肺栓塞介入治療PPT課件

1、概念肺栓塞(PE)：是內(nèi)源性或外源性栓子栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 臨床表現(xiàn)將PE 分為5 型: 猝死型; 急性心源性休克型;急性肺心病型; 肺梗死型; 呼吸困難型。大片狀PE ：有休克和/或低血壓(SBP 40mmHg 持續(xù)15 m in 以上而除外由嚴重心律失常、低血容量等其他因素引起者) , 若不屬于上述情況則診斷非大片狀PE 。第1頁/共20頁現(xiàn)狀 肺動脈栓塞的特點是三高：高發(fā)病率，高誤診、漏診率，高死亡率。 肺栓塞在心血管疾病中是高發(fā)病，不是少發(fā)病，其發(fā)病率僅次于冠心病、高血壓，居第三位。統(tǒng)計

2、顯示在美國、歐洲每年發(fā)病例數(shù)27.3、150萬。 1992年Moser報道肺栓塞誤診率高達70%，USA 、北京協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院分別為73% 、79%，83%。二軍大長海醫(yī)院430例尸檢中，1.63%死因為肺動脈栓塞。 美國報道每年因靜脈血栓（DVT/PE）死亡5萬，其死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死，居第三位。急性PE3月內(nèi)病死率為17.4%，血流動力學不穩(wěn)定者病死率高達58.5%，肺血管床堵塞超過50%，在最初6h內(nèi)死亡率可高達85%。 我國近年來PTE有增多趨勢，很多醫(yī)院確診病例呈310倍以上增加。第2頁/共20頁治療策略傳統(tǒng)治療內(nèi)科：抗凝、溶栓治療外科：切開取栓，肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。介入

3、治療1.碎栓術(shù)：導絲、導管碎栓術(shù)；球囊擴張碎栓術(shù)，2.血栓抽吸術(shù)，3.導管內(nèi)溶栓術(shù)，4.球囊血管成型術(shù)（PTA)，5.支架置入術(shù)(PTAS)肺栓塞明確診斷后及時采取合理的治療，其死亡率可降至58%,不及時治療病死率高達2550%。第3頁/共20頁背景 1977年9月Gruentzing在瑞士蘇黎世大學進行首例冠狀動脈成形術(shù)獲得成功后，介入心臟病學領(lǐng)域迅速發(fā)展，冠狀動脈疾病、心臟瓣膜病以及先天性心臟病等方面也取得了很大的進展，但是直到近數(shù)年介入技術(shù)才應(yīng)用于肺動脈疾病的治療。 1998年Sors提出導管介入治療肺栓塞(PE)的適應(yīng)證：急性大面積PE、血流動力學不穩(wěn)定者、溶栓療效不佳或有禁忌者、經(jīng)皮

4、心肺支持（PCPS）禁忌或不能實施。Forssmann 1929第4頁/共20頁適應(yīng)證 國內(nèi)專家共識適應(yīng)證：1.急性大面積肺栓塞伴進展性低血壓、嚴重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停；2.溶栓禁忌證者；3.開胸禁忌證者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者。 治療方法的選擇主要取決于肺栓塞引起的病理生理改變，輕者需一般治療，重者需急救處理，酌情采用上述方法第5頁/共20頁肺動脈造影 肺動脈造影是診斷PE的金標準 直接征象：肺動脈內(nèi)充盈缺損或血流完全中斷 間接征象：造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。 敏感性大于98%，特異性9098%。 肺動脈造影：造影劑總量4050ml，注射速率為2

5、030ml/s； 選擇性肺動脈葉分支造影時，造影劑總量一般為2040ml，注射速率為2030ml/ s。 超選擇性肺動脈造影時，造影劑總量和注射速率都應(yīng)相對減少第6頁/共20頁碎栓術(shù) 操作方法：使用導管、導絲的攪拌將堵塞在肺動脈內(nèi)的血栓打碎，或使用球囊擴張擠碎血栓。 目的：迅速解除肺動脈的中心梗阻，重建肺動脈血流，術(shù)中即刻降低肺動脈壓，改善右心功能。碎栓后聯(lián)合溶栓可增加與栓子接觸的藥物，加速栓子溶解。 理論支持：1.外周肺小動脈的總橫截面積是中心肺動脈的4倍多；外周肺動脈的肺血管床容積是中心肺動脈的2倍多。2.肺是血栓自身溶解能力較強的臟器，破碎的小血栓游離到肺動脈末梢后可自溶。 器材選擇：黑

6、泥鰍導絲，豬尾巴導管，導管，球囊。 操作原則：導絲、導管碎栓適用主肺動脈干等粗大的血管。球囊碎栓適用于導絲、導管不能達到的肺段血管。肺段以下血管使用導管擠壓碎栓。 優(yōu)勢：1.效果確切；2.手術(shù)技巧相對簡單，3.手術(shù)材料容易獲取。缺點：僅適用于新鮮血栓，陳舊性血栓效果差。第7頁/共20頁抽吸術(shù) 操作方法：肺動脈造影明確肺動脈血栓部位后，將導管頭定位的血栓體內(nèi)，導管尾端注射器負壓抽吸，反復多次進行。 器材：8F 長鞘管、 58F右冠導管，20、50ml注射器。 優(yōu)點：1.經(jīng)抽吸術(shù)后可減少血栓容積，恢復肺動脈灌注，提高血氧濃度。2.使用普通導管，操作方法不復雜，易于普及。3.不同直徑的導管可對匹配血

7、管均抽吸，抽吸出的血液過濾后重輸入體內(nèi)減少血液丟失。 不足之處：所需時間長，效能較低。歐美國家使用的專用血栓抽吸裝置，如Greenfiled導管、Amplatz導管、Rheolytic導管可快速吸除血栓。 注意：僅適用2448h內(nèi)的新鮮血栓。第8頁/共20頁導管溶栓術(shù) 操作方法：局部穿刺股靜脈或頸靜脈，將導管楔入肺動脈血栓內(nèi)，經(jīng)導管団注溶栓藥物進行接觸性溶栓。 推薦溶栓方案：術(shù)中給予2550萬IU，30min復查造影，溶栓效果欠佳時，留置導管病房持續(xù)溶栓。1.尿激酶，25萬IU+肝素2000IU，2小時內(nèi)持續(xù)微量泵入，之后10萬IU/h，持續(xù)1224h。2.rt-PA：10mg負荷量，20mg

8、/h持續(xù)2小時以上微量泵入，總量50mg?；蛘呶⒘勘萌?h以上，總量100mg。 理論上經(jīng)導管肺動脈內(nèi)溶栓局部用藥比經(jīng)靜脈全身給藥有起效迅速、劑量較小、出血可能性小等優(yōu)點，但Werstraete等對比了經(jīng)導管接觸溶栓與靜脈溶栓的療效，發(fā)現(xiàn)血栓溶解的速度及肺動脈壓的下降在兩組無顯著性差異。肺動脈內(nèi)局部用藥特別是小劑量時可減少出血并發(fā)癥。 因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺動脈內(nèi)溶栓?，F(xiàn)在多主張導管內(nèi)溶栓術(shù)和導管碎栓術(shù)聯(lián)合使用。第9頁/共20頁聯(lián)合應(yīng)用 臨床多為2種及以上方法聯(lián)合使用。 碎栓術(shù)+置管溶栓術(shù)； 碎栓術(shù)+抽吸術(shù)+靜脈溶栓； 抽吸術(shù)+碎栓+PTS； 等。第10頁/共20頁病例 1 術(shù)前

9、 術(shù)后第11頁/共20頁病例 2 術(shù)前 術(shù)后第12頁/共20頁病例 3 術(shù)前 術(shù)后第13頁/共20頁并發(fā)癥 1.穿刺并發(fā)癥：皮下血腫，動靜脈瘺，小夾層形成； 2.溶栓后出血，發(fā)生率一般為5%，顱內(nèi)出血發(fā)生率為0.51.0%。 導管通過心室出現(xiàn)心律失常，如房早、陣法室速，一般調(diào)整導絲頭后即可緩解。 抽栓和取栓術(shù)會造成血管內(nèi)膜損傷，因此注意在導管的抽拉中抽吸。第14頁/共20頁手術(shù)效果 國外 隨著介入器材和技術(shù)的發(fā)展，介入治療肺栓塞，特別是術(shù)后發(fā)生的重癥肺栓塞，臨床難以實施溶栓和抗凝治療時，介入治療已成為首選方法。其安全性、有效性及減少并發(fā)癥方面呈現(xiàn)出廣闊的應(yīng)用前景。 日本對12例肺動脈造影急性大

10、面積肺栓塞患者實施血栓抽吸和碎栓術(shù)介入治療后，肺動脈收縮壓由58.3mmHg下降至36.9mmHg，心輸出量由4.1L/min增加至4.8L/min，研究表明有適應(yīng)證的患者實施導管腔內(nèi)治療越早，其生存率越高，發(fā)病早期病情危重的急性肺動脈栓塞患者，早期腔內(nèi)治療對改善患者病情和維持血流動力學的穩(wěn)定有較大意義。 Thomas SR報告用旋轉(zhuǎn)豬尾導管破碎巨大血栓同時局部應(yīng)用溶栓劑，48小時后肺動脈平均壓明顯下降，有效率為60%，死亡率為20% 。 De Gregorio等治療59例大塊肺動脈栓塞患者，其中94%臨床改善，證實了機械碎栓+溶栓治療血流動力學不穩(wěn)定大塊肺栓塞的安全性和有效性。 德國學者Ka

11、sper W 對204家醫(yī)院，1001例廣泛型肺栓塞患者的MAPPET研究結(jié)果：接受介入性檢查和治療的院內(nèi)死亡率為11%，而未能積極檢查和治療的院內(nèi)死亡率達到45%，表明了廣泛型急性PE采用介入治療的有效性和重要性。第15頁/共20頁手術(shù)效果 國內(nèi)u國內(nèi)各大醫(yī)院已先后嘗試開展了急性肺栓塞的介入治療，國內(nèi)多個關(guān)于有豬尾導管碎栓與局部溶栓聯(lián)合應(yīng)用的報道，具有較好效果。u大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院報道24例危重急性肺栓塞患者進行導管吸栓和導管內(nèi)溶栓，癥狀緩解率達95.8%。u國內(nèi)解放軍404醫(yī)院孫仁華對8例肺動脈栓塞患者行碎栓、溶栓、球囊擴張術(shù)等綜合腔內(nèi)治療后，肺動脈完全、部分開通分別為3、5 例；3

12、 例氧分壓均達到100 % ,5 例氧分壓在93 %以上。研究證明介入治療肺動脈栓塞能及時開通肺動脈,恢復肺動脈血供,糾正低氧血癥,是治療肺動脈栓塞一種有效的方法。 國內(nèi)另一項對36例肺動脈栓塞病例型碎栓+抽栓治療，肺段以上血管開通率100%，肺動脈壓由治療前56mmhg下降至36mmHg。 溫醫(yī)三院治療18例急性大面積型肺動脈栓塞性溶栓、碎栓及球囊擴張等綜合治療，4例肺動脈完全開通，11例開通率為9095%，3例開通率為8090%，研究顯示介入治療對大面積肺動脈栓塞有顯著療效，可降低死亡率。第16頁/共20頁特點 具有微創(chuàng)性 可重復性強 定位準確 療效高、見效快 并發(fā)癥發(fā)生率低 多種技術(shù)的聯(lián)系應(yīng)用簡便易行第17頁/共20頁設(shè)備 科室開展本業(yè)務(wù)的條件：良好的人才梯隊，豐富的介入從業(yè)經(jīng)驗。 常規(guī)設(shè)