腸系膜血管缺血性疾病的診治PPT課件

1、腸系膜上動脈栓塞腸系膜上動脈栓塞腸系膜上動脈血栓形成腸系膜上動脈血栓形成腸系膜上靜脈血栓形成腸系膜上靜脈血栓形成第1頁/共31頁 因腸系膜血管急性血循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸管缺血壞死。因腸系膜血管急性血循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸管缺血壞死。 臨床上表現(xiàn)為臨床上表現(xiàn)為血運(yùn)性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻。 急性腸系膜血管缺血性疾病，臨床常因認(rèn)識不足而誤診，一旦發(fā)生廣泛的腸梗塞壞死，預(yù)后兇險，死亡率急性腸系膜血管缺血性疾病，臨床常因認(rèn)識不足而誤診，一旦發(fā)生廣泛的腸梗塞壞死，預(yù)后兇險，死亡率很高很高。第2頁/共31頁腸系膜上動脈栓塞，栓子多來自心臟，如心肌梗塞后的壁栓，心瓣膜病、心房纖顫。腸系膜上動脈栓塞，栓子多來自心臟，如心肌

2、梗塞后的壁栓，心瓣膜病、心房纖顫。腸系膜上動脈血栓形成，大多在動脈硬化性阻塞或狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生，常涉及整個腸系膜腸系膜上動脈血栓形成，大多在動脈硬化性阻塞或狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生，常涉及整個腸系膜上動脈，也有較局限者。上動脈，也有較局限者。腸系膜上靜脈血栓形成，可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門靜脈高壓致血流淤滯。真性紅細(xì)胞腸系膜上靜脈血栓形成，可繼發(fā)于腹腔感染、肝硬化門靜脈高壓致血流淤滯。真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)和外傷或手術(shù)造成血管損傷等增多癥、高凝狀態(tài)和外傷或手術(shù)造成血管損傷等。第3頁/共31頁第4頁/共31頁第5頁/共31頁第6頁/共31頁急性急性：發(fā)病急，迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。：發(fā)病急，迅速出現(xiàn)

3、腹膜炎和腸壞死。亞急性亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周未發(fā)生腸壞死的病人。（較多見）是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周未發(fā)生腸壞死的病人。（較多見）慢性慢性腸系膜靜脈血栓形成實(shí)際上是一種肝前性門靜脈高壓癥腸系膜靜脈血栓形成實(shí)際上是一種肝前性門靜脈高壓癥 , ,其治療的重點(diǎn)在于對曲張靜其治療的重點(diǎn)在于對曲張靜脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥的處理脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥的處理 , ,腸缺血癥不是治療的關(guān)鍵。腸缺血癥不是治療的關(guān)鍵。第7頁/共31頁如繼發(fā)于肝硬化、腫瘤或手術(shù)創(chuàng)傷的腸系膜上靜脈血栓如繼發(fā)于肝硬化、腫瘤或手術(shù)創(chuàng)傷的腸系膜上靜脈血栓, , 常先在梗阻部位形成血栓常先在梗阻部位形成血栓

4、, , 然后然后向外周蔓延向外周蔓延; ; 而由高凝狀態(tài)導(dǎo)致的血栓形成而由高凝狀態(tài)導(dǎo)致的血栓形成, , 則由小分支向主干蔓延。則由小分支向主干蔓延。除非外周血管弓和小血管分支阻塞除非外周血管弓和小血管分支阻塞, , 即使門靜脈和腸系膜上靜脈連接處阻塞即使門靜脈和腸系膜上靜脈連接處阻塞, , 也很少發(fā)生也很少發(fā)生腸梗死。由腸系膜下靜脈血栓形。腸梗死。由腸系膜下靜脈血栓形。MVTMVT成導(dǎo)致的腸梗死僅占成導(dǎo)致的腸梗死僅占6%6%。第8頁/共31頁 當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能充分建立腸管的靜脈回流受阻時當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能充分建立腸管的靜脈回流受阻時, , 腸管將會充血、水腫、青紫。腸壁由于出血而增厚腸管將會充血、水

5、腫、青紫。腸壁由于出血而增厚, , 最終累及鄰近腸系膜。早期的出血性梗死常伴有漿液血性滲出最終累及鄰近腸系膜。早期的出血性梗死常伴有漿液血性滲出, , 此時動脈血管收縮明顯但腸壁仍有動脈搏此時動脈血管收縮明顯但腸壁仍有動脈搏動。后期發(fā)生透壁梗死時動。后期發(fā)生透壁梗死時, , 很難區(qū)分是動脈還是靜脈阻塞所致。大量液體丟失在腸壁和腸腔很難區(qū)分是動脈還是靜脈阻塞所致。大量液體丟失在腸壁和腸腔, , 導(dǎo)致低血容導(dǎo)致低血容量和血液濃縮。腸壁的水腫、靜脈回流阻力和血液粘稠度的增加量和血液濃縮。腸壁的水腫、靜脈回流阻力和血液粘稠度的增加, , 導(dǎo)致粘膜下出血導(dǎo)致粘膜下出血, , 靜脈毛細(xì)血管充血和靜脈毛細(xì)血

6、管充血和腸梗死腸梗死 。第9頁/共31頁癥狀與體征嚴(yán)重不符！第10頁/共31頁腸系膜靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)腸系膜靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)第11頁/共31頁腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)很大程度上取決于血栓的范圍、累及血管的部位和口徑以及腸壁缺血的深度。臨床表現(xiàn)很大程度上取決于血栓的范圍、累及血管的部位和口徑以及腸壁缺血的深度。腹腔內(nèi)因素引起，血栓部位常常起自大血管，腹腔內(nèi)因素引起，血栓部位常常起自大血管，促凝血因素引起，血栓多起自外周小血管。促凝血因素引起，血栓多起自外周小血管。第12頁/共31頁腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)血管病變期血管病變期：腸系膜靜脈還沒有

7、完全閉塞：腸系膜靜脈還沒有完全閉塞 , ,腸管處于淤血期腸管處于淤血期 , ,患者多表現(xiàn)為數(shù)日腹部不適患者多表現(xiàn)為數(shù)日腹部不適 , ,陣發(fā)性腹痛陣發(fā)性腹痛 , ,排便習(xí)慣改變排便習(xí)慣改變 , ,常規(guī)化驗(yàn)和輔助檢查無特異性變化。常規(guī)化驗(yàn)和輔助檢查無特異性變化。腸管病變期腸管病變期（腸梗阻表現(xiàn)）：腸系膜上靜脈管腔完全閉塞后（腸梗阻表現(xiàn)）：腸系膜上靜脈管腔完全閉塞后 , ,腸壁淤血、缺血、滲出進(jìn)一腸壁淤血、缺血、滲出進(jìn)一步加重步加重 , ,繼發(fā)腹膜炎、腹腔積液繼發(fā)腹膜炎、腹腔積液 , ,出現(xiàn)頻繁嘔吐出現(xiàn)頻繁嘔吐 , ,血壓下降血壓下降 , ,少數(shù)因胃腸黏膜淤血壞死脫少數(shù)因胃腸黏膜淤血壞死脫落出現(xiàn)嘔血

8、或血便。腹部立臥位平片有改變。落出現(xiàn)嘔血或血便。腹部立臥位平片有改變。休克期休克期：廣泛行腸壞死，穿孔，感染性休克，多器官功能衰竭，壞死腸管達(dá)：廣泛行腸壞死，穿孔，感染性休克，多器官功能衰竭，壞死腸管達(dá) 250 cm250 cm以上以上 , ,病死率達(dá)病死率達(dá) 87.4%87.4%第13頁/共31頁腸系膜靜脈血栓臨床體征腸系膜靜脈血栓臨床體征要點(diǎn)：要點(diǎn)：嚴(yán)重的癥狀（一般止痛藥，解痙藥物不能緩解）與輕微的體征不相稱嚴(yán)重的癥狀（一般止痛藥，解痙藥物不能緩解）與輕微的體征不相稱。病程晚期：腸壞死和腹膜炎出現(xiàn)的相應(yīng)表現(xiàn)。病程晚期：腸壞死和腹膜炎出現(xiàn)的相應(yīng)表現(xiàn)。患者可以嘔暗紅色血便。患者可以嘔暗紅色血便

9、。腹腔穿刺可以穿刺出血性液體。腹腔穿刺可以穿刺出血性液體。第14頁/共31頁實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查只能提示可能性實(shí)驗(yàn)室檢查只能提示可能性, , 但不能證實(shí)或排除診但不能證實(shí)或排除診斷。斷。Boley Boley 報道報道2/32/3的病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)的病人白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12 1210, 10, 并且多形核白細(xì)胞增多。而并且多形核白細(xì)胞增多。而RheeRhee的資料中只有的資料中只有49%49%的病的病人白細(xì)胞增多人白細(xì)胞增多, , 并且大多數(shù)病人的血清乳酸和淀粉酶并且大多數(shù)病人的血清乳酸和淀粉酶不高。不高。教科書提示：白細(xì)胞早期可以明顯升高。教科書提示：白細(xì)胞早期可以明顯升高。2020*

10、*10109 9/l/l以以上。主要提示血液濃縮表現(xiàn)，間接證據(jù)。上。主要提示血液濃縮表現(xiàn)，間接證據(jù)。第15頁/共31頁D D二聚體測定。血漿二聚體測定。血漿 D -D -二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)過活化因子交二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)過活化因子交聯(lián)后聯(lián)后 , ,再經(jīng)過纖維溶解酶水解所產(chǎn)生的一種特異降解物。而血再經(jīng)過纖維溶解酶水解所產(chǎn)生的一種特異降解物。而血管內(nèi)血栓形成時也會引起繼發(fā)性血漿纖維溶解酶活性增強(qiáng)管內(nèi)血栓形成時也會引起繼發(fā)性血漿纖維溶解酶活性增強(qiáng) , ,因因而相應(yīng)的血漿而相應(yīng)的血漿 D - D -二聚體的含量也會隨之增高。二聚體的含量也會隨之增高。DICDIC篩查篩查D-D-二聚體二聚體:1.

11、214mg/L:1.214mg/L。曾有報道急性可異常升高二十。曾有報道急性可異常升高二十至三十倍。方法準(zhǔn)確、快速、簡單、至三十倍。方法準(zhǔn)確、快速、簡單、 為臨床診斷提供參考。為臨床診斷提供參考。另外可以注意相關(guān)疾病的實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果綜合判斷。另外可以注意相關(guān)疾病的實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果綜合判斷。第16頁/共31頁影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是診斷本病最有價值的方法。影像學(xué)檢查是診斷本病最有價值的方法。腹部平片：無明顯特征性改變，但是有鑒別意義。腹部平片：無明顯特征性改變，但是有鑒別意義。超色多普勒超聲的敏感性為超色多普勒超聲的敏感性為80%, 80%, 它可以證實(shí)血栓的存在或腸系膜靜脈血流中斷。

12、它可以證實(shí)血栓的存在或腸系膜靜脈血流中斷。但但 RheeRhee等認(rèn)為等認(rèn)為DSADSA對對MVT MVT 的敏感性不是太高。的敏感性不是太高。第17頁/共31頁影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查腹部腹部CTCT增強(qiáng)增強(qiáng): :一種重要的檢查手段一種重要的檢查手段, , 有報道其對有報道其對MVT MVT 診斷的正確性在診斷的正確性在90%90%以上。在以上。在AMVTAMVT診斷上甚診斷上甚至可以達(dá)到至可以達(dá)到100%100%。片中可直接顯示腸系膜靜脈血。片中可直接顯示腸系膜靜脈血栓。另外腸管異常的表現(xiàn)栓。另外腸管異常的表現(xiàn), , 如腸壁增厚、積氣、如腸壁增厚、積氣、條索狀腸系膜等均強(qiáng)烈支持條索狀腸系膜等均

13、強(qiáng)烈支持 的診斷。的診斷。CTCT三維重建技術(shù)可獲得腸系膜上靜脈的清晰影三維重建技術(shù)可獲得腸系膜上靜脈的清晰影像像 , ,從而能對從而能對 MVTMVT做出及時、可靠的診斷。做出及時、可靠的診斷。第18頁/共31頁CT特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)第19頁/共31頁CT特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)第20頁/共31頁第21頁/共31頁治療原則治療原則腸系膜靜脈血栓的治療包括抗凝治療和抗凝復(fù)合手術(shù)治療兩種腸系膜靜脈血栓的治療包括抗凝治療和抗凝復(fù)合手術(shù)治療兩種。急性或亞急性腸系膜缺血的病人一經(jīng)診斷即應(yīng)馬上開始給予肝素治療。急性或亞急性腸系膜缺血的病人一經(jīng)診斷即應(yīng)馬上開始給予肝素治療。腸系膜靜脈血栓形成的病人不是都需要

14、手術(shù)探查。有明確腹膜炎體征的病人須緊急手術(shù)。腸系膜靜脈血栓形成的病人不是都需要手術(shù)探查。有明確腹膜炎體征的病人須緊急手術(shù)。第22頁/共31頁手術(shù)治療手術(shù)治療切除病變腸段、吻合、二期探查。切除病變腸段、吻合、二期探查。血栓形成時間較短且局限于腸系膜上靜脈血栓形成時間較短且局限于腸系膜上靜脈 , ,可以進(jìn)行血栓切除術(shù)?？梢赃M(jìn)行血栓切除術(shù)。范圍更為廣泛的血栓范圍更為廣泛的血栓 , ,不宜實(shí)施取拴術(shù)。不宜實(shí)施取拴術(shù)。術(shù)后需要抗凝治療預(yù)防復(fù)發(fā)。術(shù)后需要抗凝治療預(yù)防復(fù)發(fā)。第23頁/共31頁非手術(shù)治療非手術(shù)治療明確診斷腸系膜靜脈血栓，但尚無腹膜炎腸壞死表現(xiàn)。給予立即采用抗凝、溶拴治療明確診斷腸系膜靜脈血栓，

15、但尚無腹膜炎腸壞死表現(xiàn)。給予立即采用抗凝、溶拴治療 , ,并并嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察 。有急性腹膜炎發(fā)生則隨時中轉(zhuǎn)手術(shù)。有急性腹膜炎發(fā)生則隨時中轉(zhuǎn)手術(shù)。溶栓采用溶栓采用尿激酶尿激酶 , ,常規(guī)用量常規(guī)用量 25 25 萬單位萬單位 , ,每日每日 2 2 次次 , ,靜脈滴注?？鼓捎玫头肿恿扛嗡仂o脈滴注?？鼓捎玫头肿恿扛嗡?速必林速必林 0.4mL ,0.4mL ,每日每日 2 2 次皮下注射次皮下注射; ; 祛聚采用低分子右旋糖酐祛聚采用低分子右旋糖酐500mL ,500mL ,每日每日1 1 次次 , ,靜脈靜脈滴注。滴注。上述用藥一般維持上述用藥一般維持7 710 10 天天 之后口服華法

16、林抗凝治療之后口服華法林抗凝治療 , ,其間監(jiān)測凝血三項(xiàng)其間監(jiān)測凝血三項(xiàng) , ,使血小板使血小板 PT PT 、激活全血凝固時間、激活全血凝固時間 APTT APTT 維持在正常值的維持在正常值的 1.51.52.5 2.5 倍之間倍之間 , ,治療治療 3 36 6 個月。個月。第24頁/共31頁腹腔鏡應(yīng)腹腔鏡應(yīng)介入治療應(yīng)用介入治療應(yīng)用用探查用探查曾有報道使用腹腔鏡進(jìn)行探查。術(shù)中如果見缺血腸段腸管呈暗紫色，腸壁肥厚、腫脹無蠕動，曾有報道使用腹腔鏡進(jìn)行探查。術(shù)中如果見缺血腸段腸管呈暗紫色，腸壁肥厚、腫脹無蠕動，部分腸管淤血、壞死，伴有散在出血斑，相應(yīng)腸系膜腫脹增厚之表現(xiàn)。但是由于缺乏直觀手部分

17、腸管淤血、壞死，伴有散在出血斑，相應(yīng)腸系膜腫脹增厚之表現(xiàn)。但是由于缺乏直觀手法探查觸診，并且需要施行全麻的局限性。但是可以對鑒別診斷有一定幫助。如排除腹腔粘法探查觸診，并且需要施行全麻的局限性。但是可以對鑒別診斷有一定幫助。如排除腹腔粘連所致或手術(shù)后的內(nèi)疝形成。連所致或手術(shù)后的內(nèi)疝形成。第25頁/共31頁介入治療應(yīng)用介入治療應(yīng)用適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 1.1.有癥狀的急性亞急性血栓形成有癥狀的急性亞急性血栓形成 , ,同時無明確腸壞死、穿孔及腹膜炎證據(jù)。同時無明確腸壞死、穿孔及腹膜炎證據(jù)。 2.2.外科治療后血栓復(fù)發(fā)外科治療后血栓復(fù)發(fā) , ,無再次手術(shù)無再次手術(shù) 3.3.局部因素局部因素 如腫瘤、外

18、科術(shù)后如腫瘤、外科術(shù)后 造成的造成的 PVSPVS、MVMV阻塞合并血栓阻塞合并血栓 , ,無外科治療指征無外科治療指征者者 , ,可用介入技術(shù)開通阻塞?？捎媒槿爰夹g(shù)開通阻塞。第26頁/共31頁介入治療應(yīng)用介入治療應(yīng)用經(jīng)經(jīng)SMASMA途徑溶栓。途徑溶栓。經(jīng)皮肝穿刺門靜脈插管溶栓。經(jīng)皮肝穿刺門靜脈插管溶栓。TIPSTIPS途徑溶栓途徑溶栓第27頁/共31頁脾切除后的腸系膜上靜脈血栓治療脾切除后的腸系膜上靜脈血栓治療脾切除后（包括單純脾切除，和斷流術(shù)），血液的高凝狀態(tài)，和血流淤滯表現(xiàn)。脾切除后（包括單純脾切除，和斷流術(shù)），血液的高凝狀態(tài)，和血流淤滯表現(xiàn)。脾靜脈切除，盡量靠近腸系膜上靜脈匯合處。脾靜脈切除，盡量靠近腸系膜上靜脈匯合處。處理脾靜脈保護(hù)血管壁完整性。處理脾靜脈保護(hù)血管壁完整性。脾切除術(shù)中注意脾窩處理。脾切除術(shù)中注意脾窩處理。嚴(yán)格按照術(shù)后抗凝治療。嚴(yán)格按照術(shù)后抗凝治療。定期復(fù)查，建議將定期復(fù)查，建議將血管檢查血管檢查列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。第28頁/共31頁預(yù)后預(yù)后急性急性MVT MVT 的死亡率為的死亡率為20