體外膜肺氧合在嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后應(yīng)用的研究進(jìn)展

1、體外膜肺氧合在嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后應(yīng)用的研究進(jìn)展于文波1廖晨曦2張健3翟波'（1.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院胸心外科，河南鄭 州450000； 2.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州730000； 3.四川省婦幼保健 院麻醉科，四川 成都610000）【摘要】體外膜肺氧合（ecmo）是在體外循環(huán)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的體外生 命支持技術(shù)，為各種原因?qū)е碌闹匕Y心肺功能衰竭患者提供暫時性心肺支持，爭 取原發(fā)疾病治療和恢復(fù)的時間窗口，在危重患者的救治中發(fā)揮著十分重要的作 用。隨著嬰幼兒心臟手術(shù)水平的提高，先天性心臟?。╟hd）患兒手術(shù)年齡不 斷降低，手術(shù)難度系數(shù)也不斷增加，chd

2、術(shù)后需要ecmo支持治療的高危患兒 也日益增多。及時有效的ecmo輔助，能維持chd術(shù)后嚴(yán)重心力衰竭患兒循環(huán) 的穩(wěn)定，改善組織缺氧狀態(tài)，進(jìn)而提高chd術(shù)后高?；純旱纳媛省，F(xiàn)對ecmo 輔助治療在嬰幼兒chd術(shù)后的應(yīng)用現(xiàn)狀、輔助策略、并發(fā)癥及發(fā)展方向等做如 下分析總結(jié)。【關(guān)鍵詞】體外膜肺氧合；先天性心臟病；心臟手術(shù)d0i1 10. 16806/j. 1004-3934. 2021. 07. 000extracorporeal membrane oxygenation in infants withcongenital heart disease after operationyu wenbo1

3、, liao chenxi2, zhang ji an3, zhai bo1（1. department of cardio thoracic surgery , zhengzhou children" s hospitai, henan children"s hospital, children"s hospitai affiliated to zhengzhou university, zhengzhou 450000, henan, china;2. second clinical medical college of lanzhouuni versi ty

4、, lanzhou基金項(xiàng)目：河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)聯(lián)合共建項(xiàng)目（lhgj）通信作者：翟波，e-mail：730000, gansu, china;3. sichuan maternal and child health hospitai, chengdu 610000, sichuan , china)abstract extracorporeal membrane oxygenation(ecmo) is an extracorporeal life support technology developed on the basis of cardiopulmonary bypass, whic

5、h provides temporary cardiopulmonary support for patients with severe cardiopulmonary failure caused by various reasons, and strives for the time window for the treatment and recovery of primary diseases, and plays a very important role in the treatment of critically ill patients. with the improveme

6、nt of the level of infant heart surgery, the operation age of children with congenital heart disease(chd) is decreasing, the difficulty coefficient of operation is increasing, and the number of high-risk children who need ecmo support treatment after chd surgery is increasing. timely and effective e

7、cmo assistance can maintain the circulation stability of children with severe heart failure after chd surgery, improve the hypoxia state of tissues, and then improve the survival rate of high-risk children after chd surgery. therefore, we analyzed and summarized the application status, auxiliary str

8、ategies, complications and development direction of ecmo adjuvant therapy in infants with chd after operation as follows.key words extracorporeal membrane oxygenation; congenital heart disease; cardiac surgery體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ecmo)技術(shù)是在 體外循環(huán)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的體外生命支持技術(shù)，其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體 外

9、，經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后，泵入動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替 代作用，維持人體臟器組織血供氧合。hill等1972年首次將ecmo應(yīng)用于危 重患者，經(jīng)過近半個世紀(jì)的發(fā)展，ecmo在裝置材料、運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)和并發(fā)癥防治等眾 多方面取得了巨大進(jìn)步。目前在臨床上，ecmo已比較廣泛地應(yīng)用于為各種原因 導(dǎo)致的重癥心肺功能衰竭患者提供暫時性心肺支持，爭取原發(fā)疾病治療和恢復(fù)的 時間窗口，在危重患者的救治中發(fā)揮著十分重要的作用。隨著嬰幼兒心臟手術(shù)水平的提高，先天性心臟病(congenital heart disease, chd)患兒手術(shù)年齡不斷降低，手術(shù)難度系數(shù)也逐漸增加。在一些復(fù)雜 畸形和心功能差的高

10、危病例中，盡管畸形矯治滿意，但術(shù)后仍會出現(xiàn)藥物難以控 制的心功能不全和心力衰竭，此類患兒可能就需要ecmo的支持治療4句。及時有 效的ecmo輔助，能維持chd術(shù)后嚴(yán)重心力衰竭患兒的循環(huán)穩(wěn)定，改善組織缺氧 狀態(tài)，使心臟得以充分休息，為心功能的恢復(fù)提供機(jī)會，從而提高chd術(shù)后高危 患兒的生存率。但就目前而言，較少有文章能全面而詳細(xì)地闡述chd術(shù)后ecmo 應(yīng)用的相關(guān)問題，現(xiàn)以此為契機(jī)，從應(yīng)用現(xiàn)狀、輔助策略、并發(fā)癥及未來進(jìn)展等 多角度對嬰幼兒chd術(shù)后ecmo支持治療進(jìn)行綜述。1 ecmo支持治療在嬰幼兒chd術(shù)后的應(yīng)用現(xiàn)狀bartlett等于1975年將長時床旁ecmo支持治療首次應(yīng)用于13例嬰

11、兒， 其中救治成功的病例中就包括了 chd術(shù)后心力衰竭，開啟了 ecmo在嬰幼兒應(yīng)用 的新時代。伴隨著心臟手術(shù)和體外循環(huán)技術(shù)的不斷成熟和進(jìn)步，ecmo技術(shù)日益 發(fā)展，成功率逐漸上升，并發(fā)癥發(fā)生率也有所減少，其在危重癥患者中的支持治 療作用越來越凸顯。但由于ecmo的實(shí)施離不開心血管外科和體外循環(huán)理論和技 術(shù)的支持，其在心臟外科領(lǐng)域的應(yīng)用仍占據(jù)很大比重。2017年體外生命支持組 織(extracorporeal life support organization, elso)發(fā)布了2016 兒科 體外生命支持組織國際報告顯示，2009-2015年，因心臟原因累計使用ecmo 支持治療的新生兒6

12、475例，兒童8 374例，并且其主要是在chd手術(shù)后的病例 中實(shí)施的。目前ecmo在嬰幼兒chd術(shù)后主要應(yīng)用于體外循環(huán)脫離困難、藥物難 治性低心排血量綜合征以及心肺復(fù)蘇困難的心搏驟停等。1. 1 ecmo在chd術(shù)后體外循環(huán)脫機(jī)困難時的應(yīng)用在一些心臟復(fù)雜畸形和手術(shù)操作時間長的chd患兒中，由于術(shù)中長時間的心 內(nèi)外操作和體外循環(huán)加重了本已存在的心肌損傷，造成體外循環(huán)脫離困難的， 此時可在手術(shù)室由體外循環(huán)模式直接轉(zhuǎn)換至ecmo模式，從而及時終止體外循環(huán) 的不良影響，等待心肌損傷的恢復(fù)。此類患兒雖然是chd術(shù)后應(yīng)用ecmo支持治 療最為及時和從容不迫的，但介于其畸形的復(fù)雜性和手術(shù)打擊的巨大性，往往

13、成 功率相對較低。1. 2 ecmo在chd術(shù)后藥物難治性低心排血量綜合征時的應(yīng)用chd術(shù)后最主要的致死性并發(fā)癥是心功能不全，發(fā)生率3%而大部分 的心功能不全經(jīng)過藥物保守治不會進(jìn)一步發(fā)展成嚴(yán)重的低心排血量綜合征。但在 一些早產(chǎn)兒和新生兒病例，未成熟心肌的順應(yīng)性差，功能儲備低，術(shù)后心肌水腫, 心功能進(jìn)一步降低，同時又因?yàn)樾律鷥盒呐K對強(qiáng)心藥物敏感度低等因素，導(dǎo)致藥 物難治性低心排血量綜合征的發(fā)生率較高向。這種情況常出現(xiàn)在chd術(shù)后第1天 內(nèi)，若及時給予ecmo支持輔助，能顯著地改善此類患兒的預(yù)后。由于監(jiān)測手 段的差異和心功能恢復(fù)的不確定性，ecmo在chd術(shù)后發(fā)生藥物難治性低心排血 量綜合征應(yīng)用的

14、時機(jī)，在所有chd術(shù)后有ecmo適應(yīng)證的病例中最難掌握，往往 有病例因?qū)嵤┲С种委熯^晚而預(yù)后欠佳【4,6】。1.3 ecmo在chd術(shù)后體外心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用根據(jù)elso發(fā)布的2016兒科體外生命支持組織國際報告，多中心的兒童心搏驟停流行病學(xué)資料顯示,院內(nèi)心搏驟停在兒童重癥監(jiān)護(hù)中發(fā)生率約為2.2%。chd術(shù)后發(fā)生心搏驟停與手術(shù)后心肌損傷和內(nèi)環(huán)境紊亂等密切相關(guān)，同時嚴(yán)重的低心排血量綜合征易并發(fā)惡性心律失常甚至心搏驟停。對于chd術(shù)后突 發(fā)的心搏驟停，給予標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇程序后，仍未出現(xiàn)復(fù)蘇跡象，應(yīng)快速地啟動 體夕卜心月市復(fù)蘇 (extracorporeal cardiopulmonary resus

15、citation, ecpr), 為 機(jī)體提供更有效的血流灌注，在降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的同時提高生存率。然 而chd術(shù)后的ecpr不如其他原因條件下心搏驟停實(shí)施ecpr的效果，這與患兒在 心搏驟停之前經(jīng)歷較長時間低心排血量綜合征階段，大劑量應(yīng)用血管活性藥物導(dǎo) 致其他臟器缺血，同時機(jī)械的心臟按壓加重了本已存在的心肌細(xì)胞的損傷。2 ecmo在嬰幼兒chd術(shù)后支持治療實(shí)施要點(diǎn)2. 1 .適應(yīng)證的掌中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會于2018年5月發(fā)布了新生兒呼吸衰竭體外膜肺氧合支持專家共識，但到目前為止，對于兒童ecmo在心臟支持方面 仍無統(tǒng)一和明確的共識或指南。心臟畸形手術(shù)矯正充分應(yīng)是chd術(shù)后ecmo支

16、持 治療選擇并成功的先決條件，這是由于ecmo不能治療疾病的本質(zhì)所決定的，只 有滿意的畸形矯正才能真正為心臟功能的恢復(fù)提供可能”4,因此心功能可恢復(fù) 性評估應(yīng)貫穿ecmo支持治療的全過程，從根源上避免無效輔助的發(fā)生。在成人 ecmo循環(huán)支持的基礎(chǔ)上，結(jié)合elso兒童心臟支持的指南，目前臨床上比較認(rèn)可 的指征主要有三點(diǎn)(15-16： (1) chd矯治滿意，經(jīng)長時間的體外循環(huán)輔助仍不能 脫離。(2)長時間心排血指數(shù)2 l/ (m2 min),或心排血指數(shù)進(jìn)行性下降， 大劑量的血管活性藥物下循環(huán)仍難以維持穩(wěn)定(正性肌力藥物評分20),血乳 酸水平進(jìn)行性升高。(3)對常規(guī)心肺復(fù)蘇反應(yīng)不良或無反應(yīng)的心

17、搏驟停，因嬰 幼兒chd自身疾病，臨床上復(fù)雜的血流動力學(xué)監(jiān)測實(shí)際難以準(zhǔn)確達(dá)到，加上醫(yī)患 主觀因素的存在，對于chd術(shù)后嚴(yán)重低心排血量綜合征患兒，如何更好地掌握 ecmo支持時機(jī)，減少機(jī)體缺血缺氧時間，避免心搏驟停事件發(fā)生，需大樣本和 多中心的進(jìn)一步研究和發(fā)現(xiàn)。2. 2 ecmo的實(shí)施管理2. 2. 1插管方式的選擇同其他兒童ecmo循環(huán)支持模式一樣，chd術(shù)后ecmo的轉(zhuǎn)流方式均選擇靜脈 -動脈(veno-arterial, v-a)模式，但不一樣的是，chd術(shù)后的ecmo插管多選 擇經(jīng)胸如】。對于體外循環(huán)撤離困難的病例，可簡便快捷地直接經(jīng)胸將原主動脈 根部和右心房插管應(yīng)用轉(zhuǎn)換至ecmo機(jī)器。

18、對于監(jiān)護(hù)室內(nèi)發(fā)生的因低心排血量綜 合征和心搏驟停而實(shí)施的ecmo,亦多選擇床旁開胸置管，一方面是由于開胸置 管簡單確切，另一方面延遲關(guān)胸可減輕心臟窘迫，利于心功能的恢復(fù)；對于年齡 較大的患兒，也有選擇頸部或股動靜脈插管，但因不易操作、血管損傷、轉(zhuǎn)流阻 力和動靜脈結(jié)扎等問題，目前在實(shí)際工作中的應(yīng)用較少a】。值得注意的是，對 于心功能恢復(fù)較慢，需長時間轉(zhuǎn)流的患兒，應(yīng)將經(jīng)胸插管轉(zhuǎn)移至頸部或股動脈和 股靜脈，以避免嚴(yán)重的感染并發(fā)癥。詳見圖1。圖1 chd術(shù)后ecmo插管選擇示意圖圖1中“低心排”為“低心排血量綜合征”？ ？ ？2. 2. 2個體化的轉(zhuǎn)流管理常規(guī)ecmo轉(zhuǎn)流管理包括循環(huán)管理、呼吸管理、出

19、凝血管理、感染控制、鎮(zhèn) 靜鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持和撤機(jī)等眾多方面，ci1d術(shù)后ecmo轉(zhuǎn)流管理實(shí)施流程總體上 與之相吻合。然而由于各種chd心臟畸形病理生理特點(diǎn)的不同，以及手術(shù)所實(shí)施 的根治或姑息狀態(tài)的不同，ecmo的轉(zhuǎn)流管理在一些方面存在差異em,見表1。 這些差異是chd術(shù)后ecmo支持治療成功的關(guān)鍵，從一定程度上來說，也正是這 些差異導(dǎo)致了目前臨床上尚未能形成一致的小兒ecmo循環(huán)支持共識和指南。因 此，針對不同類型的chd病理生理特點(diǎn)和術(shù)后畸形矯治狀態(tài)來實(shí)施個體化的 ecmo管理，提高成功率，降低并發(fā)癥，這才是chd術(shù)后ecmo支持治療的重中之 重。表1部分常見病理生理特點(diǎn)的chd術(shù)后ecmo

20、個體化管理措施病理生理特點(diǎn)個體化的ecmo管理措施理論依據(jù)嚴(yán)重左心功能不全為主病放置左心減壓管避免左心血流過多，造成左心飽脹，減例（冠狀動脈起源于肺動脈）輕左心室前負(fù)荷，使心肌充分休息左室流出道梗阻（主動脈瓣主動脈插管位置靠近無名動脈開主動脈插管位置過低，加重左室后負(fù)狹窄和主動脈弓離斷）口，不能直對主動脈瓣荷，不利于左心功能的恢復(fù)肺功能狀態(tài)良好呼吸機(jī)設(shè)置工作狀態(tài)，保證左心回當(dāng)左心室存在搏出功能時，保持進(jìn)入冠血100%氧合狀動脈循環(huán)活動最大氧供合并嚴(yán)重肺動脈高壓吸入n0降低肺血管阻力，防止肺動脈高壓危象腔肺吻合術(shù)和全腔肺吻合右房和上腔靜脈同時插管保證ecmo流量，充分回流上半身血流，術(shù)后減少顱腦

21、并發(fā)癥體肺分流術(shù)（體-肺動脈分夾閉或部分夾閉分流管道平衡體肺循環(huán)（體-肺循環(huán)？），限制流術(shù)？ ？）后肺血流過度灌注單心室合并體循環(huán)梗阻（左精準(zhǔn)調(diào)整氧合，動脈血氧飽和度維此類患兒體循環(huán)主要取決于動脈導(dǎo)管心發(fā)育不良）持80%左右，動脈血氧分壓維持的分流，受肺循環(huán)和體循環(huán)血管床阻力4050 mm hg影響心律失常調(diào)整心外膜臨時起搏器維持順行的房室傳導(dǎo)，保證有效的心臟 搏出血量和ecmo流量穩(wěn)定復(fù)雜先心姑息性手術(shù)心導(dǎo)管檢查撤機(jī)困難時可進(jìn)一步明確解剖糾正是 否滿意；或在檢查的同時，封堵存在的 一些體肺（體-肺？ ？）側(cè)支血管，增 加撤機(jī)的可能注：1 mm hg=0. 133 3 kpa。2.2.3團(tuán)隊協(xié)

22、作ecmo支持治療作為一項(xiàng)高精尖的生命支持技術(shù)非一己之力，迅速有效地實(shí) 施需眾多專業(yè)人員的參與和通力協(xié)作，它的成功是建立在訓(xùn)練有素和配合默契的 團(tuán)隊基礎(chǔ)之上。ecmo團(tuán)隊組成及作用見圖2o通過一個溝通良好且專業(yè)穩(wěn)定的多 學(xué)科團(tuán)隊最優(yōu)質(zhì)管理，可使生存預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生顯著改善，在危重患者ecmo 救治中發(fā)揮核心作用2°】。目前團(tuán)隊觀念已廣泛地應(yīng)用于ecmo的管理中，并且深 入重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，有無ecmo團(tuán)隊以及ecmo團(tuán)隊質(zhì)量是一個醫(yī)院、一個地區(qū)甚至 一個國家醫(yī)療水平評判的重要指標(biāo)。ecmo團(tuán)隊建設(shè)對于心臟中心有著得天獨(dú)厚 的優(yōu)勢；然而，團(tuán)隊的成立和發(fā)展并不是一蹴而就的，需專門的基礎(chǔ)知識培

23、訓(xùn)、 定期模擬訓(xùn)練和長期的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)積累，這將是未來努力和發(fā)展的方向。*f重癥醫(yī) 學(xué)科心血管體外循 環(huán)超聲影iv麻醉手木空藥學(xué)營養(yǎng)科*11發(fā)揮決策、 監(jiān)護(hù)、管 理、治療等 主要作用插管、 撤機(jī)、 止血等ecmo 機(jī) 器管理插管位 置、心肺 狀態(tài)、及 其他系統(tǒng) ,丘 ' 'n； /-4-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn) 痛、插管 或撤機(jī)時 提供支持抗等應(yīng) 導(dǎo)染物用 指感藥營養(yǎng)支 持f常因人員條件限制由重癥醫(yī)學(xué)人員代替iw況評估圖2 ecmo團(tuán)隊涉及主要科室及功能3 ecmo在chd術(shù)后應(yīng)用的效果根據(jù)elso發(fā)布的2016兒科體外生命支持組織國際報告,chd使用ecmo 支持治療新生兒出院率為39%,兒童出院

24、率為47%。國內(nèi)ecmo起步較晚，近10 年發(fā)展迅速，據(jù)統(tǒng)計，截止2017年7月，兒童心臟圍手術(shù)期ecmo共實(shí)施457 例，新生兒出院率為32%,兒童出院率為44%【211。近年ecmo發(fā)展更加迅猛，根 據(jù)最新的數(shù)據(jù)顯示mi, 2019年中國心臟手術(shù)相關(guān)的ecmo使用為4 085例，較前 年增加1 430例。伴隨著ecmo技術(shù)的不斷成熟，其適應(yīng)證日益擴(kuò)展，心血管領(lǐng) 域特別是嬰幼兒chd,對ecmo的依賴將更加明顯。目前，不少的經(jīng)驗(yàn)結(jié)果已發(fā) 表在較高學(xué)術(shù)水平的雜志上，見表2。雖然衰竭的心臟功能能否恢復(fù)是chd術(shù)后ecmo支持治療成功的決定性因素, 但ecmo并發(fā)癥的及時和正確處理也是改善患兒生存

25、及預(yù)后的關(guān)鍵因素【23】。ecmo 在chd術(shù)后應(yīng)用的并發(fā)癥主要為機(jī)體和機(jī)械并發(fā)癥兩大類。相對而言，如出凝血 障礙"i神經(jīng)系統(tǒng)損傷125】、肝腎功能損害【26和感染27等這些機(jī)體并發(fā)癥發(fā)生和 發(fā)展比較復(fù)雜，預(yù)防處理更加棘手【28-291。出血是chd術(shù)后ecmo輔助的最常見并 發(fā)癥，這是由于嬰幼兒自身處于不成熟的凝血功能階段，在經(jīng)歷了較大的手術(shù)創(chuàng) 面和較長手術(shù)時間的凝血因子的消耗后，凝血功能更加糟糕"i,從而易導(dǎo)致出 血的發(fā)生，且顱腦出血最為嚴(yán)重，輕者可導(dǎo)致顱腦損傷，重者可至腦死亡si。減少出血的最主要方法是預(yù)防，如縮短手術(shù)過程，充分止血，在輔助過程中減少 有創(chuàng)操作等，同時

26、要積極監(jiān)測凝血指標(biāo)并對癥處理，防止血栓的形成。急性腎功 能不全是ecmo輔助中的常見并發(fā)癥，chd術(shù)后患兒心功能不全、大劑量血管活 性藥物的應(yīng)用和ecmo早期低灌注等多種因素導(dǎo)致急性腎損傷，適時啟用連續(xù)腎 臟替代治療，能降低和逆轉(zhuǎn)腎損傷，改善預(yù)后26】。chd術(shù)后延遲關(guān)胸狀態(tài)、再次 開胸、輸血和置管等因素，往往會出現(xiàn)嚴(yán)重的感染，因此在ecmo的應(yīng)用過程中, 預(yù)防和抗感染治療應(yīng)貫穿始終，除了嚴(yán)格的無菌操作，應(yīng)積極地根據(jù)藥敏監(jiān)測， 聯(lián)合使用抗生素治療。表2 chd術(shù)后ecmo應(yīng)用的國內(nèi)外文獻(xiàn)報道文獻(xiàn)發(fā)表時間/年研究時間病例數(shù)/撤機(jī)成功率/%出院率/%azizov 等4201920082016年33

27、44.033.0ergtln 等'i202020122018年14060.239.8mckenzie 等201720052014年11049.034.010me ivan等【202020022017年12463.044.0楊麗君等201920102018年3360.645.5艾雪峰等2120182017年6月前45759.043.04 chd術(shù)后ecmo應(yīng)用的展望由于國內(nèi)兒童ecmo起步較晚，兒童體外生命技術(shù)體系建設(shè)相對滯后，臨床 經(jīng)驗(yàn)相對不足，加上兒童ecmo的特殊性和復(fù)雜性，特別是ecmo在chd術(shù)后的應(yīng) 用主要集中在能開展chd手術(shù)的較大心臟中心，因此ecmo在chd術(shù)后的應(yīng)用存

28、 在一定程度的困難和局限性。但隨著低齡和復(fù)雜chd手術(shù)的增多，chd術(shù)后ecmo 的應(yīng)用也日益增多。chd術(shù)后的ecmo支持治療，因其獨(dú)特的先天性優(yōu)勢，在嬰 幼兒ecmo應(yīng)用中占據(jù)著舉足輕重的地位【3。1。經(jīng)過近年的探索和實(shí)踐，該應(yīng)用的 理論和技術(shù)經(jīng)歷了從探索實(shí)踐到推廣應(yīng)用，再到成熟擴(kuò)展。這些深刻變化，必將 推動嬰幼兒ecmo的發(fā)展進(jìn)程。首先，基于醫(yī)療技術(shù)水平地域發(fā)展的差異，未來 必將在不斷臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上實(shí)時完善，制定符合國情的應(yīng)用指南。未來也必將 出臺一整套的質(zhì)量監(jiān)督控制體系，規(guī)范適應(yīng)證和禁忌證，規(guī)范技術(shù)管理。其次， 對于chd術(shù)后ecmo應(yīng)用的臨床研究，要以獲得多中心、大樣本和長遠(yuǎn)期隨訪

29、結(jié) 果為目標(biāo)，為實(shí)施個體化治療方案提供理論依據(jù)和經(jīng)驗(yàn)支持。另外，在實(shí)際工作 中不斷完善自身團(tuán)隊建設(shè)，建立完備的團(tuán)隊理論培訓(xùn)、模擬考核、應(yīng)急反應(yīng)和運(yùn) 行管理等體系機(jī)制，并以此為基礎(chǔ)，來推動整個兒童ecmo團(tuán)隊的完善和發(fā)展。綜上所述，隨著低齡和復(fù)雜chd手術(shù)的增多，chd術(shù)后ecmo的應(yīng)用也日益 增多。在當(dāng)下的臨床工作中，應(yīng)在默契的團(tuán)隊配合下，正確把握適應(yīng)證，及時快 速地支持輔助和個體化地運(yùn)行管理，提高生存率，降低并發(fā)癥，進(jìn)而推動ecmo 在兒科重癥領(lǐng)域的應(yīng)用。參考文獻(xiàn)1 firstenberg ms, stahel pf, hanna j, et al. successful covid-19

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