膽道疾患PPT課件

1、膽汁的生成、分泌和代謝1、膽汁的生成和成份 主要由肝細胞分泌，約8001200ml，其中97%為水份，其它有膽汁酸鹽、膽固醇、磷酯酰膽堿、膽色素、脂肪酸及無機鹽等。PH：68.8.2、膽汁的生理功能 乳化脂肪；協(xié)助脂溶性維生素的吸收；抑制腸內致病菌的生長；刺激腸蠕動；中和胃酸。3、膽汁的分泌受迷走神經及交感神經的調控。胃酸刺激十二指腸粘膜，促胰液素及CCK分泌增加。第1頁/共72頁4、膽汁的代謝 膽汁中的膽汁酸（鹽）由膽固醇在肝內合成，隨膽汁分泌至膽囊內貯存并濃縮。 進食時，膽鹽隨膽汁排至腸道，其中95%的膽鹽能被腸道（回腸）重新吸收至肝臟，以保持膽鹽池的穩(wěn)定，稱為肝腸循環(huán)。 膽汁酸鹽、膽固醇

2、、磷酯酰膽堿形成微膠粒。膽鹽與膽固醇比例失調結石形成。 當膽道感染時，葡萄糖醛酸酶將結合性膽紅素水解為非結合性膽紅素，與鈣結合形成膽紅素鈣膽色素結石。（葡萄糖二酸-1，4-內脂）第2頁/共72頁膽囊的生理功能o 濃縮和儲存膽汁o 排出膽汁：受神經系統(tǒng)和體液因素的調控；o 分泌功能：20ml,20ml,主要成份粘蛋白。第3頁/共72頁 膽管粘膜上皮細胞可分泌含硫酸鹽和唾液酸的粘液。空腹時膽管壓力30cmH2O，進餐后括約肌松弛，排出膽汁，壓力降至10cmH2O。當膽管壓力30cmH2O時，膽汁分泌抑制。第4頁/共72頁第二節(jié) 膽道疾病的特殊檢查及護理1 1.B.B超：最常用，一般在空腹后8 8小

3、時進行。2 2. .放射學檢查 口服、靜脈法膽道造影( (IVC)IVC) 腹部X X線平片 經皮肝穿刺膽管造影（PTCPTC） 內鏡逆行胰膽管造影（ERCPERCP） 術中及術后膽管造影 CTCT、MRIMRI3.3.膽道鏡檢查第5頁/共72頁經皮肝穿刺膽管造影（PTC） 目的：了解膽道梗阻情況及病變部位，必要時行置管引流。 適應癥：原因不明的梗阻性黃疸而ERCP失敗者；術后黃疸，疑有膽管狹窄者；有肝內膽管擴張。 術前護理病人準備：術前注意凝血機制；做好術前準備如過敏試驗、腸道準備等；術前應用抗生素預防感染。 術中及術后護理及注意事項：避免傷及胸腔；術后平臥，觀察生命征；注意有無并發(fā)癥的發(fā)生

4、，如出血、膽漏、感染等。第6頁/共72頁內鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 目的：診斷膽道及胰腺疾病，取活體組織，收集腸液、膽汁、胰液等作細胞學檢查，或取出結石。 適應癥：膽道疾病伴黃疸；膽源性胰腺炎或有解剖異常；治療膽胰疾病，如膽管狹窄。 病人準備：術前應用鎮(zhèn)靜及抑制分泌的藥，其它PTC。 護理及注意事項：急性胰腺炎、碘過敏者禁。本法可誘發(fā)胰腺炎、膽管炎的發(fā)生，注意觀察，造影術后2小時進食,術后3小時及術后第二天查淀粉酶;或預防應用抗生素。第7頁/共72頁第8頁/共72頁術中、術后膽管造影 目的：檢查膽道有無異物，或膽管有無通暢。 適應癥：疑有膽管結石、或狹窄?；蚰懝苤肨管者。 病人準備：術前禁

5、食一次，術后造影在二周后。 護理及注意事項：避免氣泡進入；造影后放開引流管保持引流通暢；可根據情況適當給予抗菌素預防感染。第9頁/共72頁第三節(jié) 膽石病第10頁/共72頁膽石病常伴膽道感染 膽囊結石和急性膽囊炎 慢性膽囊炎 膽管結石和急性膽管炎 急性梗阻性化膿性膽管炎第11頁/共72頁一、概述膽石?。褐赴l(fā)生在膽囊和膽管的結石。B B超：自然人群中發(fā)生率10%10%。病因：膽道感染（葡萄糖醛酸酶）、代謝異常（膽鹽、磷脂酰膽堿、膽固醇的比例失調）、膽管異物、膽道梗阻、膽囊功能異常、其它如易感基因、雌激素等結石的類型： 膽固醇結石 膽色素結石 混合性結石：x x線檢查常顯影第12頁/共72頁一、膽囊

6、結石 發(fā)生于膽囊內結石，主要為膽固醇結石和以膽固醇結石為主的混合性結石。第13頁/共72頁第14頁/共72頁 1、病因 主要與脂類代謝異常、膽囊的細菌感染和膽囊功能異常有關；2、病理生理 結石阻塞 、膽汁排泄障礙、膽囊收縮； Mirizzi綜合癥、膽囊十二指腸瘺、繼發(fā)膽管結石、胰腺炎等。第15頁/共72頁臨床表現(xiàn) 1、癥狀 腹痛 消化道癥狀 2、體征 上腹壓痛、肌緊張，有的可捫及膽囊，Murphy征陽性第16頁/共72頁輔助檢查第17頁/共72頁護理診斷 疼痛 知識缺乏 潛在并發(fā)癥：術后膽瘺、膽管損傷等第18頁/共72頁護理措施 1、減輕 或控制疼痛 2、提供相關知識 3、并發(fā)癥的護理及預防第

7、19頁/共72頁二、膽管結石 發(fā)生在肝內、外膽管的結石。第20頁/共72頁分類 以病因分：原發(fā)性膽管結石及繼發(fā)性膽管結石； 以部位分：肝內膽管結石和肝外膽管結石。第21頁/共72頁病因 膽汁淤滯、細菌感染、脂類代謝； 膽道內異物或繼發(fā)于膽囊內結石。第22頁/共72頁病理生理 膽道擴張、管壁增厚、膽汁滯留，膽道梗阻、膽道感染，肝膿腫，膽管癌的發(fā)生。第23頁/共72頁臨床表現(xiàn)肝外膽管結石1 1、CharcotCharcot三聯(lián)癥腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸2 2、消化道癥狀肝內膽管結石第24頁/共72頁輔助檢查實驗室檢查：膽紅素、AKP、r-r-GT，尿膽紅素增高、尿膽元降低影像學檢查第25頁/共72頁處理

8、原則：祛除病灶、取盡結石、解除狹窄、通暢引流，預防應用抗菌素。 手術治療 膽總管探查、切開取石、T T管引流 膽總管空腸Rouxen-YRouxen-Y吻合術 OddiOddi括約肌成形術 經內鏡OddiOddi括約肌切開取石術 非手術治療 一般治療 取石、溶石 中西醫(yī)結合療法第26頁/共72頁護理診斷 1、疼痛 2、體溫過高 3、營養(yǎng)失調 4、皮膚受損 5、潛在并發(fā)癥 出血、膽漏、感染第27頁/共72頁護理措施 1. 減輕疼痛 2. 降低體溫 3. 營養(yǎng)支持 4. 防止皮損 5. 并發(fā)癥的預防和護理 引流管觀察：血性液，大于100ml/h3h 或休克表現(xiàn) 6. T管撥除的護理:p315第28

9、頁/共72頁第四節(jié)第四節(jié) 膽道感染膽道感染一、膽囊炎一、膽囊炎第29頁/共72頁急性膽囊炎病因：病因：1.1.膽囊管梗阻；膽囊管梗阻；2.2.致病菌入侵；致病菌入侵；3.3.創(chuàng)傷、化學刺激創(chuàng)傷、化學刺激病理生理：急性結石性膽囊炎，急性炎癥的表現(xiàn)，嚴重并發(fā)膽囊病理生理：急性結石性膽囊炎，急性炎癥的表現(xiàn)，嚴重并發(fā)膽囊壞疽、穿孔；急性非結石性膽囊炎，更易壞疽、穿孔。壞疽、穿孔；急性非結石性膽囊炎，更易壞疽、穿孔。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腹痛腹痛/ /膽絞痛膽絞痛 MurphyMurphy陽性陽性 消化不良癥狀消化不良癥狀 Mirizzi Mirizzi綜合征綜合征 中毒癥狀中毒癥狀處理原則處理原則非手術治

10、療非手術治療手術治療：掌握手術適應癥手術治療：掌握手術適應癥p317p317 膽囊切除、膽囊造瘺膽囊切除、膽囊造瘺第30頁/共72頁慢性膽囊炎診斷要點 有典型膽絞痛病史 消化不良癥狀，右上腹和肩背部隱痛 右上腹輕壓痛 B B超處理原則 癥狀明顯且伴結石者：膽囊切除術 癥狀輕且無結石者：擇期手術 不能耐受手術者：年老體弱或有嚴重疾病者，非手術治療。第31頁/共72頁二、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSCAOSC）定義：膽道梗阻+ +膽道系統(tǒng)的急性化膿性細菌感染。 又稱急性重癥型膽管炎（ACSTACST） 是肝內外結石最兇險的并發(fā)癥病因：膽道結石；蛔蟲、膽管狹窄；膽管、壺腹部腫瘤臨床表現(xiàn)：Reyno

11、ldsReynolds五聯(lián)癥 Charcot Charcot三聯(lián)癥 BPBP 中樞神經受抑制處理原則：簡單有效解除梗阻，通暢引流，控制感染。緊急手術搶救病人的生命第32頁/共72頁膽總管下端結石第33頁/共72頁護理評估 1、術前評估（1）健康史及相關因素（2）身體狀況（3）心理和社會支持狀況第34頁/共72頁2、術后評估 術中膽管探查的情況； 術中膽道病灶是否解除； 有無發(fā)現(xiàn)肝膿腫及處理情況； 術中生命征是否平穩(wěn) 引流管位置及目的第35頁/共72頁護理診斷/ /問題體液不足 與T T管引流，感染性休克等有關。體溫過高 與膽道感染，炎癥反應有關。低效性呼吸型態(tài) 與感染中毒有關； 營養(yǎng)失調：低于

12、機體需要量 與發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲不振、感染，手術、創(chuàng)傷等有關。潛在并發(fā)癥 黃疸，膽道出血，膽瘺。 第36頁/共72頁護理目標及評價p321、p322第37頁/共72頁護理措施 維持體液平衡：觀察生命征、尿量；注意水、電解質酸堿平衡； 降低體溫：物理、藥物、抗感染； 維持有效呼吸：體位、胃腸減壓、吸氧、鎮(zhèn)痛等； 營養(yǎng)支持：安全、腸內營養(yǎng)； 并發(fā)癥的預防和護理第38頁/共72頁T T管引流的護理 妥善固定，避免脫出。 保持有效引流。 觀察并記錄引流液量、顏色、性狀。 預防感染。 拔管第39頁/共72頁健康教育v 指導飲食，合理休息v 按時服藥，定期復查v 帶T T管的注意事項第40頁/共72頁

13、膽道蛔蟲病第41頁/共72頁Biliary ascariasis 多發(fā)于青少年和兒童 農村多見病因病理 蛔蟲喜堿厭酸，胃腸功能紊亂時上行 鉆孔習性 機械刺激-膽絞痛、胰腺炎 細菌逆行感染 細菌殘骸-膽結石第42頁/共72頁臨床表現(xiàn) 突發(fā)性、劍突下、陣發(fā)性、鉆頂樣、劇烈絞痛，右肩部放射痛 可突然緩解、間歇期正常 （膽管炎表現(xiàn)） 體征輕微 BUS：平行強光帶。ERCP：第43頁/共72頁診斷要點 癥狀與體癥不相符； 實驗檢查示白細胞增加，嗜酸性粒細胞比例增加； B超可見蛔蟲體。第44頁/共72頁處理原則1 非手術療法為主： 解痙止痛 利膽驅蛔：烏梅湯、食醋、30%硫酸鎂 驅蟲劑：驅蛔靈、左旋咪唑

14、消炎利膽： 抗感染 內鏡治療第45頁/共72頁處理原則2手術治療 手術指征 積極治療3-5天無緩解 蛔蟲較多或合并結石 進入膽囊 合并嚴重并發(fā)癥 手術方式：CBD切開取蟲+T管引流第46頁/共72頁護理診斷 疼痛：OddiOddi括約肌痙攣、膽道感染有關。知識缺乏第47頁/共72頁第六節(jié) 膽道腫瘤 一、膽道息肉樣病變 1、定義：膽囊壁向膽囊腔內突出或隆起的局限性病變。 2、分類：腫瘤性：腺瘤、腺癌，其他少見；非腫瘤性；炎性、膽固醇性、腺肌性增生 3、臨床表現(xiàn)：偶爾疼或深壓疼 4、輔助檢查：以B超為首先； 5、處理原則 隨訪觀察：直徑小于1cm時； 手術：直徑大于1cm；短期內增長迅速；合并膽囊

15、結石或膽囊壁增厚者。第48頁/共72頁聲像圖特征為：1，呈球形、桑葚狀或乳頭狀，有蒂或基底較窄；2，一般多發(fā)，可見于膽囊任何部位；3，體積小，通常內徑小于10mm，4，多為強回聲表現(xiàn)，不隨體位而移動。第49頁/共72頁二、膽囊癌第50頁/共72頁Carcinoma of Gallbladder膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，占肝外膽道癌的25%，膽囊切除的1%左右 女性多見，男：女=1:1.98 發(fā)病高峰年齡60-70歲Etiology 70-98%合并膽囊結石 腺瘤惡變 腺肌性增生、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊第51頁/共72頁2、病理生理 1、體、底部多見。80%為腺癌，其次為未分化癌、鱗狀上皮細

16、胞癌和混合性癌。 2、病理分期 Nevin分期及UICC分期 3、轉移 以淋巴轉移為多見第52頁/共72頁Carcinoma of GallbladderClassificationNevin分期I 期： 粘膜內原位癌II 期： 侵犯粘膜和肌層III期： 侵犯膽囊壁全層IV期： 侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結轉移V 期： 侵犯肝和（或）轉移至其他臟器第53頁/共72頁Carcinoma of GallbladderClassification of UICC I期： 侵犯粘膜或肌層（T1N0M0） II期： 侵犯囊壁全層（T2N0M0）III期： 侵犯肝2cm（T4N0M0，TXN1M0）IVB期

17、：遠處淋巴或臟器轉移（TXN2M0，TXN0M1）第54頁/共72頁3、臨床表現(xiàn) 早期：非浸潤期，未穿透膽囊壁無特殊癥狀 中期：早期浸潤，侵犯漿膜或膽囊床可發(fā)生淋巴結轉移腹痛或放射痛 晚期：晚期浸潤，廣泛轉移腹痛、黃疸、腹部包塊、腹水第55頁/共72頁4、輔助檢查Lab examinations CEA、CA-19-9、CA-125可陽性，無特異性Radiological examination BUS、CT：膽囊壁不均勻增厚，腔內不均質腫塊，肝轉移、淋巴轉移征象第56頁/共72頁膽囊癌（結節(jié)型）。CT增強掃描示腔內明顯強化的腫瘤結節(jié)。膽囊癌（厚壁型）。CT增強示膽囊壁廣泛不規(guī)則增厚。第57頁

18、/共72頁增強早期可見膽囊壁彌漫性不規(guī)則增厚，并有多發(fā)乳頭狀腫塊突入膽囊腔內（圖a，箭頭所示）；腫塊持續(xù)強化，晚期邊界更加清晰，注意下腔靜脈前淋巴結轉移（圖b） 第58頁/共72頁5、處理原則1 1、手術為首選 膽囊切除術：癌腫侵及粘膜層或肌層者； 膽囊癌根治術：范圍包括膽囊切除、肝部分切除和淋巴結清掃； 膽囊癌姑息切除術：減輕痛苦、提高生活質量。 2、其它治療效不佳第59頁/共72頁5、處理原則2 手術為主，方法根據病期 單純膽囊切除術：Nevin I期、UICC I期 膽囊癌根治術：Nevin II、III、IV期、UICC I期局部肝切除+淋巴清掃 擴大根治術：肝切除、胰十二指腸切除門靜脈切除重建 姑息性手術：晚期伴有黃疸者第60頁/共72頁5、處理原則3Prognosis 生存期：多數(shù)6個月，1年生存期11.8%,五年生存期為4.1%Precaution 早期膽囊切除 中年以上、萎縮性膽囊炎、有癥狀的膽囊結石、結石較大、疑有惡變的膽囊息肉第61頁/共72頁三、膽管癌指肝外膽管癌1、Etiology 膽管結石 原發(fā)性硬化性膽管炎 先天性膽管擴張癥 華支睪吸蟲感染、慢性炎性腸病第62頁/共72頁Carcinoma