸中毒（metabolic acidosis）是指細(xì)胞外液H+濃度增加和

16、（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒病因代謝性酸中毒病因代謝性產(chǎn)酸太多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒急性腎功能衰竭：排H+過程受阻高氯性酸中毒機(jī)體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺代謝性酸中毒機(jī)體的代償調(diào)節(jié)代謝性酸中毒機(jī)體的代償調(diào)節(jié)血液的緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖代償調(diào)節(jié)作用: HCO3-因緩沖減少，H + - K +交換，血鉀升高 肺的代償調(diào)節(jié)：代謝性酸中毒時，血液中H+濃度升高，pH降低，刺激外周化學(xué)感受器，反射性地興奮呼吸中樞，呼吸加深加快，CO2排出增多, H2CO3隨而降低腎臟的代償調(diào)節(jié)：酸中毒時，腎小管上皮細(xì)胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使

17、腎小管泌H+和HCO3-重吸收增加；泌氨和銨的形成與排出增加；HPO42-變成H2O4-增多，尿液pH值降低代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)加深加快加深加快(50次次/分），呼吸有力，分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）面潮紅，心率加快，血壓偏低面潮紅，心率加快，血壓偏低疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡代謝性酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查代謝性酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查尿尿pH 動脈血?dú)夥治鰟用}血?dú)夥治?pH（ 7.35） HCO3- PaCO2 正常或輕度血清鉀血清鉀代謝性酸中毒處理原則代謝性酸中毒處理原則治療原發(fā)病治療原發(fā)病補(bǔ)充補(bǔ)充HCO3-根據(jù)補(bǔ)充HCO3- 5%NaHCO3 （

18、mmol)=（ HCO3- 的正常值（mmol/L） -測定值（mmol/L）體重（kg）0.4根據(jù)BE負(fù)值決定： 每負(fù)一個BE值，補(bǔ)0.3mmol/Kg NaHCO3，分次補(bǔ)給補(bǔ)堿時注意防止糾酸后的低血鉀與低補(bǔ)堿時注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生血鈣發(fā)生代謝性堿中毒定義與病因代謝性堿中毒定義與病因定義：代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）是指細(xì)胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂類型H H+ +丟失過多丟失過多 H+ H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 藥藥 物物持續(xù)性嘔吐、長期胃腸減壓持續(xù)性嘔吐、長期胃腸減壓 腎小管酸中毒腎小管酸中毒低血鉀性

19、堿中毒低血鉀性堿中毒利尿劑利尿劑代謝性堿中毒機(jī)體的代償調(diào)節(jié)代謝性堿中毒機(jī)體的代償調(diào)節(jié)OH-H2CO3/H2PO4- HCO3-pHH K交換交換低鉀血癥低鉀血癥作用不大作用不大 體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換 肺的代償調(diào)節(jié)肺的代償調(diào)節(jié)呼吸抑制（限度呼吸抑制（限度PaCO2 55 mmHg） 腎的代償調(diào)節(jié)腎的代償調(diào)節(jié)泌泌H泌泌NH4 減少，減少，HCO3 -重吸收減少重吸收減少低鉀性代謝性堿中毒尿液呈酸性低鉀性代謝性堿中毒尿液呈酸性反常性酸性尿反常性酸性尿代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)變淺變慢變淺變慢譫妄、精神錯亂、嗜睡譫妄、精神錯亂、嗜睡 腱反射亢進(jìn)、手足抽

20、搐腱反射亢進(jìn)、手足抽搐代謝性堿中毒代謝性堿中毒處理原則處理原則治療原發(fā)病治療原發(fā)病糾正堿中毒糾正堿中毒低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補(bǔ)鉀嚴(yán)重者：用精氨酸溶液處理并發(fā)癥：處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）呼吸性酸中毒定義與病因呼吸性酸中毒定義與病因定義：呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平衡紊亂類型。失代償時pH值下降病因呼吸道梗阻支氣管痙攣急性肺水腫呼吸機(jī)使用不當(dāng)急性呼吸性酸中毒的代償調(diào)節(jié)急性呼吸性酸中毒的代償調(diào)節(jié)CO2RBCCO2H2OH2CO3HHCO3-Hb(O2)-HHb(O2)Cl-HCO3-Cl-CO2+ H2OH2CO3H+血漿血漿腎代償（慢性呼酸主要代償）腎代償（慢性呼酸主要代償） 35天后繼發(fā)性天后繼發(fā)性HC