臨床常見危急心電圖的識(shí)別

1、臨床常見危急心電圖的識(shí)別臨床常見危急心電圖的識(shí)別湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院心內(nèi)科湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院心內(nèi)科 李華波李華波醫(yī)院值班電話：8224193網(wǎng)址：公眾微信號(hào)：hbmdyy內(nèi)容內(nèi)容 心電圖基心電圖基本本知識(shí)知識(shí) 常見危急心電圖常見危急心電圖 致致命性心律失常命性心律失常 電電解質(zhì)紊亂解質(zhì)紊亂 心心肌缺血、損傷與梗死肌缺血、損傷與梗死一一、心電圖基、心電圖基本本知識(shí)知識(shí)心電圖的基本原理與基礎(chǔ)知識(shí)心電圖的基本原理與基礎(chǔ)知識(shí) 心臟是循環(huán)系統(tǒng)中重要的器官。心臟是循環(huán)系統(tǒng)中重要的器官。心臟心臟在機(jī)械性收縮之前，首先在機(jī)械性收縮之前，首先產(chǎn)生電激動(dòng)產(chǎn)生電激動(dòng)。心肌激動(dòng)所產(chǎn)生的微小電流可經(jīng)過身心肌激

2、動(dòng)所產(chǎn)生的微小電流可經(jīng)過身體組織體組織傳導(dǎo)到體表傳導(dǎo)到體表。 利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖型動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖型-心電圖（簡(jiǎn)稱心電圖（簡(jiǎn)稱ECGECG）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)與心電圖的組成心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)與心電圖的組成心肌細(xì)胞具有：自律性心肌細(xì)胞具有：自律性 興奮性興奮性 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 收縮性收縮性六六 軸軸 系系 統(tǒng)統(tǒng)心電圖閱讀方法心電圖閱讀方法 1.測(cè)量基礎(chǔ)心律各波的數(shù)值 （1）找出竇性P波，確定基本心律 （2）測(cè)量P波數(shù)值，包括形態(tài)、電壓、時(shí)間 （3）測(cè)量P-R間期，注意時(shí)間的變化 （4）分析P波與QRS關(guān)系 （5）分析QR

3、S波群，包括波形、時(shí)間、電壓、觀 察有無(wú)異常Q波、V1V6導(dǎo)聯(lián)R波是否遞增 （6）S-T段是否有抬高或壓低、延長(zhǎng)或縮短 （7）T波形態(tài)、極性以及電壓 （8）其他相關(guān)數(shù)據(jù) 2.心律失常分析 （1）確定節(jié)律起源部位 如：竇房結(jié)、心房、房室交界區(qū)、心室 （2）分析節(jié)律發(fā)出程序 如：正常、心動(dòng)過速、過緩、早搏、逸搏、 撲動(dòng)、顫動(dòng) （3）分析節(jié)律傳導(dǎo)程序 （4）分析節(jié)律點(diǎn)之間的關(guān)系（異位節(jié)律點(diǎn)對(duì)基礎(chǔ) 心律 的影響） （5）分析心電圖一些伴隨現(xiàn)象 如：差傳、融合波、文氏現(xiàn)象內(nèi)容內(nèi)容 心電圖基心電圖基本本知識(shí)知識(shí) 常見危急心電圖常見危急心電圖 致致命性心律失常命性心律失常 電電解質(zhì)紊亂解質(zhì)紊亂 心心肌缺血、

4、損傷與梗死肌缺血、損傷與梗死心律失常按其發(fā)生原理可分為心律失常按其發(fā)生原理可分為沖動(dòng)起源異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常兩大類。沖動(dòng)起源異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常兩大類。(1)(1)沖動(dòng)起源異常沖動(dòng)起源異常竇性心律失常：A、竇性心動(dòng)過速；B、竇性心動(dòng)過緩；C、竇性心律不齊；D、竇性停搏；E、竇房阻滯。異位心律被動(dòng)性異位心律：A、逸搏(房性、房室交界性、室性)；B、逸搏心律(房性、房室交界性、室性)。主動(dòng)性異位心律：A、過早搏動(dòng)(房性、房室交界性、室性)；B、陣發(fā)性心動(dòng)過速(室上性、室性)；C、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；D、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。(2)(2)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性：干擾及房室分離。心臟傳導(dǎo)阻滯：A、竇

5、房傳導(dǎo)阻滯；B、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯；C、房室傳導(dǎo)阻滯；D、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯)。房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征。致命性心律失常致命性心律失常-臨床類型臨床類型p快速性心律失?？焖傩孕穆墒С心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)l室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速 -特發(fā)性室速（特發(fā)性室速（IVTIVT） -長(zhǎng)長(zhǎng)QTQT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速l陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速l快速心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)快速心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)l-房顫伴預(yù)激綜合征房顫伴預(yù)激綜合征 p緩慢性心律失常緩慢性心律失常l嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩 l竇性靜止竇性靜止/ /竇房阻

6、滯竇房阻滯 lIIII或或IIIIII度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯遇到急診心律失常 應(yīng)回答以下問題：應(yīng)回答以下問題： 是哪一種心律失常？ 有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙？ 意識(shí)不清？ 低血壓？休克？ 心肌缺血癥狀？ 急性心衰？ 急性處理一個(gè)重要原則有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙 有血流動(dòng)力學(xué)障礙有血流動(dòng)力學(xué)障礙 判斷時(shí)間短，在某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程 治療措施要快，對(duì)快速心律失常多采用電復(fù)律 無(wú)或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙無(wú)或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙 有充分時(shí)間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷，可采用多種方法 處理余地較大，可選措施較多急診心律失常的處理風(fēng)險(xiǎn)與效益之比風(fēng)險(xiǎn)與效益之比 對(duì)危及生命的心律失常： 多考慮對(duì)

7、患者的主要效益維持生命 采用較為積極的措施 對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常： 多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性 治療過分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成拙（一）心室撲動(dòng)與顫動(dòng)（一）心室撲動(dòng)與顫動(dòng) p 心室撲動(dòng)心室撲動(dòng)：最嚴(yán)重的致死性心律失常。：最嚴(yán)重的致死性心律失常。 各導(dǎo)聯(lián)無(wú)各導(dǎo)聯(lián)無(wú)P波，波，QRS-T波群無(wú)法分辨，代之波群無(wú)法分辨，代之以正弦型的大撲動(dòng)波；頻率以正弦型的大撲動(dòng)波；頻率200 250次次/min。心室撲動(dòng)時(shí)心臟失去排血的功能，若不很快恢復(fù)心室撲動(dòng)時(shí)心臟失去排血的功能，若不很快恢復(fù)則會(huì)轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)而死亡。則會(huì)轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)而死亡。p 心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)：心跳停搏前的短暫征象。：心跳停搏前的短暫征象。 心

8、臟完全失去排血的功能。心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動(dòng)波）；頻率低小波（顫動(dòng)波）；頻率200 500次次/min。室內(nèi)折返引起。室內(nèi)折返引起。ECGECG：QRS-TQRS-T波群消失波群消失, ,代之以連續(xù)快速的相對(duì)規(guī)則的類正代之以連續(xù)快速的相對(duì)規(guī)則的類正弦曲線弦曲線, ,頻率達(dá)成頻率達(dá)成200-250200-250次次/ /分以上。分以上。：心室內(nèi)微折返引起。：心室內(nèi)微折返引起。ECGECG：QRS-TQRS-T波群消失，代之以大小不等、極不勻齊的基線波群消失，代之以大小不等、

9、極不勻齊的基線抖動(dòng)波。抖動(dòng)波。 臨床意義：室撲和室顫均為致死性心律失常，表現(xiàn)為心臨床意義：室撲和室顫均為致死性心律失常，表現(xiàn)為心跳驟停。跳驟停。正常竇性心律正常竇性心律室速室速心臟驟停的搶救心臟驟停的搶救啟動(dòng)CPR并持續(xù)進(jìn)行給氧，監(jiān)測(cè)核實(shí)心律電擊（最大電量）藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮?dú)夤懿骞苤委熆赡嬖?基本措施是CPR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響（二）室（二）室性心動(dòng)過速性心動(dòng)過速心電圖上室性心動(dòng)過速的定義指連續(xù)心電圖上室性心動(dòng)過速的定義指連續(xù)3 3個(gè)以上室個(gè)以上室性早搏形成的異位心律，頻率性早搏形成的異位心律，頻率100100次次/min; /m

10、in; 持持續(xù)時(shí)間續(xù)時(shí)間303030秒者稱為持續(xù)性室性心動(dòng)過速秒者稱為持續(xù)性室性心動(dòng)過速（RSVTRSVT）。）。(1)(1)連續(xù)連續(xù)3 3次或次或3 3次以上的提前的寬大畸形次以上的提前的寬大畸形QRSQRS波波, ,心室率常在心室率常在140-200140-200次次/ /分；分； (2)(2)節(jié)律略有不齊節(jié)律略有不齊; ; (3) (3)可有可有干擾性房室分離干擾性房室分離、心室奪獲心室奪獲、心室融心室融合波等合波等室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速處理室性心動(dòng)過速處理p病因治療病因治療 p查找并解除誘因查找并解除誘因 缺血，缺氧，酸中毒，電解質(zhì)紊亂等缺血，缺氧，酸中毒，電解質(zhì)紊亂等p終止發(fā)作終止

11、發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即電復(fù)律靜脈用抗心律失常藥物：靜脈用抗心律失常藥物： 胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮p預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā)ICDICD無(wú)條件無(wú)條件ICDICD者可給予胺碘酮者可給予胺碘酮單用胺碘酮無(wú)效或療效不滿意者：胺碘酮單用胺碘酮無(wú)效或療效不滿意者：胺碘酮+阻滯劑阻滯劑心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮致死性心律失常。致死性心律失常。 ECGECG：一系列心率極快的寬大畸形：一系列心率極快的寬大畸形QRSQRS波波, ,每每3-103-10個(gè)個(gè)心搏即圍繞基線扭轉(zhuǎn)極性一次心搏即圍繞基線扭轉(zhuǎn)極性一次。持續(xù)數(shù)秒

12、或數(shù)十。持續(xù)數(shù)秒或數(shù)十秒可自行終止，常反復(fù)發(fā)作。也可轉(zhuǎn)為室顫。秒可自行終止，常反復(fù)發(fā)作。也可轉(zhuǎn)為室顫。 臨床表現(xiàn)：引起反復(fù)發(fā)作的心源性暈厥，或猝死。臨床表現(xiàn)：引起反復(fù)發(fā)作的心源性暈厥，或猝死。 誘因：誘因：(1)(1)先天性長(zhǎng)先天性長(zhǎng)Q-TQ-T間期綜合征間期綜合征; ; (2) (2)獲得性長(zhǎng)獲得性長(zhǎng)Q-TQ-T間期間期: :低鉀、低鎂血癥，低鉀、低鎂血癥，緩慢心率伴巨大緩慢心率伴巨大T-UT-U波，藥物作用等。波，藥物作用等。尖端扭轉(zhuǎn)性室速p獲得性獲得性LQTSLQTS尖端扭轉(zhuǎn)室速尖端扭轉(zhuǎn)室速治療治療：祛除誘因祛除誘因異丙腎上腺素：可提高心率，至異丙腎上腺素：可提高心率，至9090次次/

13、/分以上，縮短分以上，縮短QTQT間期。劑量間期。劑量1-101-10g/g/分。合并冠心病者慎用。分。合并冠心病者慎用。起搏治療：以起搏治療：以90-11090-110次次/ /分的頻率起搏。分的頻率起搏。硫酸鎂：可在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸鎂，先予靜脈硫酸鎂：可在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸鎂，先予靜脈注射注射1-2g1-2g，再予，再予0.5-1g/0.5-1g/小時(shí)維持靜點(diǎn)。小時(shí)維持靜點(diǎn)。直流電直流電復(fù)律復(fù)律：對(duì)部分扭轉(zhuǎn)室速患者室速發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、：對(duì)部分扭轉(zhuǎn)室速患者室速發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、心室率快、不能自行終止者應(yīng)選用直流電心室率快、不能自行終止者應(yīng)選用直流電復(fù)律復(fù)律。（三（三）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)

14、性室上性心動(dòng)過速 包括房性和交界性，因有時(shí)難以區(qū)分，故統(tǒng)稱為稱室上性，包括房性和交界性，因有時(shí)難以區(qū)分，故統(tǒng)稱為稱室上性，治療原則一致。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動(dòng)，這里的室治療原則一致。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動(dòng)，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。若心室率絕對(duì)整齊，心室率若心室率絕對(duì)整齊，心室率160160均應(yīng)考慮室上速可能，若均應(yīng)考慮室上速可能，若無(wú)法找到明顯竇性無(wú)法找到明顯竇性P P波，基本可以診斷。室上速心室率有波，基本可以診斷。室上速心室率有時(shí)可達(dá)時(shí)可達(dá)180180甚至甚至200200以上，患者多會(huì)有心悸表現(xiàn)，具

15、有以上，患者多會(huì)有心悸表現(xiàn)，具有突然突然發(fā)生、突然終止特征發(fā)生、突然終止特征；大多心率快而血液動(dòng)力學(xué)改變??；大多心率快而血液動(dòng)力學(xué)改變?。环磸?fù)發(fā)作、一般預(yù)后良好反復(fù)發(fā)作、一般預(yù)后良好。 ECGECG特點(diǎn)：特點(diǎn)：(1)(1)突然發(fā)生的連續(xù)、快速的異位突然發(fā)生的連續(xù)、快速的異位QRSQRS波波, ,形態(tài)正常。頻率形態(tài)正常。頻率140bpm,140bpm,可達(dá)可達(dá)250bpm250bpm。(2)(2)節(jié)律規(guī)節(jié)律規(guī)則。則。(3)(3)因心率快不易發(fā)現(xiàn)因心率快不易發(fā)現(xiàn)P P波波, ,統(tǒng)稱為統(tǒng)稱為PSVTPSVT。陣發(fā)性室上速（四）心房撲動(dòng)和顫動(dòng)（四）心房撲動(dòng)和顫動(dòng)常見，一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變常見

16、，一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變心房?jī)?nèi)大折返引起。心房?jī)?nèi)大折返引起。ECGECG：(1)(1)P P波消失波消失, ,代之以撲動(dòng)波代之以撲動(dòng)波(F(F波波) ), ,為一系列連為一系列連續(xù)鋸齒狀的、大小形狀規(guī)則的波形，頻率多為續(xù)鋸齒狀的、大小形狀規(guī)則的波形，頻率多為250-350250-350次次/ /分分, ,等電位線消失。等電位線消失。 (2)(2)根據(jù)房室傳導(dǎo)比例根據(jù)房室傳導(dǎo)比例(F:R)(F:R)不同不同, ,心室率可以心室率可以整齊或不齊整齊或不齊。如。如F:RF:R是固定的、同比例的（是固定的、同比例的（2 2：1 1，3 3：1.), 1.), 則心室律是規(guī)則的。如則心室律是規(guī)則

17、的。如F:RF:R不固定或不固定或不同比例不同比例, , 則心室律不齊。則心室律不齊。心房撲動(dòng)為心房?jī)?nèi)多個(gè)起源點(diǎn)或小折返引為心房?jī)?nèi)多個(gè)起源點(diǎn)或小折返引起。起。ECGECG：(1)(1)P P波消失波消失, ,代之以顫動(dòng)波代之以顫動(dòng)波(f(f波波) ), ,為一為一系列大小不等、形狀各異、絕對(duì)不齊的基系列大小不等、形狀各異、絕對(duì)不齊的基線顫動(dòng)波線顫動(dòng)波, ,等電位線消失等電位線消失, ,頻率達(dá)頻率達(dá)350350次次/ /分分以上。以上。 (2)(2)心室律絕對(duì)不等心室律絕對(duì)不等，心室率快慢不一。，心室率快慢不一。在心房撲動(dòng)為主的節(jié)律中，在心房撲動(dòng)為主的節(jié)律中，出現(xiàn)出現(xiàn)F波變化為波變化為f波的情況

18、。波的情況。心房顫動(dòng)預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng) 預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)時(shí)，當(dāng)心室率過快預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)時(shí)，當(dāng)心室率過快（200次次/分）時(shí)，易誘發(fā)心室顫動(dòng)。分）時(shí)，易誘發(fā)心室顫動(dòng)。 房顫伴預(yù)激綜合征房顫伴預(yù)激綜合征p房顫伴預(yù)激綜合征處理：房顫伴預(yù)激綜合征處理：同步直流電復(fù)律：首選同步直流電復(fù)律：首選，終止房顫發(fā)作。終止房顫發(fā)作。胺碘酮胺碘酮：150mg150mg靜脈注射，必要時(shí)靜脈注射，必要時(shí)3030分鐘后重分鐘后重復(fù)靜脈注射復(fù)靜脈注射7575150mg150mg。之后。之后1 11.5mg/1.5mg/分靜脈分靜脈維持。如無(wú)效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律

19、維持。如無(wú)效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律。普羅帕酮普羅帕酮：70mg+5%GS 20ml70mg+5%GS 20ml，1010分鐘內(nèi)緩慢靜分鐘內(nèi)緩慢靜注，無(wú)效者注，無(wú)效者10101515分鐘后可重復(fù)，總量不宜超分鐘后可重復(fù)，總量不宜超過過210mg210mg。如無(wú)效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)。如無(wú)效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律律。五、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩五、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩pHRHR400.20s,0.20s,或或0.21s0.21s。# P-R# P-R間期大于年齡、身材及心率等所限制的間期大于年齡、身材及心率等所限制的最高限。最高限。 # # 同一個(gè)人的心率不變時(shí)，同一個(gè)人的心率不變時(shí)，P-RP-R

20、間期延長(zhǎng)大于間期延長(zhǎng)大于0.04s0.04s。竇性心律，一度房室阻滯部分部分P波下傳受阻。波下傳受阻。ECGECG：# P# P波規(guī)律出現(xiàn)波規(guī)律出現(xiàn), , P-RP-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至間期逐漸延長(zhǎng)，直至P P波波受阻受阻(QRS(QRS波脫漏波脫漏) )； # # 含有脫漏的長(zhǎng)含有脫漏的長(zhǎng)R-RR-R間期小于最短間期小于最短R-RR-R間期的間期的2 2倍；倍； # # 長(zhǎng)間期后第一個(gè)長(zhǎng)間期后第一個(gè)P-RP-R間期最短。間期最短。 如此周而復(fù)始。如此周而復(fù)始。二度二度型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯ECG:# PECG:# P波規(guī)則出現(xiàn)波規(guī)則出現(xiàn), , P-RP-R間期固定延長(zhǎng)或正常間期固定延長(zhǎng)

21、或正常, , 周周期性出現(xiàn)一次期性出現(xiàn)一次QRSQRS波脫漏波脫漏; ; # # 含脫漏的長(zhǎng)含脫漏的長(zhǎng)R-RR-R間期等于短竇性周期的間期等于短竇性周期的2 2倍。倍。二度二型房室阻滯，完全性右束支阻滯二度二型房室阻滯，完全性右束支阻滯 所有所有P波不能下傳，心房與心室由兩個(gè)起搏點(diǎn)分波不能下傳，心房與心室由兩個(gè)起搏點(diǎn)分別控制。別控制。ECGECG：(1)(1) P P波規(guī)則出現(xiàn)波規(guī)則出現(xiàn),QRS,QRS波規(guī)則出現(xiàn)，波規(guī)則出現(xiàn)，P P與與QRSQRS波波無(wú)關(guān)；無(wú)關(guān)；( (房室分離、房室脫節(jié)）房室分離、房室脫節(jié)） (2)(2) P P波頻率波頻率 QRSQRS波頻率波頻率; ; (3) QRS (3) QRS波可以正?；?qū)挻蠡尾梢哉；驅(qū)挻蠡? : # # 如如QRSQRS波正常波正常, , 頻率頻率40-6040-60次次/ /分分, , 為為交界性逸交界性逸博心律。博心律。 # # 如如QRSQRS波寬大畸形波寬大畸形, , 頻