中小學優(yōu)秀外語教師出國留學獎學金項目

1、附件1編號 中小學優(yōu)秀外語教師出國留學獎學金項目2018年全國統(tǒng)一選拔考試申 請 表（此表可復印，可于網站下載后打?。┬?名 省(市、區(qū)) 工作單位 中小學優(yōu)秀外語教師出國留學獎學金項目管理辦公室年 月 日填 表 說 明一、填表前請先詳閱下面各項說明；二、本表所列項目，一律用鋼筆逐項如實填寫，字跡要工整清楚，如欄內填寫不開，可另加附頁；三、表格必須貼有近期、正面免冠白底1寸彩色照片；如果發(fā)送電子表格，請另附JPEG格式照片；四、請申請人務必提供有效傳真號碼，以備急用，如需他人代接轉傳真，請務必注明：請*轉交*收；五、在“學歷”欄內，請準確填寫：高中、中專、大?；虮究啤Ｈ绔@學士或碩士學位，請同時

2、注明；六、凡需在“是否在境外學習或工作過”、“接受高等教育情況”、“工作業(yè)績”、“科研和學術成績”等欄內填寫內容者，請附有效證明的復印件；七、如曾在境外學習或工作過，請注明是通過何種途徑；八、在所在單位意見欄內，請負責人務必簽字后再加蓋單位公章；九、填妥后請寄至項目管理辦公室。詳細地址請見本申請表末頁。姓名性別民族生日 年 月 日出生地 省 市身份證號碼身份證有效期 年 月 日申請方式教育主管部門推薦個人申請現(xiàn)工作單位名稱郵編詳址（含街名及門牌號碼）選擇您的職務（請在方格內劃）小學教師 初中教師 高中教師縣級教研員 地級教研員 省級教研員單位電話（含區(qū)號）宅話（含區(qū)號）有效傳真（含區(qū)號）手機E

3、mail專業(yè)技術職稱行政職務參加工作時間政治面貌住宅地址（中文）（含街名及門牌號碼）住宅詳址（英文）（含街名及門牌號碼）配偶情況姓名有效聯(lián)系方式（手機、電話、傳真、Email）工作單位郵編單位電話外語水平你曾經參加過何種正規(guī)的英語水平考試？如TOEFL、IELTS等?？荚嚪N類： 考試時間： 考試成績：境外學習及工作情況國家或地區(qū)時間（自/至）任務使用語言年 月至 年 月年 月至 年 月教育背景學校名稱（請注明是否屬函授或自考）時間（自/至）主修專業(yè)獲何種學歷、學位年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月工作簡歷工作單位時 間年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至

4、年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月工作業(yè)績工作和職務獲何種獎勵 科研和學術成果主修論文和著作名稱在何處發(fā)表發(fā)表時間首選留學國家英國 美國 是否接受調劑是 否申請人意見如獲準出國留學，對回國后開展工作的打算：申請人保證以上各項中所提供的情況真實無誤。如被國家基礎教育實驗中心外語教育研究中心錄取，本人保證遵守本項目的各項規(guī)定，簽訂協(xié)議，履行有關義務，努力學習，嚴格按照協(xié)議確定的計劃，按期學成回國。為我國基礎外語教育事業(yè)而奮斗。 申請人簽字： 年 月日中 小 學 優(yōu) 秀 外 語 教 師 出 國 留 學 獎 學 金 項 目項目管理辦公室備注負責人簽字： （單位公章）聯(lián)系電話： 傳真： 年 月 日結果同意（不同意）于20 年 第 批派往 （國家）留學 請粘貼身份證復印件(您的詳細信息將由項目管理辦公室負責保密,不對第三方公開)中小學優(yōu)秀外語教師出國留學獎學金項目管理辦公室通訊地址：北京市海淀區(qū)大柳樹路17號富海國際港707室郵政編碼：100081聯(lián)系電話：/