腎小管酸中毒

1、腎小管酸中毒腎小管酸中毒renal tubular acidosis2002.11 rta定義定義先天性或獲得性腎小管功能障礙引起的一先天性或獲得性腎小管功能障礙引起的一組組綜合征綜合征 高血氯性代謝性酸中毒；高血氯性代謝性酸中毒； 尿液呈堿性、中性或弱酸性；尿液呈堿性、中性或弱酸性； 陰離子間隙正常陰離子間隙正常； 腎小球功能正常，晚期輕度受損。腎小球功能正常，晚期輕度受損。rta分類分類一、根據(jù)病因：原發(fā)性，繼發(fā)性一、根據(jù)病因：原發(fā)性，繼發(fā)性二、根據(jù)是否合并酸中毒：完全性，不完全二、根據(jù)是否合并酸中毒：完全性，不完全性性三、根據(jù)受損部位及臨床特點(diǎn)：三、根據(jù)受損部位及臨床特點(diǎn)： rta-i型

2、型：遠(yuǎn)泌氫障礙：遠(yuǎn)泌氫障礙 rta- ii型型：近曲小管重吸收：近曲小管重吸收hco3-缺陷缺陷 rta- iii型型：兼有：兼有i型和型和ii型特征型特征 rta- iv型型：醛固酮分泌減少：醛固酮分泌減少/腎小管對(duì)醛腎小管對(duì)醛 固酮反應(yīng)差固酮反應(yīng)差nh4cl負(fù)荷試驗(yàn)負(fù)荷試驗(yàn)z目的：目的：不完全型不完全型rtarta的確診的確診；區(qū)分區(qū)分i i型和型和iiii型型rtarta。已有明顯酸中毒者禁用。已有明顯酸中毒者禁用。z方法：口服方法：口服nhnh4 4cl0.1g/kgcl0.1g/kg，2h2h后每小時(shí)測(cè)后每小時(shí)測(cè)尿尿phph一次，一次，6868小時(shí)后測(cè)血?dú)狻Ｐr(shí)后測(cè)血?dú)?。z陽(yáng)性結(jié)果判

3、斷：當(dāng)陽(yáng)性結(jié)果判斷：當(dāng)hco3 hco3 - -下降下降4545mmolmmol/l/l，至至 20 20mmolmmol/l(/l(兒童兒童) )或或 18 18mmolmmol/l(/l(嬰兒嬰兒) )時(shí)時(shí)，尿尿phph仍不能降至仍不能降至5.55.5或以下?；蛞韵?。hco3腎閾值測(cè)定腎閾值測(cè)定z定義：定義：當(dāng)尿中開始出現(xiàn)當(dāng)尿中開始出現(xiàn)hco3時(shí)（尿時(shí)（尿ph = 6.2）的血）的血hco3濃度。濃度。正常值為正常值為 2526 mmol/l。z如尿如尿ph已已 6.2，同時(shí)血?dú)庵?，同時(shí)血?dú)庵衕co3即為其即為其腎閾值。腎閾值。z如尿如尿ph 6.2，口服或靜點(diǎn)，口服或靜點(diǎn)nahco3，定

4、定時(shí)測(cè)尿時(shí)測(cè)尿ph，當(dāng)，當(dāng) 6.2時(shí)，做血?dú)?，這時(shí)的時(shí)，做血?dú)?，這時(shí)的 hco3濃度即為其腎閾值。濃度即為其腎閾值。hco3腎閾值判定腎閾值判定z近端近端rta：hco3腎閾值下降腎閾值下降z(mì)遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端rta：hco3腎閾值正常腎閾值正常hco3- -濾過分?jǐn)?shù)濾過分?jǐn)?shù)fe hco3- = uhco3- /腎小球?yàn)V過的腎小球?yàn)V過的hco3- = uhco3- v/ shco3- gfr = uhco3- v/ shco3- ucr vscr = uhco3- scr / shco3- ucr每日口服每日口服nahco3- 46g，連服，連服3日，待日，待 shco3-達(dá)到達(dá)到2426mmol/l后

5、，測(cè)定：后，測(cè)定：scr ； ucr；血?dú)庋獨(dú)? 尿氣尿氣。fehcofehco3 3- -結(jié)果判定結(jié)果判定在血漿在血漿hco3-正常時(shí)：正常時(shí)：正常正常人：人： fehco3- 15%遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端rta： fehco3- 7.8，查血?dú)夂湍驓?，查血?dú)夂湍驓猓ㄒ允灻芊夤芸冢ㄒ允灻芊夤芸冢﹝注意手足搐搦注意手足搐搦。z遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端rta： upco2 -bpco2 20mmhg遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端腎小管酸中毒腎小管酸中毒rta-i型型泌泌 h+障障礙礙 na-k 交交換換增增多多 na-h 交交換換減減少少 尿尿 k 增增多多 尿尿 na+、hco3增增多多 血血 h+增增多多 尿尿 h+減減少少低低 k 血

6、血癥癥 細(xì)細(xì)胞胞外外液液減減少少 代代酸酸（高高氯氯） 堿堿性性尿尿失失 k 性性腎腎病病 醛醛固固酮酮增增多多腎腎濃濃縮縮功功能能差差 na+、cl-回回吸吸收收多多 動(dòng)動(dòng)員員骨骨 ca、p 尿尿 ca、p 增增多多入入血血緩緩沖沖周周期期性性麻麻痹痹 多多飲飲多多尿尿 發(fā)發(fā)育育障障礙礙 佝佝僂僂病病、骨骨軟軟化化 尿尿鈣鈣溶溶解解度度下下降降pth 升升高高 血血鈣鈣低低 腎腎結(jié)結(jié)石石、腎腎鈣鈣化化間間質(zhì)質(zhì)性性腎腎炎炎 腎腎小小管管細(xì)細(xì)胞胞 枸枸櫞櫞酸酸回回 尿尿枸枸櫞櫞酸酸減減少少 中中 h+增增多多 吸吸收收增增多多原發(fā)性原發(fā)性rta-irta-i型的遺傳方式型的遺傳方式1. 常顯常顯

7、遺傳（遺傳（ad）基因位于基因位于17th染色體，染色體，cl/hco3交換泵交換泵2. 常隱常隱遺傳（遺傳（ar）z伴聾：基因位于伴聾：基因位于2nd染色體，染色體，h-atp酶的酶的 單位單位z不伴聾：基因位于不伴聾：基因位于7th染色體，染色體， h-atp酶酶的輔助單位的輔助單位原發(fā)性原發(fā)性rta-irta-i型的臨床特點(diǎn)型的臨床特點(diǎn)z可任何年齡發(fā)病，可任何年齡發(fā)病，2歲以后歲以后癥狀明顯癥狀明顯z多為散發(fā)，女孩多見多為散發(fā)，女孩多見z嘔吐、厭食、嘔吐、厭食、生長(zhǎng)落后生長(zhǎng)落后z多飲、多尿、煩渴、便秘、脫水多飲、多尿、煩渴、便秘、脫水等表現(xiàn)等表現(xiàn)z佝僂病佝僂病、骨軟化、骨齡延遲、病理性骨

8、、骨軟化、骨齡延遲、病理性骨折、骨痛等折、骨痛等z腎鈣化腎鈣化（最早出現(xiàn)在（最早出現(xiàn)在1月嬰兒）月嬰兒） 、腎結(jié)、腎結(jié)石石z不全型：僅有低血鉀、腎結(jié)石等，無酸不全型：僅有低血鉀、腎結(jié)石等，無酸中毒。中毒。nh4cl負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性。負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性。繼發(fā)性繼發(fā)性rta-irta-i型型z甲亢、甲旁亢甲亢、甲旁亢z藥物中毒：藥物中毒：vitd、過期四環(huán)素、二性霉素、過期四環(huán)素、二性霉素等等z遺傳性疾病（遺傳性疾?。╡hlers danlas），可伴耳），可伴耳聾聾化驗(yàn)特點(diǎn)化驗(yàn)特點(diǎn)z高血氯性代酸高血氯性代酸；z血血k、 na 、 p、ca z尿尿ca 、pz堿性尿堿性尿（ph 6）zhco3腎閾值正常腎閾

9、值正常z尿尿fe hco3- 3%遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端rtarta的治療的治療（1 1）一、一、限鹽、肉、蛋限鹽、肉、蛋，減少，減少cl-、so4=攝入攝入二、二、糾酸糾酸：長(zhǎng)期服堿劑：長(zhǎng)期服堿劑z劑量：劑量：13meg/kg/d （na+ + k+）z10%枸鹽溶液配置方法：枸鉀枸鹽溶液配置方法：枸鉀100g+枸鈉枸鈉100g，加水至，加水至1000ml（每每ml含含na+ 、 k+各各1meg）z如合并有高鈣尿癥：如合并有高鈣尿癥： 10%枸鹽溶液中加入枸櫞酸枸鹽溶液中加入枸櫞酸70g；或口服雙氫可尿塞或口服雙氫可尿塞12mg/kg/d遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端rtarta的治療的治療（2 2）二、二、糾正低血鉀：糾正

10、低血鉀：z10%枸鹽治療后，血中有足夠的枸鹽治療后，血中有足夠的na+和和hco3- ，不需要太多的回吸收，不需要太多的回吸收na ， na-k交換減少，排交換減少，排k 也隨之減少，可糾也隨之減少，可糾正低血鉀，正低血鉀，可不必另外加鉀鹽?？刹槐亓硗饧逾淃}。z必要時(shí)加服枸鉀必要時(shí)加服枸鉀2meg/kg/d遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端rtarta的治療的治療（3 3）三、三、糾正骨軟化：糾正骨軟化：補(bǔ)鈣：補(bǔ)鈣：z開始大劑量，以避免在堿性環(huán)境中低鈣性手足搐開始大劑量，以避免在堿性環(huán)境中低鈣性手足搐搦；以后一般劑量；糾正骨軟化后可停服。搦；以后一般劑量；糾正骨軟化后可停服。補(bǔ)充維生素補(bǔ)充維生素d制劑：原則同上，監(jiān)測(cè)：

11、制劑：原則同上，監(jiān)測(cè)：z血鈣血鈣（10mg%）和和z尿鈣尿鈣（4mg/kg/d），），以避免腎鈣化。以避免腎鈣化。近端腎小管酸中毒近端腎小管酸中毒rta-ii型型rta-ii型型病理生理病理生理hco3-回回吸吸收收減減少少近近曲曲管管中中 na-h 交交換換減減少少大大量量 hco3-排排出出 尿尿鈉鈉增增多多 血血 hco3-降降低低 血血鈉鈉降降低低 代代酸酸刺刺激激醛醛固固酮酮分分泌泌生生長(zhǎng)長(zhǎng)遲遲緩緩 尿尿鉀鉀增增多多 脫脫水水 血血氯氯增增多多 低低 k 癥癥狀狀rta-ii型的分類型的分類一、一、原發(fā)性原發(fā)性近端近端rtaz散發(fā)性：嬰兒一過性散發(fā)性：嬰兒一過性z遺傳性：遺傳性：ad

12、，rd二、二、繼發(fā)性繼發(fā)性近端近端rtaz合并其他遺傳性近曲小管功能障礙合并其他遺傳性近曲小管功能障礙z藥物或毒素：丙戊酸、重金屬、過期四環(huán)藥物或毒素：丙戊酸、重金屬、過期四環(huán)素等素等rta-ii型的臨床特點(diǎn)型的臨床特點(diǎn)z原發(fā)性多見于男孩，可能與腎小管功能原發(fā)性多見于男孩，可能與腎小管功能發(fā)育不全有關(guān)，隨年齡可自愈。發(fā)育不全有關(guān)，隨年齡可自愈。z18個(gè)月以內(nèi)起病個(gè)月以內(nèi)起??；z酸中毒癥狀：酸中毒癥狀：嘔吐、厭食、乏力嘔吐、厭食、乏力、生長(zhǎng)生長(zhǎng)落后等落后等z低低k癥狀：煩渴、多尿、肌無力等癥狀：煩渴、多尿、肌無力等z低鈉癥狀：脫水、便秘、低鈉癥狀：脫水、便秘、z一般無骨骼改變一般無骨骼改變、腎鈣

13、化、腎結(jié)石腎鈣化、腎結(jié)石rta-ii型的化驗(yàn)特點(diǎn)型的化驗(yàn)特點(diǎn)z高血氯性代酸高血氯性代酸；z血血k、 na 、 p 、ca z尿尿ca 、p 、k 、naz堿性、中性或弱酸性尿堿性、中性或弱酸性尿zhco3腎閾下降，一般腎閾下降，一般 15%znhnh4 4clcl負(fù)荷試驗(yàn)：負(fù)荷試驗(yàn)：尿尿phph可降至可降至5.55.5或以下，或以下，以此區(qū)分以此區(qū)分i i型和型和iiii型型rtarta。近端近端rtarta的治療的治療一、一、低鹽飲食低鹽飲食二、二、堿劑糾酸堿劑糾酸：z劑量：劑量：1015meg/kg/d （na+ + k+）z如療效不好，可加用雙氫可尿塞如療效不好，可加用雙氫可尿塞13mg

14、/kg/d三、三、大力補(bǔ)鉀大力補(bǔ)鉀（ 410meg/kg/d ），因?yàn)榇髣?，因?yàn)榇髣┝葵|劑治療加大了遠(yuǎn)端腎小管泌鉀。量鹼劑治療加大了遠(yuǎn)端腎小管泌鉀?；旌闲突旌闲蛂ta遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端rta + hco3-丟失丟失；臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)z癥狀出現(xiàn)早癥狀出現(xiàn)早，可發(fā)生于生后，可發(fā)生于生后1個(gè)月內(nèi)；個(gè)月內(nèi)；z癥狀同遠(yuǎn)端癥狀同遠(yuǎn)端rta ，不能酸化尿，不能酸化尿；z多尿明顯多尿明顯zfe hco3- ；= 610%混合型混合型rtarta的治療的治療一、一、糾酸：糾酸：堿劑劑量根據(jù)堿劑劑量根據(jù)hco3-丟失量而定，丟失量而定， 大約大約51015meg/kg/d。二、必要時(shí)補(bǔ)鉀二、必要時(shí)補(bǔ)鉀三、適量補(bǔ)充鈣及維生

15、素三、適量補(bǔ)充鈣及維生素d制劑，以糾正佝僂病。制劑，以糾正佝僂病。高血鉀性腎小管酸中毒高血鉀性腎小管酸中毒rta-iv型型高血鉀性高血鉀性rtarta的分類的分類一、原發(fā)性：幼兒期一過性一、原發(fā)性：幼兒期一過性二、繼發(fā)性：二、繼發(fā)性：z伴伴慢性腎疾患慢性腎疾患的低腎素低醛固酮癥（成的低腎素低醛固酮癥（成人多見），占人多見），占70%z腎小管對(duì)醛固酮效應(yīng)減弱腎小管對(duì)醛固酮效應(yīng)減弱（假性醛固酮（假性醛固酮低下）低下）z腎上腺疾患腎上腺疾患致醛固酮缺乏致醛固酮缺乏z藥物誘發(fā)（環(huán)孢素、肝素、開博同、消藥物誘發(fā)（環(huán)孢素、肝素、開博同、消炎痛等）炎痛等）高血鉀性高血鉀性rtarta的臨床特點(diǎn)的臨床特點(diǎn)z生

16、長(zhǎng)發(fā)育差，經(jīng)常嘔吐；生長(zhǎng)發(fā)育差，經(jīng)常嘔吐；z高血氯性代謝性酸中毒高血氯性代謝性酸中毒 + 高血鉀；高血鉀；z總酸排泄總酸排泄 = 可滴定酸排泄可滴定酸排泄 + 尿銨尿銨 ；z可以酸化尿可以酸化尿（尿（尿ph5.5）z腎鹽丟失腎鹽丟失（血漿（血漿hco3-正常時(shí)，正常時(shí)，fe hco3- =310%）z無腎鈣化，無腎鈣化，因?yàn)橐驗(yàn)槟蜩蹤此崮蜩蹤此崆也淮嬖诟哜}尿且不存在高鈣尿癥（流至遠(yuǎn)曲管的癥（流至遠(yuǎn)曲管的hco3-增加增加,使使ca吸收增加）吸收增加）伴伴慢性腎疾患慢性腎疾患的高血鉀性的高血鉀性rtartaz機(jī)制：機(jī)制：醛固酮分泌減少，腎臟對(duì)醛固酮反應(yīng)醛固酮分泌減少，腎臟對(duì)醛固酮反應(yīng)減低減低z臨

17、床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)：慢性腎衰慢性腎衰， gfr 尿鉀尿鉀 ，尿銨尿銨 ； 高血氯，高血鉀，代酸高血氯，高血鉀，代酸 ；z治療：治療：治療治療原發(fā)病原發(fā)??； 排鉀排鉀：限鉀攝入；離子交換樹脂；：限鉀攝入；離子交換樹脂；速速 尿尿鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素 糾酸糾酸：nahco3伴伴腎上腺疾患腎上腺疾患的高血鉀性的高血鉀性rtartaz機(jī)制：機(jī)制：醛固酮合成和分泌減少，如醛固酮合成和分泌減少，如21-羥化羥化酶缺陷（失鹽型）。酶缺陷（失鹽型）。z臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：失鹽，低血鈉，高血鉀失鹽，低血鈉，高血鉀 高血氯，代酸高血氯，代酸 男性化男性化z治療：治療： 高鹽高鹽飲食飲食糾正糾正水電平衡水電平衡鹽皮質(zhì)激素替代治療鹽皮質(zhì)激素替代治療：氟氫可的松：氟氫可的松 doca，假性醛固酮低下癥（假性醛固酮低下癥（i型）型）z遺傳遺傳：多數(shù)：多數(shù)ar（腎小管上皮細(xì)胞（腎小管上皮細(xì)胞na通道缺陷），通道缺陷），少數(shù)成人可為獲得性。少數(shù)成人可為獲得性。z病因病因：遠(yuǎn)端腎小管對(duì)醛固酮不起作用：遠(yuǎn)端腎小管對(duì)醛固酮不起作用z臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)：生后數(shù)小時(shí)起?。荷髷?shù)小時(shí)起?。簠捠场I吐、脫水等厭食、嘔吐、脫水等高血氯性代高血氯性代 酸酸 + 高血鉀高血鉀失鹽失鹽表現(xiàn)：表現(xiàn)：尿鈉高，尿鈉高，血鈉低，年長(zhǎng)兒嗜鹽血鈉低，年長(zhǎng)兒嗜鹽血腎素、醛固酮水平：明顯增高血腎素、醛固酮水平：明顯