肺栓塞診斷及鑒別診斷PPT課件

1、急性肺栓塞（急性肺栓塞（PEPE）血栓或其他性質(zhì)栓子（氣體、羊水、脂肪等）順血流堵塞肺動(dòng)脈多數(shù)栓子來(lái)源于下肢深靜脈血栓（DVT），肺栓塞+DVT合稱(chēng)靜脈血栓栓塞癥（VTE）。 第1頁(yè)/共52頁(yè)流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn) 相對(duì)常見(jiàn)病 住院病人發(fā)生率0.4% 美國(guó)公認(rèn)的三大致死性心血管疾病之一 成人不明原因死亡排名第二第2頁(yè)/共52頁(yè) 誤診和漏診率高 誤診漏診率均在80%以上。 僅7%的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療 死亡率高，但治療有效 未經(jīng)治療者病死率高達(dá)25 %30% 合理治療使病死率降至2%8% 再栓塞率高 1/3的患者發(fā)生再栓塞 流行病學(xué)特點(diǎn)第3頁(yè)/共52頁(yè)P(yáng)EPE的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)的發(fā)

2、病機(jī)制和臨床表現(xiàn) PE和DVT不可分割的關(guān)系90%的PE繼發(fā)于深靜脈血栓(DVT)40%近端DVT患者并發(fā)肺栓塞PE往往發(fā)生于DVT后3-7天第4頁(yè)/共52頁(yè)肺栓塞易患因素肺栓塞易患因素強(qiáng)易患因素強(qiáng)易患因素（OD10OD10）中等易患因素中等易患因素（OD 2-9OD 2-9）弱易患因素弱易患因素（OD2OD33天天長(zhǎng)期坐位姿勢(shì)長(zhǎng)期坐位姿勢(shì) （如長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)或飛機(jī)（如長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)或飛機(jī)旅行）旅行）高齡高齡腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)肥胖肥胖懷孕懷孕/ /產(chǎn)前產(chǎn)前靜脈曲張靜脈曲張第5頁(yè)/共52頁(yè)P(yáng)EPE臨床表現(xiàn)譜臨床表現(xiàn)譜 因栓塞的范圍、速度以及原心肺功能狀態(tài)的不同, 臨床表現(xiàn)譜很寬。 從12 個(gè)肺段栓塞的

3、無(wú)任何癥狀,到十幾個(gè)肺段栓塞引起的急性肺原性心臟病,甚至猝死。第6頁(yè)/共52頁(yè)肺栓塞預(yù)后肺栓塞預(yù)后10%患者癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)猝死5-10%患者出現(xiàn)低血壓或休克等血流動(dòng)力學(xué)紊亂（30%-50%的肺血管床堵塞）50%的患者出現(xiàn)右心衰竭或心肌損傷，預(yù)后差0.5-5%的患者發(fā)展為慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓第7頁(yè)/共52頁(yè)常見(jiàn)癥狀常見(jiàn)癥狀 癥狀癥狀 發(fā)生率發(fā)生率 呼吸困難呼吸困難 80% 80% 胸痛（胸膜性）胸痛（胸膜性） 52% 52% （胸骨后）（胸骨后） 12% 12% 咳嗽咳嗽 20% 20% 咯血咯血 11% 11% 暈厥暈厥 19% 19%第8頁(yè)/共52頁(yè)常見(jiàn)體征常見(jiàn)體征 體征體征 發(fā)生率發(fā)生率

4、 呼吸增快（呼吸增快（ 2020次次/ /分）分） 70% 70% 心率增快（心率增快（100100次次/ /分）分） 26% 26% DVT DVT的體征的體征 15% 15% 發(fā)熱（發(fā)熱（ 38.538.5） 7% 7% 紫紺紫紺 11% 11%第9頁(yè)/共52頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn) D-二聚體 多排螺旋CT血管造影 下肢靜脈超聲成像 肺通氣灌注掃描 肺動(dòng)脈造影 胸片 心臟超聲 心電圖 動(dòng)脈血?dú)夥治龅?0頁(yè)/共52頁(yè)D D二聚體檢測(cè)二聚體檢測(cè) 是纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)PE敏感性高92100，特異性差40%43% 陰性預(yù)測(cè)價(jià)值大，主要用于排除診斷。 ELISA法定量測(cè)定血漿D-二

5、聚體，低于500 gL有排除診斷意義第11頁(yè)/共52頁(yè)D-D-二聚體的臨床意義二聚體的臨床意義D-二聚體的臨床意義受檢測(cè)方法和檢測(cè)靈敏度影響，具體應(yīng)用中需結(jié)合臨床可能性評(píng)分進(jìn)行綜合判斷。 低危患者，不論高靈敏方法還是中等靈敏方法檢測(cè)，只要D-二聚體陰性，就能排除肺動(dòng)脈血栓栓塞診斷； 中?；颊撸挥懈哽`敏方法檢測(cè)D-二聚體陰性才能排除肺動(dòng)脈血栓栓塞； 高?；颊撸词故歉哽`敏檢測(cè)方法D-二聚體陰性也不能安全排除肺動(dòng)脈血栓栓塞。 第12頁(yè)/共52頁(yè)下肢靜脈超聲下肢靜脈超聲 肺動(dòng)脈血栓栓塞和DVT關(guān)系密切 肺動(dòng)脈血栓栓塞和DVT為靜脈血栓栓塞性疾病的不同臨床表現(xiàn)形式 90%肺動(dòng)脈血栓栓塞患者栓子來(lái)源于

6、下肢DVT， 診斷肺動(dòng)脈血栓栓塞的患者中70%有DVT。對(duì)于懷疑肺動(dòng)脈血栓栓塞的患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形成，除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像 第13頁(yè)/共52頁(yè)加壓靜脈超聲成像加壓靜脈超聲成像 （CUSCUS） 通過(guò)探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為 DVT 的特定征象和診斷依據(jù) 90%患者PE栓子來(lái)源于下肢DVT,診斷PE的患者70%有DVT，因此CUS是PE篩查的手段 第14頁(yè)/共52頁(yè)加壓靜脈超聲成像加壓靜脈超聲成像 （CUSCUS） CUS診斷近端血栓的敏感性90%，特異性95% CUS聯(lián)合多排螺旋CT檢查能使部分患者排除或

7、明確診第15頁(yè)/共52頁(yè)加壓靜脈超聲成像加壓靜脈超聲成像 （CUSCUS） A.血管超聲（未加壓） B.加壓血管超聲 C.CT示下肢靜脈血栓 第16頁(yè)/共52頁(yè)多排螺旋多排螺旋CTCT血管造影血管造影 能清晰顯示主、葉及段肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損, 或完全性充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。 診斷PE敏感性90% ,特異性78%100%, 有替代肺血管造影之勢(shì)。 局限性：對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓敏感性有限，正常結(jié)果并不能除外單發(fā)的亞段PE 。第17頁(yè)/共52頁(yè)多排螺旋多排螺旋CTCT血管造影血管造影 肺動(dòng)脈/主動(dòng)脈比值增加，肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損第18頁(yè)/共52頁(yè)急性肺栓塞多排急

8、性肺栓塞多排CTCT檢查檢查 第19頁(yè)/共52頁(yè)多排螺旋多排螺旋CTCT血管造影血管造影多排CT成像應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評(píng)分判斷 低危和中?；颊撸绻嗯臗T成像結(jié)果正常，可排除肺動(dòng)脈血栓栓塞 高?；颊?，多排CT成像結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞 如果多排CT成像顯示段或段以上血栓，能確診肺動(dòng)脈血栓栓塞 對(duì)可疑亞段或以遠(yuǎn)血栓，則需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。第20頁(yè)/共52頁(yè)肺通氣灌注掃描肺通氣灌注掃描 與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損 不受血管粗細(xì)的影響, 對(duì)診斷亞段以下動(dòng)脈血栓具有重要價(jià)值 對(duì)PE的敏感性92%,特異性87%，單憑此項(xiàng)檢查有

9、一定的誤診率 有基礎(chǔ)心肺疾患, 老年患者對(duì)查的不耐受等因素使其臨床應(yīng)用受限。第21頁(yè)/共52頁(yè)肺通氣灌注顯像肺通氣灌注顯像A 通氣 B 灌注 C CT示右肺動(dòng)脈血栓第22頁(yè)/共52頁(yè)肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影 是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)” 通常在非侵入性檢查不能明確診斷時(shí)應(yīng)用 對(duì)溶栓抗凝治療有禁忌的患者明確診斷的同時(shí)進(jìn)行介入治療 第23頁(yè)/共52頁(yè)肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影 A 正常 B 肺栓塞第24頁(yè)/共52頁(yè)肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影顯示清晰的血栓影第25頁(yè)/共52頁(yè)胸胸 片片典型表現(xiàn)為楔形陰影 可有異常表現(xiàn)，但非特異 如區(qū)域性肺血減少或分布不勻、胸膜滲出、肺不張、患側(cè)膈肌抬高等 胸片正常不能除外PE

10、 胸片檢查主要目的是除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛第26頁(yè)/共52頁(yè)心臟超聲心臟超聲 右室壁運(yùn)動(dòng)幅度降低 肺動(dòng)脈高壓/右心室高負(fù)荷表現(xiàn) 偶可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓。 第27頁(yè)/共52頁(yè)心電圖心電圖典型表現(xiàn)為SQT波型多為非特異性,一過(guò)性 電軸右偏、完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;各種房性心律失常等第28頁(yè)/共52頁(yè)心電圖心電圖SQT典型波型第29頁(yè)/共52頁(yè)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?典型表現(xiàn)是低氧、低碳酸血癥。 20%以上患者動(dòng)脈氧分壓正常,15%20%肺泡一動(dòng)脈氧分壓差正常。 血?dú)猱惓Ｓ刑崾疽饬x,正常也不能排除PE第30頁(yè)/共52頁(yè) 由于肺動(dòng)脈造影的有創(chuàng)性 檢查最小死亡率和最大效/價(jià)比

11、應(yīng)是CT肺動(dòng)脈造影下肢靜脈多普勒超聲，為臨床最優(yōu)無(wú)創(chuàng)選擇。第31頁(yè)/共52頁(yè)肺栓塞診斷肺栓塞診斷 臨床表現(xiàn)非特異，與許多其它心肺疾病類(lèi)似 常規(guī)檢查如胸片、心電圖、心臟超聲缺乏特異性 誤診漏診率高 早期識(shí)別和診斷是難點(diǎn)第32頁(yè)/共52頁(yè)Geneva Geneva 評(píng)分評(píng)分 因素因素 分值分值 易患因素易患因素 年齡年齡6565歲歲 既往既往DVTDVT或或PEPE病史病史 1 1個(gè)月內(nèi)有過(guò)外科手術(shù)或骨折病史個(gè)月內(nèi)有過(guò)外科手術(shù)或骨折病史 惡性腫瘤惡性腫瘤 +1 +1 +3+3+2+2+2+2癥狀癥狀 單側(cè)下肢疼痛單側(cè)下肢疼痛 咯血咯血+3 +3 +2+2體征體征 心率心率 75-9475-94次次

12、/ /分分 9595次次/ /分分 下肢單側(cè)水腫或有觸痛下肢單側(cè)水腫或有觸痛 +3 +3 +5+5+4+4PEPE可能性評(píng)估可能性評(píng)估 低低 中等中等 高高總分總分0-30-34-104-101111第33頁(yè)/共52頁(yè)加拿大加拿大 wells wells 評(píng)分評(píng)分因素因素 分值分值 易患因素易患因素 既往既往DVTDVT或或PEPE病史病史 最近接受過(guò)手術(shù)或有臥床病史最近接受過(guò)手術(shù)或有臥床病史 腫瘤腫瘤+1.5+1.5+1.5+1.5+1+1癥狀癥狀 咯血咯血+1+1體征體征 心率心率 100100次次/ /分分 有有DVTDVT的體征的體征 +1.5+1.5+3+3PEPE可能性評(píng)估（可能性

13、評(píng)估（3 levels3 levels） 低低 中等中等 高高總分總分0-10-12-62-677PEPE可能性評(píng)估（可能性評(píng)估（2 levels2 levels） PEPE可能性小可能性小 PEPE可能性大可能性大總分總分0-40-444第34頁(yè)/共52頁(yè)Dutch Dutch 評(píng)分評(píng)分 分值分值DVTDVT癥狀或體征癥狀或體征3 3PEPE較其它診斷可能性大較其它診斷可能性大3 3心率心率100100次次/ /分分1.51.54 4周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.51.5既往有既往有DVTDVT或或PEPE病史病史1.51.5咯血咯血1 16 6月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移

14、月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1 1PEPE可能性評(píng)估：可能性評(píng)估： 高度可疑高度可疑 低度可疑低度可疑44分分4 4分分第35頁(yè)/共52頁(yè)肺栓塞評(píng)分的意義肺栓塞評(píng)分的意義1.三種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均簡(jiǎn)單，所需臨床資料易獲得，可在基層醫(yī)院普及 PE發(fā)生率10%為可能性?。╨ow） 30%左右為中等（intemediate） 65%以上為可能性大（high） 第36頁(yè)/共52頁(yè)肺栓塞評(píng)分的意義肺栓塞評(píng)分的意義2.合理的檢查和排除手段根據(jù)PE可能性評(píng)分結(jié)果，結(jié)合患者具體情況，選擇合理的檢查手段，排除或明確診斷。第37頁(yè)/共52頁(yè)常用檢查診斷或排除常用檢查診斷或排除PEPE的價(jià)值的價(jià)值診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)PEPE臨

15、床可能性臨床可能性低低中中高高排除肺梗塞排除肺梗塞 肺動(dòng)脈造影正常肺動(dòng)脈造影正常+ + + + D-dimer D-dimer陰性陰性 （高敏感檢測(cè)方法）（高敏感檢測(cè)方法）+ + +- - 肺通氣灌注掃描正常肺通氣灌注掃描正常+ + + + 多排多排CTCT正常正常+ + +明確診斷肺梗塞明確診斷肺梗塞 肺動(dòng)脈造影提示肺動(dòng)脈造影提示PEPE+ + + + 肺通氣灌注掃描陽(yáng)性肺通氣灌注掃描陽(yáng)性+ + + 下肢靜脈超聲式近端下肢靜脈超聲式近端DVTDVT+ + + + 多排多排CTCT提示提示PEPE+ + +綠色：明確紅色：無(wú)價(jià)值 黃色：有爭(zhēng)議第38頁(yè)/共52頁(yè)肺栓塞高危患者肺栓塞高?；颊咚劳鑫?/p>

16、險(xiǎn)大，需與心源性休克、心包填塞、主動(dòng)脈夾層等鑒別死亡危險(xiǎn)大，需與心源性休克、心包填塞、主動(dòng)脈夾層等鑒別 病情不穩(wěn)定者，首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查（病情不穩(wěn)定者，首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查（ICIC類(lèi)證據(jù)）類(lèi)證據(jù)）相對(duì)穩(wěn)定者，行多排螺旋相對(duì)穩(wěn)定者，行多排螺旋CTCT檢查明確檢查明確PEPE診斷診斷 （ICIC類(lèi)證據(jù)）類(lèi)證據(jù)）不推薦不推薦D-D-二聚體檢測(cè)二聚體檢測(cè) （CC類(lèi)證據(jù)）類(lèi)證據(jù)）不推薦肺動(dòng)脈造影檢查不推薦肺動(dòng)脈造影檢查第39頁(yè)/共52頁(yè)肺栓塞高危肺栓塞高危第40頁(yè)/共52頁(yè)P(yáng)EPE中危和低?；颊咧形：偷臀；颊呤走x首選D-D-二聚體檢測(cè)，陰性可排除二聚體檢測(cè)，陰性可排除PE PE （IAIA類(lèi)證據(jù)

17、）類(lèi)證據(jù)）D-D-二聚體陽(yáng)性者，進(jìn)一步根據(jù)患者情況選擇多排螺旋二聚體陽(yáng)性者，進(jìn)一步根據(jù)患者情況選擇多排螺旋CTCT、放射性核素肺顯象、放射性核素肺顯象、下肢靜脈超聲等檢查。下肢靜脈超聲等檢查。多排螺旋多排螺旋CTCT或放射性核素肺顯象陰性可排除或放射性核素肺顯象陰性可排除PEPE，陽(yáng)性可診斷，陽(yáng)性可診斷PE PE （IAIA類(lèi)證據(jù)）類(lèi)證據(jù)）下肢靜脈超聲顯示近端血栓可確診下肢靜脈超聲顯示近端血栓可確診PEPE（IBIB類(lèi)證據(jù)）類(lèi)證據(jù)）下肢靜脈超聲顯示為遠(yuǎn)端血栓，應(yīng)進(jìn)一步行多排螺旋下肢靜脈超聲顯示為遠(yuǎn)端血栓，應(yīng)進(jìn)一步行多排螺旋CTCT，若多排螺旋，若多排螺旋CTCT顯示顯示為近端血栓，可診斷為近端

18、血栓，可診斷PEPE（IAIA類(lèi)證據(jù)），否則需進(jìn)一步行肺動(dòng)脈造影等檢查明類(lèi)證據(jù)），否則需進(jìn)一步行肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。確診斷。系列超聲心動(dòng)圖檢查敏感性低，不推薦（系列超聲心動(dòng)圖檢查敏感性低，不推薦（IIICIIIC類(lèi)證據(jù)）類(lèi)證據(jù)）第41頁(yè)/共52頁(yè)肺栓塞中低危肺栓塞中低危第42頁(yè)/共52頁(yè)基于基于DutchDutch評(píng)分的診斷流程評(píng)分的診斷流程第43頁(yè)/共52頁(yè)鑒鑒 別別 診診 斷斷 一、心源性胸痛、呼吸困難 急性冠脈綜合征（ACS） 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 急性心包炎 肥厚梗阻性心肌病 圍繞胸痛、呼吸困難進(jìn)行鑒別第44頁(yè)/共52頁(yè)鑒鑒 別別 診診 斷斷 二、肺源性胸痛、呼吸困難 氣胸 急性胸膜炎 圍繞胸痛、呼吸困難進(jìn)行鑒別第45頁(yè)/共52頁(yè)鑒鑒 別別 診診 斷斷 圍繞胸痛、呼吸困難進(jìn)行鑒別 三、胃腸源性胸痛、呼吸困難 潰瘍病 急性胰腺炎 膽囊炎、膽結(jié)石 反流性食管炎 第46頁(yè)/共52頁(yè)鑒