2015年尚藍軒 執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理醫(yī)師考試題庫呼吸系統(tǒng)講義1101.doc

1、.急性呼吸窘迫綜合征與多器官功能障礙綜合征內(nèi)容提要：1.概述（ALI，ARDS的概念，發(fā)病機制，病理，病因）2.臨床表現(xiàn)（癥狀體征，胸片，血氣）3.鑒別診斷（喘息性疾?。?.治療（氧療，機械通氣）5.其他（呼吸支持技術(shù) ，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征）概述：1.急性肺損傷（ALI）2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）3.ALI/ARDS主要病因，病理特征，發(fā)病機制概念A(yù)LI（急性肺損傷）機體遭受嚴重損傷出現(xiàn)以彌漫性肺泡毛細血管膜為主要損傷部位，導(dǎo)致以肺水腫和微小肺不張為病理特征、呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為突出表現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征。本質(zhì)：炎癥反應(yīng)ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）與A

2、LI為同一疾病過程的兩個階段，ALI代表早期和病情相對較輕的階段，而ARDS代表后期病情較嚴重的階段。 ALI概念提出的意義：強調(diào)急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病是一個動態(tài)過程有利于判斷病情治療前提有利于療效和預(yù)后急性肺損傷概念提出的意義有A.強調(diào)急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病是一個靜態(tài)過程B.不存在急性肺損傷階段進行治療C.在急性肺損傷階段進行治療會降低療效D.按不同發(fā)展階段分類患者有利于判斷臨床療效E.急性肺損傷代表后期病情較嚴重的階段答疑編號700262110101 【答案】DALI/ARDS往往是MODS中最先出現(xiàn)器官功能障礙；決定性的地位MODS：多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征中常

3、見最先出現(xiàn)的器官功能障礙是（）A.嚴重急性呼吸道綜合征B.急性腎功能衰竭C.肺血栓栓塞癥D.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征E.急性心力衰竭答疑編號700262110102 【答案】DALI/ARDS主要病理特征肺水腫及透明膜形成，可伴有肺間質(zhì)纖維化，進而導(dǎo)致病理生理改變以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低和嚴重通氣/血流比例失調(diào)為主。 核心的病理改變是：充血，水腫充血，水腫急性呼吸窘迫綜合征的主要病理改變是（）A.肺呈肉質(zhì)變B.可見全肺萎縮，重量明顯減輕C.肺廣泛性充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成D.鏡下見血管萎縮、肺間質(zhì)有炎癥細胞浸潤E.晚期，全部肺泡纖維化答疑編號700262110103

4、0;【答案】C發(fā)病機制多種炎癥細胞（巨噬細胞、中性粒細胞、血小板）及其釋放的炎性介質(zhì)和細胞因子間接介導(dǎo)的肺炎癥反應(yīng)，最終引起肺損傷，從而引起肺的氧合功能障礙，導(dǎo)致頑固性低氧血癥。肺內(nèi)炎性介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的平衡失調(diào)，是ALI/ARDS發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。炎癥：肺損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)病因 肺內(nèi)因素：化學(xué)性因素，如吸入毒氣、煙塵、胃內(nèi)容物及氧中毒等；物理性因素。如肺挫傷、放射性損傷等；生物性因素，如重癥肺炎。國內(nèi)以重癥肺炎為主要原因。肺外因素：嚴重休克、感染中毒癥、嚴重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等。有內(nèi)有外，肺炎為主我國導(dǎo)致直接肺損傷的原因中，占首位的是（）A.重癥肺炎

5、B.胃內(nèi)容物吸入C.肺癌D.肺血栓栓塞E.肺氣腫答疑編號700262110104 【答案】A階段提問：1.ALI，ARDS代表什么？誰發(fā)生在前？2.MODS是什么？MODS中誰最先出現(xiàn)損傷？3.ALI的核心病理表現(xiàn)？4.病因中最常見的是？5.肺損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)？臨床表現(xiàn)原發(fā)病的相應(yīng)癥狀和體征（多于原發(fā)病起病后5天內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于24小時內(nèi)）最早癥狀是呼吸加快，并呈進行性加重的呼吸困難、發(fā)紺。不能用通常的吸氧療法改善呼吸窘迫+5天內(nèi)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征最早出現(xiàn)的癥狀是（）A.代謝性酸中毒B.X線大片狀浸潤陰影C.低氧血癥D.呼吸加快，并呈進行性加重E.粉紅色泡沫樣痰答疑編號

6、700262110105 【答案】D實驗室及其他檢查1.X線檢查 早期可無異常，或呈輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多。繼之出現(xiàn)斑片狀以至融合成大片狀的浸潤陰影，大片陰影中可見支氣管充氣征。其演變過程符合肺水腫的特點，快速多變；后期可出現(xiàn)肺問質(zhì)纖維化的改變。大片狀的浸潤陰影2.動脈血氣分析 雙低典型的改變?yōu)镻a02降低，PaC02降低，pH升高。急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征血氣分析典型的改變?yōu)椋ǎ〢.PaO2升高，pH升高B.PaO2降低，pH降低C.PaO2降低，pH升高D.PaO2升高，pH降低E.以上均不對答疑編號700262110106 【答案】C肺氧合功能

7、指標(biāo)-氧合指數(shù)（最重要依據(jù)）Pa02/Fi02正常值為400500ALI時300ARDS時200PaO2：氧分壓FiO2：吸入氧濃度例：20%的氧產(chǎn)生的氧分壓ALI： PaO260ARDS： PaO240ARDS的最重要的診斷依據(jù)是（）A.呼吸頻率增加，每分3鐘大于30次B.肺泡氣-動脈血氧分壓差降低C.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200D.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）300 E.血氣分析顯示為低氧伴輕度二氧化碳潴留答疑編號700262110107 【答案】C記憶方法：ARDS中“R”音同數(shù)值“2”診斷 （1）有ALI/ARDS的高危因素（2）急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。

8、（3）低氧血癥：ALI時Pa02/Fi02300；ARDS時Pa02/Fi02200。（4）胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影。（5）PAWP18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。肺毛細血管楔嵌壓 PAWP：可反應(yīng)左房容量負荷鑒別診斷：常考的突然喘憋的幾種病1.氣胸2.急性左心衰3.哮喘4.急性呼吸窘迫綜合征5.肺栓塞6.肺不張?？嫉耐蝗淮锏膸追N病小結(jié)要點：1.氣胸：突然胸痛伴喘憋；胸片積氣（無肺紋理）2.急性左心衰：端坐呼吸，粉紅色泡沫樣痰，心臟病史，心臟體征，PAWP升高。BNP3.哮喘：通常年青；發(fā)作性呼氣性呼吸困難，哮鳴音；支氣管舒張藥有效4.ARDS：病因（肺內(nèi)，肺外）；呼吸窘迫；大片

9、狀影5.肺栓塞：胸痛，咳血，暈厥，血栓病因（長期制動，骨折，手術(shù)后，下肢腫脹等）CT確診6.大葉肺不張：原發(fā)病表現(xiàn)（腫瘤，痰液粘稠），肺組織透亮度降低男，58歲。重癥肺炎患者，入院后次日病情加重，突發(fā)持續(xù)性呼吸急促，發(fā)紺，伴煩躁，呼吸頻率38/min，心率108/min，律齊，兩肺可聞及濕啰音。Pa0250mmHg，PaC0230mmHg。胸片示兩中下肺紋理增多模糊，斑片狀陰影，心胸比例正常。最可能的診斷是 A.肺梗死B.急性左心衰竭 C.自發(fā)性氣胸D.肺不張E.成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）答疑編號700262110108 【答案】E階段小結(jié)：1.臨床表現(xiàn)：呼吸窘迫+病因2.血氣：

10、PaO2，PaCO2雙低，PH升高氧合指數(shù)：ALI300；ARDS 2003.胸片：大片狀4.鑒別急性左心衰：粉紅色泡沫痰，病史，PAWP升高5.補充鑒別：氣胸，肺栓塞，肺不張，哮喘治療主要治療措施包括：積極治療原發(fā)病氧療機械通氣調(diào)節(jié)液體平衡等 1.原發(fā)病的治療 是治療ALI/ARDS首要原則和基礎(chǔ)感染是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見原因，也是ALI/ARDS的首位高危因素；而ALI/ARDS又易并發(fā)感染，治療上宜選擇廣譜抗生素。強調(diào)：1.治療的首要原則和基礎(chǔ)2.抗感染2.糾正缺氧 高濃度給氧，使Pa0260mmHg或Sa0290%。輕癥者可用面罩給氧，但多數(shù)患者需使用機械通氣。 高濃度給氧易錯點

11、辨識：關(guān)于高濃度和低濃度吸氧1.CO2高-低濃度氧2.CO2低-高濃度氧關(guān)鍵看CO2小結(jié)：關(guān)于吸氧濃度?？贾攸cCO2多-低濃度氧COPD（慢支、肺氣腫）；肺心?。欢秃羲コ？糃O2少-高濃度氧ALI/ARDS，重癥肺炎，肺栓塞，一型呼衰在ALI時，關(guān)于治療錯誤的是（）A.高濃度給氧B.注意抗感染C.低濃度給氧D.調(diào)節(jié)液體平衡E.多數(shù)患者需使用機械通氣答疑編號700262110109 【答案】C35%某肺源性心臟病病人急性加重2天入院，神志清楚，PaO230mmHg，PaCO272mmHg，吸入40%濃度氧后，測PaO280mmHg，PaCO298mmHg，出現(xiàn)昏迷，發(fā)生上述情況的原因

12、是（）A.氣道阻力增加B.感染中毒性腦病C.心排血量降低D.基礎(chǔ)代謝率增加E.通氣受到抑制答疑編號700262110110 【答案】E3.機械通氣 一旦診斷為ARDS，應(yīng)盡早進行機械通氣（1）PEEP的調(diào)節(jié)（呼氣末正壓 ）（2）小潮氣量（即68ml/kg ）正常肺泡毛細血管結(jié)構(gòu)ALI肺泡毛細血管膜損傷間質(zhì)明顯水腫呼氣期肺泡受壓萎陷顯著影響氣體交換 PEEP可使萎陷的小氣道和肺泡再開放， 使呼氣末肺容量增加，并可減輕肺損傷和肺泡水腫，從而改善肺泡彌散功能和通氣/血流比例使用注意事項PEEP可增加胸內(nèi)正壓，減少回心血量從低水平開始，先用5cmH2O，逐漸增加，爭取維持Pa02大于60mm

13、Hg而Fi02小于0.6，一般PEEP水平為818cmH20。ARDS最有效措施：A.高濃度給氧B.低濃度氧C.呼氣末正壓通氣D.正壓通氣E.使用激素答疑編號700262110111 【答案】C4.液體管理為減輕肺水腫.需合理限制液體入量入量小于出量5.營養(yǎng)支持與監(jiān)護呼吸支持技術(shù)（一）氧療指征：對于成年患者，特別是慢性呼吸衰竭患者，Pa0260mmHg是公認的氧療指征。而對于急性呼吸衰竭患者，氧療指征應(yīng)適當(dāng)放寬。方法：1.不伴C02潴留的低氧血癥的氧療 可予較高濃度吸氧（35%），使Pa02提高到60mmHg或Sa02達90%以上。2.伴明顯C02潴留的低氧血癥的氧療 應(yīng)予低濃度（3

14、5%）持續(xù)吸氧，控制PaO2于60mmHg或Sa02于90%或略高。（二）人工氣道的建立與管理1.建立人工氣道的目的解除氣道梗阻；及時清除呼吸道內(nèi)分泌物；防止誤吸；嚴重低氧血癥和高碳酸血癥時施行正壓通氣治療。防止窒息；（嚴重呼吸疾病）治療2.建立人工氣道的方法經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管；環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。3.人工氣道的管理 插管前的準備插管過程的監(jiān)測氣管插管并發(fā)癥的監(jiān)測：常有牙齒脫落、口鼻腔和咽喉部黏膜的損傷、下頜關(guān)節(jié)脫位、支氣管痙攣、導(dǎo)管堵塞和誤入一側(cè)支氣管內(nèi)等；固定好插管，防止脫落移位在拔管及氣囊放氣前必須清除氣囊上滯留物，以防止誤吸、嗆咳及窒息；對長期機械通氣患者，注意觀察氣囊有無漏氣現(xiàn)象。

15、（三）機械通氣1.適應(yīng)證 呼吸嚴重障礙-通氣，換氣通氣功能障礙為主的疾病，包括阻塞性通氣功能障礙（如COPD急性加重、哮喘急性發(fā)作等）和限制性通氣功能障礙（如神經(jīng)肌肉疾病、間質(zhì)性肺疾病、胸廓畸形等）；換氣功能障礙為主的疾病，如ARDS、重癥肺炎等。2.禁忌證 目前已無絕對禁忌證，相對禁忌證為氣胸及縱隔氣腫未行引流者。 3.常用通氣模式及參數(shù) 控制通氣（CMV）輔助通氣（AMV）輔助-控制通氣（A-CV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）雙相氣道正壓（BIPAP）控制通氣（）輔助通氣（）輔助-控制通氣（）同步間歇指令通氣（）壓力支持通氣（）雙相氣道正壓（）A.AMVC.SIMVE

16、.BIPAPB.CMVD.A-CVF.PSVC-控制控制通氣（CMV）A Assista輔助通氣（AMV）輔助-控制通氣（A-CV）同步間歇指令通氣（SIMV）S-SHI壓力支持通氣（PSV）雙相氣道正壓（BIPAP）P-壓力控制通氣（B）輔助通氣（A）輔助-控制通氣（D）同步間歇指令通氣 C）壓力支持通氣（F）雙相氣道正壓（E）A.AMVC.SIMVE.BIPAPB.CMVD.A-CVF.PSV4.并發(fā)癥 呼吸機相關(guān)肺損傷如氣壓-容積傷等；血流動力學(xué)影響胸腔內(nèi)壓力升高，心輸出量減少，血壓下降；呼吸機相關(guān)肺炎；氣囊壓迫致氣管-食管瘺。壓力+感染5.撤機由機械通氣狀態(tài)恢復(fù)到完全自主呼吸需要一個過

17、渡過程，這個過程即為撤機。 6.無創(chuàng)機械通氣目前臨床使用最多的是具有雙水平氣道正壓（BiPAP）功能的無創(chuàng)呼吸機。7.其他通氣技術(shù)高頻通氣（HFV）、液體通氣（LV）、氣管內(nèi)吹氣（TGI）、體外膜氧合（ECMO）等技術(shù)。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）感染中毒癥（sepsis）嚴重感染中毒癥（severe sepsis）感染中毒性休克（septic shock）多器官功能障礙綜合征（MODS）（一）系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）SIRS是指機體對不同原因的嚴重損傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。誘發(fā)SIRS的因素有感染性和非感染性，其中常見的是感染性因素。至少具有以下臨床表現(xiàn)中的2項：體溫38或36；心率90次/分鐘；呼吸頻率20次/分鐘、PaC0232mmHg；血白細胞計數(shù)12×109/L或4×109/L，或未成熟（桿狀核）中性粒細胞比例10%。（二）感染中毒癥（sepsis）sepsis是指感染所引起的SIRS。感染中毒癥的發(fā)病率及病死率高，且近年有持續(xù)增長的趨勢。（三）嚴重感染中毒