老年社區(qū)獲得性肺炎80例臨床分析

1、老年社區(qū)獲得性肺炎80例臨床分析【摘要】目的探討老年社區(qū)獲得性肺炎臨床特點(diǎn)與治療 轉(zhuǎn)歸。方法對(duì)80例老年人社區(qū)獲得性肺炎的臨床資料進(jìn)行回顧性分 析。結(jié)果老年社區(qū)獲得性肺炎臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查不典型，基礎(chǔ) 疾病多，易發(fā)生多種并發(fā)癥，且病原菌多耐藥，影響臨床治療。結(jié)論 對(duì)老年人社區(qū)獲得性肺炎要掌握其特點(diǎn)，做到早診斷、合理使用抗生 素、綜合治療，以提高治愈率?！娟P(guān)鍵詞】老年社區(qū)獲得性肺炎；臨床特點(diǎn)；治療社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia, cap ）是指在 醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感 染，而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎?，F(xiàn)將我院

2、近2年來收治的 65歲以上的老年cap 80例資料分析如下。1臨床資料1.1 一般資料80例患者中男41例，女39例。年齡6592歲， 平均78.5歲。發(fā)病季節(jié)：冬春季發(fā)病42例（52. 5%）,秋季發(fā)病24 例（30%）,夏季發(fā)病14例（17.5%）。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及胸 部x線檢查而確診。1.2臨床表現(xiàn) 咳嗽68例(85%);咳痰58例(72.5%),其中黃膿 痰22例、白黏痰36例；痰中帶血5例(6. 3% );發(fā)熱33例(41. 3% ); 氣促42例(52.5%);食欲不振46例(57.5%);神經(jīng)、精神癥狀10 例(12.5%),心悸6例(7.5%);惡心、嘔吐和腹瀉各2例(

3、2.5%)。 肺部體征以濕啰音為主47例(5& 8%),干鳴音為主6例(7.5%)。肺 炎臨床分型：重癥肺炎25例，其余均為普通肺炎。1. 3實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞(410) x 109/l,正常31例(3& 8%), 高于正常45例(56. 3%),低于正常1例(1.3%)。有38例行c反應(yīng) 蛋白檢驗(yàn)，有25例(31.3% )大于正常；腎功能異常19例，白蛋白 低21例。1.4細(xì)菌學(xué)檢查 痰培養(yǎng)64例，培養(yǎng)出病原菌46例(71.9%),其 中肺炎鏈球菌23例，流感嗜血桿菌8例，金黃色葡萄球菌5例，肺 炎克雷伯菌6例，綠膿桿菌2例，不動(dòng)桿菌1例，其他陰性菌1例, 未培養(yǎng)出致病菌18

4、例。有16例因各種原因采集標(biāo)本有困難，未行培 養(yǎng)。15胸部x線檢查80例患者均行胸片檢查，表現(xiàn)為：肺紋理粗 亂，其間散在少許斑點(diǎn)影與小片狀高密度影，邊緣模糊，范圍大小不 等的片團(tuán)狀影；部分患者為大片狀、網(wǎng)狀陰影。其中右側(cè)病變40例(50. 0%),左側(cè)病變28例(35.0%),雙側(cè)病變12例(15.0% )o有3 例胸腔積液。1.6基礎(chǔ)疾病 伴有基礎(chǔ)疾病者72例(90%),其中慢性支氣管炎 31例，肺氣腫29例，肺心病7例，肺癌5例，冠心病11例，糖尿 病14例，高血壓38例，腦血管疾病29例，胸廓畸形1例。其中有 兩種以上基礎(chǔ)病者54例。1.7并發(fā)癥 呼吸衰竭21例，心力衰竭6例，菌血癥3例

5、，肺性 腦病3例，消化道出血3例，電解質(zhì)紊亂28例。1.8治療和結(jié)果痰培養(yǎng)結(jié)果未報(bào)告或未能行痰培養(yǎng)病例，采取一般經(jīng)驗(yàn)治療。選用的抗生素有二、三代頭胞菌素、氟喳諾酮類、大環(huán) 內(nèi)酯類，然后依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏調(diào)整。另給予氧療，止咳化痰、平 喘解痙、霧化吸入，支持對(duì)癥治療，體位保持30°45。臥位，不 能自行咳痰的患者給予翻身拍背、吸痰q 2 h。其余治療包括營養(yǎng)支 持，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。有并發(fā)癥的患者，在治療感染同時(shí) 積極控制并發(fā)癥。本組病例均采用一種或兩種抗生素聯(lián)合治療，治療 時(shí)間為1050 do1.9結(jié)果臨床治愈及好轉(zhuǎn)56例，未愈自動(dòng)出院4例，死亡20例，死亡原因主要為呼吸衰竭

6、、感染性休克、多臟器功能衰竭。2討論老年人(>65歲)由于呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的改變， 其中cap發(fā)病率是中青年的2倍1 ,其發(fā)病率高主要與老年人全身 及呼吸系統(tǒng)的改變，免疫防御功能減退，咳嗽反射減弱，吞咽障礙， 誤吸等易患因素增多有關(guān)2。本組資料顯示老年cap具有以下特點(diǎn):(1)起病緩慢、隱襲，發(fā)病季節(jié)以冬春季為主。本組冬春季發(fā)病42例(53.5%). (2)癥狀體征不典型：雖有咳嗽、咳痰表現(xiàn)，但出現(xiàn)畏 寒、發(fā)熱者少，本組發(fā)熱者33例，占41.2%,較多患者以肺外表現(xiàn) 為主，最突出的表現(xiàn)是食欲不振，本組有46例，占57.5%,因此常 易忽略及誤診。體征方面，有27例聽診無

7、啰音。本組31例白細(xì)胞總 數(shù)正常，因此，啰音的有無及白細(xì)胞總數(shù)不是判斷肺炎的主要依據(jù)。(3)大多數(shù)患者伴有多種基礎(chǔ)疾病，如慢性支氣管炎、冠心病、高 血壓、糖尿病、腦血管疾病等，有的長期臥床，易患并發(fā)癥。老年人 器官功能退行性變，免疫力低下，心肺儲(chǔ)備功能降低，加之肺部感染 后負(fù)荷加重，故易發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭及水電解質(zhì)紊亂。(4)老 年cap的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌常見，近年來由于抗生 素的濫用，多有耐藥，且致病菌發(fā)生了很大變化，但仍以肺炎鏈球菌 為主，其余還有金葡菌、肺炎克雷伯菌等少見病原菌，且有增多趨勢。本組病例痰培養(yǎng)以肺炎鏈球菌為主(占50%),符合目前病原菌的流 行病學(xué)特點(diǎn)。

8、(5)老年人由于機(jī)體免疫力下降、機(jī)體反應(yīng)性差或合并 其他慢性疾病，肺泡炎性滲出反應(yīng)輕，x線表現(xiàn)為3：沿肺紋理分 布的以肺小葉為單位的小片狀、小點(diǎn)狀滲出性高密度陰影，邊緣模糊; 肺紋理粗亂、扭曲；肺紋理呈網(wǎng)格狀改變。2.1老年cap的治療需綜合措施的治療，包括抗感染、免疫治療、 支持治療以及痰液引流等。但根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇對(duì)老年人 各臟器安全有效的抗生素是治療成功的關(guān)鍵。對(duì)入院患者，盡早留取 痰標(biāo)本，最好在未使用抗生素前留取。在未獲病原菌之前，可根據(jù)經(jīng) 驗(yàn)用藥，對(duì)于一般情況較好，基礎(chǔ)疾病不嚴(yán)重的患者給予二代頭胞、 氟唾諾酮類或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，對(duì)疑有厭氧菌感染的加用替硝哇。對(duì) 基礎(chǔ)疾病重，

9、一般情況差及重癥肺炎患者，給予“降階梯治療”，給 予泰能、萬古霉素、三或四代頭胞，待病原菌明確后再參考藥敏試驗(yàn) 結(jié)果予以調(diào)整。為防止耐藥，目前多主張聯(lián)合用藥?？紤]到老年人或 多或少有一定程度的腎功能受損（本組病例腎功能異常17例）,故本 組病例慎用氨基糖昔類，應(yīng)用其他類抗生素時(shí)都應(yīng)結(jié)合肌阡清除率給 藥。呼吸道局部處理亦非常重要，鼓勵(lì)患者咳嗽，無力咳嗽或痰液黏 稠時(shí)，應(yīng)協(xié)助患者排痰，更換體位、拍背、吸痰、祛痰劑、呼吸道濕 化，霧化吸入。加強(qiáng)支持治療，改善營養(yǎng)狀況，對(duì)一些病情重、體弱 的患者適當(dāng)給予血漿、新鮮全血、白蛋白、脂肪乳等治療，可更好地 提高療效。2.2轉(zhuǎn)歸本組臨床治愈及好轉(zhuǎn)56例，未愈自動(dòng)出院4例，死亡20例(均為入院重癥肺炎患者)，共同特點(diǎn)：年齡>75歲，既往腦 血管意外病史、臥床3個(gè)月以上、營養(yǎng)狀況差、感染病灶涉及2個(gè)肺 葉、血白細(xì)胞明顯增高、有低蛋白血癥。尤其腦血管意外患者因中樞 神經(jīng)不同程度受損，咳嗽反射明顯減弱或消失，不能有效使痰液排出; 另外活動(dòng)能力受限，臥床，留置胃腸營養(yǎng)管，導(dǎo)致賁門持續(xù)開放，加 劇胃腸道反流，吞咽及嘔吐反