專項基金立項表

1、項目 基本 信息項目名稱請與基金會項目管理員查詢項目編號（基金會填寫）捐款用途口限定非限定捐 贈 方 信 息捐贈單位/捐贈人：捐贈方簡介：捐贈方類型：口個人口集體（人）口法人捐贈方所在地：海外港澳臺口內(nèi)地捐贈法人性質(zhì)：基金會公司其他是否校友：是否不確定負責(zé)人姓名：職務(wù)：聯(lián)系 方式手機地址：郵編：座機電子郵箱：聯(lián)絡(luò)人姓名：職務(wù)：聯(lián)系 方式手機地址：郵編：座機電子郵箱：捐 贈 協(xié) 議 信 息協(xié)議編號（基金會填寫）捐贈金額（幣種）捐贈途徑支票 轉(zhuǎn)賬 現(xiàn)金 其他捐贈形式現(xiàn)金實物其他捐贈用途入賬年限一次性：年月日前入賬分期入賬： 寫明“時間+金額”協(xié)議執(zhí)行期年 月 日起至 年 月 日止，共 年協(xié)議簽署日

2、年 月 日項 目 執(zhí) 行 信 息項目負責(zé)人姓名：手機：工號：電子郵箱：項目聯(lián)系人姓名：手機：工號：電子郵箱：項目類別：a.學(xué)生獎助、創(chuàng)業(yè)就業(yè)、社團活動、社會實踐等b.教職工的資助、獎勵和教師隊伍建設(shè)等c校園基礎(chǔ)建設(shè)、圖書資料和儀器設(shè)備購置等d. 校園科技文化活動等e. 教學(xué)科研及學(xué)科發(fā)展等f. 其他指定用途g. 非指定用途立項時間：年 月 日其他材料：章程辦法年度計劃表年度總結(jié)表結(jié)項表 論證表其他各方 審核 意見捐贈方意見：（簽字并蓋公章）年 月 日院（系）/部門財務(wù)一支筆意見：（簽字并蓋公章）年 月曰?；饡椖抗芾聿恳庖姡海ê炞植⑸w公章） 年 月曰?；饡I(lǐng)導(dǎo)意見：（簽字并蓋公章）年 月

3、日備注（本欄由基金會填寫）注：1、待捐款到賬后基金會將進行編名編號，請與項目管理負責(zé)老師查詢項目名稱和項目編號，；2、立項表后需附專項基金論證表。3、本表紙質(zhì)版一份交至基金會辦公室，并將電子版發(fā)送至基金會項目管理員郵箱；院系請自行留檔。項目名稱實施單位項目論證項目緣起：（項目因何發(fā)起，捐贈方簡介，捐助意愿，希望達到何種效果或價值意義）實施計劃：（捐贈資金用途、未來如何使用分配、項目活動如何執(zhí)行）公益性教育基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)扶持學(xué)科研究發(fā)展資助貧困師生學(xué)生素養(yǎng)養(yǎng)成獎教獎學(xué)其他公益性扶持公平性有管理章程和成立評審委員會有嚴(yán)格的選拔評審辦法資助對象覆蓋全面性創(chuàng)新性項目立意新穎（高 中 低）*項目設(shè)計具有創(chuàng)新性（高 中 低）項 目實施具有創(chuàng)新性（高 中 低）可持續(xù)性*捐贈多年連續(xù)（是否）是否可能二次捐贈（是可能否）項目實施 具有口j持續(xù)（是否）影響力*項目在全?；蛏鐣哂休^強的社會效益（是一般