股骨轉子間骨折治療失敗原因分析及處理對策探討

1、股骨轉子間骨折治療失敗原因分析及處理對策探討【摘要】目的 分析股骨轉子間骨折在臨床治療失敗的原因，探討其 治療失敗前后的處理對策。方法 回顧總結自1999年1月xxxx年6月 期間治療失敗病例12例，平均年齡84.5歲，其中evans-jensen分型iia型3 例,iib型5例,iii型4例;singh指數，iv級1例,iii級4例，ii級5例，i級2 例；非手術治療2例，手術治療10例，失敗后8例獲再次手術治療，全部病例 均獲隨訪。結果8例獲重行手術治療，功能恢復良好，2例非手術治療呈畸形 愈合，2例死亡。結論高齡、骨質疏松、嚴重粉碎等不穩(wěn)定類型的股骨轉子間 骨折是容易導致失敗的內在原因，

2、與非手術治療不重視、術前、術中準備不充分、 內固定的選擇及操作技術不當、術后護理及指導功能不恰當等外在因素有關。充 分認識其病理特點、準確地掌握適應證、高度重視非手術治療、合理運用內固定 技術、加強術后的護理工作、科學指導功能鍛煉是降低對難治性股骨轉子間骨 折治療失敗的有效措施?！娟P鍵詞】股骨轉子間骨折；失敗原因；內固定；骨質疏松abstract objective to analyze the failure reasons of the clinicaltreatment of intertrochanteric fracture and discuss the handle method

3、s after the failed treatment.methods 12 failed cases were concluded from january1999 to junexxxx年人多發(fā)病，且有并發(fā)癥多，致殘率、死亡率高的特點，尤 其高齡、骨質疏松、嚴重粉碎等不穩(wěn)定類型的骨折治療上仍然是一個難題。我院在1999年1月xxxx年6月期間收治的315例股骨轉子間骨折的病例中，其治療大多均能取得滿意效果，其中12例治療失敗，現就失敗病例進行分析如下。1臨床資料1.1 一般資料 本組12例，男2例，女10例；年齡72-94歲，平均84.5 歲；原因：髏部外傷11例，病理骨折1例；骨折分類

4、:evans-jensen分型1 , iia型3例，iib型5例，iii型4例;骨質疏松:singh指數2 , iv級1例，iii 級4例，ii級5例，i級2例（其中1例轉移癌）;內科并發(fā)癥：高血壓6例，冠心 病3例，慢性支氣管炎4例，肺氣腫3例，肺心病2例，糖尿病3例，轉移癌1 例；其中5例患者合并兩種或兩種以上疾患。1.2治療方法手法復位維持牽引等非手術治療2例，手術治療10例，其中8例采用dhs內固定，1例用多根空心釘內固定，1例病理性骨折在外院行動力韻螺釘（dhs ）內固定失敗后轉入我院。失敗后處理：6例獲重行內（股骨近端髓內針pfn、解剖鋼板、dhs+空心釘），2例改行骨水泥型雙極骨

5、股頭置換術。2結果6例獲重行內固定均在術后56-84天臨床骨愈合，功能恢復良好，2例 非手術治療呈読內翻縮短畸形愈合，2例改行骨水泥型雙極股骨頭置換近期功能 優(yōu)良，2例死亡（肺心病、轉移癌、多功能衰竭）o3討論股骨轉子間骨折是老年人的多發(fā)病，疑難病。近年來隨著骨科內固定器械的不斷改進和內固定技術的不斷完善，只要充分認識到骨折部位骨的機械強度和定器械的優(yōu)缺點，合理進行內定物理想置位安放，大多數均能獲得滿意的治療效果，然而,骨折塊的分布，骨折進行穩(wěn)定復位，合適選擇內固定器械、認清內對于老年人協(xié)調能力差、高齡、骨質疏松和嚴重粉碎性骨折的患者治療上仍然面臨容易失敗的難題，通過對本組失敗病例的分析，認為

6、與以下幾方面有關。3.1非手術治療不重視 既往我們遵循動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫(yī)患合作的原則進行徒手整復，維持牽引固定，精心調護的方法，積累了一些能 有效地預防并發(fā)癥出現、降低病殘及死亡率的經驗3o因此，作為這種行之有 效的保守治療方法，在我國特別是基層缺乏醫(yī)療條件下仍然是一種不可缺少的治 療手段。對一些高齡老人體質太差，內科問題 嚴重，心肺功能差或骨質疏松，而且粉碎嚴重極不穩(wěn)定患者，勉強行手術內固定，內固定也難以固定等情況下，也只能采取加強護理等非手術措施的方法。本組出現2例髓內翻畸形愈合的患者正是因為缺乏對非手術治療的重視程度而出現的，因此，對于股骨轉子間骨折，特別是不穩(wěn)定骨折應注意

7、維持足夠重量、足夠長的牽引定時間，定期復查x線攝片，密切注視骨折移位情況，加強護理工作及床上的康復活動，根據骨痂的 生長情況決定解除固定的時間，同時加強合并癥的治療才能避免出現韻內翻、縮 短、旋轉等畸形愈合及并發(fā)癥惡化的出現。3.2術前、術中準備不充分術前診斷、骨折類型的分析、手術設計和評估對轉子間骨折治療的成功非常重要。通過本組失敗病例的總結分析認為：一些 手術內固定的失敗是由于術前的漏診、誤診，術前對骨折塊的分布狀況缺乏認識， 造成對骨折類型判斷錯誤，手術設計有缺陷，內固定適應證不準確，器械選擇不 當，術后骨折端穩(wěn)定程度評估不足等原因引起的。本組2例evans-jensen分類 山型采用d

8、hs內固定失敗的患者，由于轉子間內外側骨質均缺乏支撐，故采用pfn內固定或解剖鋼板內固定應該更為合適,dhs在該類型的骨折中并不適用， 2例均采用dhs內固定術后仍存在骨折端不穩(wěn)定因素，負重后出現套筒釘滑出，骨折端骨塊移位縮短畸形，失敗后1例改行解剖鋼板內固定，1例取出內固定改 行雙極股骨頭置換術，近期功能恢復尚良好。此外，術中體位的不合理安放也是 容易造成失敗一個不可忽視的因素。3.3內固定的選擇及操作技術不當造成內固定松脫或斷裂 轉子間骨折的手術 治療已日趨成熟，內固定器械不斷改進和完善，有釘板系統(tǒng)、髓內系統(tǒng)、 外固定系統(tǒng)等，但對于各種內固定器械有各自的適應證及優(yōu)缺點，因此，熟悉器 械的固

9、定原理和特性，熟練掌握各種內固定操作技術是骨折內固定治療成功的關所在。其中dhs在臨床的應用最為成熟廣泛且療效甚好，通過本組失敗病 例 總結，筆者體會主要有以下幾方面的失敗原因。3.3.1骨質疏松癥，螺釘持握力差高齡老人股骨轉子間骨折往往伴有骨質疏松癥（本組"例），特別是女性在絕經期后骨質疏松尤為明顯，本組10例定時，套筒釘是女性患者，其中8例（singh指數iv級以下）在進行dhs內 在骨的持握力下降，同時螺釘在骨內的切割力相對增大，容易造成釘在股骨頭內 穿出內固定失敗。顯然，對于singh指數在iv級以下的股骨轉子間骨折患者應慎 用dhs內固定及禁用多根空心螺釘的內固定，可考慮解

10、剖鋼板的多根直徑較小 螺絲釘在頭內的固定，這樣可以增強其在股骨頭頸內的持握力，起到可靠的內固 定。laros gs等5 認為singh指數在iii級以下時股骨頭內的內固定釘失敗率 明顯增高。隨著人口的老齡化，我們面臨的高齡、嚴重骨質疏松患者的治療將越 來越困難，曾秋濤等6 以dhs與骨水泥并用治療伴有嚴重骨質疏松的股骨 轉子間骨折38例，優(yōu)良率為95% ,我們想也是可行的方法之一。近年來，利 用人工關節(jié)置換術治療難治的轉子間骨折的文獻 報道漸多且初見成效，陸勇等7通過一組病例的回顧性分析認為人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折是一種可行的治療方法。因此，對于難治性的股骨轉子間骨折患者首期采用假

11、體關節(jié)置換術是否為妥善的解決方法?目前爭論焦點仍不少，主要集中在內定或假體治療的選擇上以及假體關節(jié)類型如何選擇上。因此，對于伴有嚴重骨質疏松的股骨轉子間骨折如何掌握治療的適應證，以最小的代價取得最大的效果是 對骨科醫(yī)師的嚴峻挑戰(zhàn)。3.3.2 內定釘位置不理想定不牢靠對股骨轉子間骨折的各種內定系統(tǒng)，只要是通過股骨頭頸的螺釘固定的，筆者認為理想的位置應是釘平行或 緊貼股骨距，穿過word三角區(qū)，套筒釘螺紋應進入主要抗壓力骨小梁與主要抗 張力骨小梁的區(qū)域，這樣才能獲得最大穩(wěn)定的持握力，減少固定釘在股骨頭內因切割，而穿出所造成內定失效，同時對于股骨端的鋼板螺釘的定要求盡可能一致的緊握力，避免應力集中在

12、某一較緊的螺釘上而導致遠端松脫或斷釘的情 況。本組共2例因dhs內固定套筒釘位置靠近股骨頭頸前從前方“切割”穿出股 骨頭。3.3.3股骨內側結構未能獲得穩(wěn)定 股骨轉子間骨折的治療十分強調骨折復位后是否穩(wěn)定，復位后不穩(wěn)定的處理較為困難，預后差。目前分型其中較為公 認的evans-jensen分型是jensen對evans分型進行了改進的8 10 ,是基 于大小轉子是否受累及骨折復位后是否穩(wěn)定而分為5型，本組失敗病例均為iia 型以上的類型，都屬于復位后極不穩(wěn)定的類型。股骨內側結構（包括小轉子及股 骨距）對于穩(wěn)定性起到相當重要的作用，該部位從生物力學角度看是壓應力和內 翻應力高度集中區(qū)，承擔著生理

13、負重，阻止內翻移位和股骨頭后傾，因而對股骨 內側結構的固定具有特殊的作用，這樣既可增加內側骨質連續(xù)的支撐力，又可以 避免壓應力過于集中在內固定導致內固定失敗，造成內翻、旋轉和短縮畸形。故 在手術治療中對其生物力學特點的認識和選擇內固定方法顯得格外重要。3.4術后護理不當及指導功能不恰當 股骨轉子間骨折的高齡老人往往全身功能差，并發(fā)癥多，協(xié)調配合能力差，手術內定雖然可初步穩(wěn)定骨折端，減少病人的部分痛苦，但筆者認為仍需積極、耐心、細致地加強術后的全身護理工 作，逐步建立病人的自信心及配合治療能力，從臥床治療、被動、主動功能鍛煉、 扶拐部分負重到最后棄拐行走，這一康復過程往往是我們容易忽視的重要環(huán)節(jié)

14、，定雖然本組2例患者中1例術后臥床期間因放置便盆時抬臀過伸競關節(jié)導致dhs套筒 釘從股骨頭頸“切割”穿出；1例骨折端粉碎嚴重極不穩(wěn)定患者，術后內 獲得初步穩(wěn)定，但內側股骨距分離而未能獲足夠的力量支撐，因過早、過負荷的 承重及活動而造成內固定失效，因此，筆者認為對內固定術后骨折端獲得穩(wěn)定的 可靠程度及患者的協(xié)調配合能力的評估，依此作為制定術后護理措施及如何逐步 指導患者進行功能康復的重要依據，特別是我國目前骨科醫(yī)師身兼治療、康復于 一體的狀況，更是一項不可忽視的工作之一?！緟⒖嘉墨I】1 jensen js.ciassification of trochanteric fractures.acta

15、 orthop sca-nd , 1980 , 51 : 803-810.2 singh m. changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporosis. j bone joint surg , 1970 , 2 : 457-467.3黃志河，趙京濤中醫(yī)治療老年股骨粗隆間骨折.新中醫(yī),1997 ,29( 1 ):4王亦理'.骨與關節(jié)損傷，第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001 , 866.5 laros gs , moore jf. complications of f

16、ixation in intertrochanteric fracture : comparison of three fixation devices in cadavers. clin orthop ,1974 , 101 : 110-119.6曾秋濤，張普國，黃明光，等.dhs與骨水泥并用治療伴有嚴重骨質疏 松的股骨粗隆間骨折.廣東醫(yī)學，2001 , 22 ( 5 ): 415.7陸勇，胡裕桐，毛賓堯.高齡股骨轉子間骨折人工股骨頭置換.實用骨科 雜志,2004 , 10 ( 2 ): 117-119.8 evan em. the treatment of trochanteric fractures of the femur.j bone joint surg(am) , 1949 , 31 : 190-193.9 evans em. trochanteric fractures : a review of 110 cas