心絞痛分型與治療ppt課件

1、 心絞痛的臨床分型與治療hongjingtiao心絞痛的臨床分型與治療1 心絞痛的臨床分型 1.1 WHO分型(1979) 1.2 慣用分型(穩(wěn)定、不穩(wěn)定、變異) 1.3 Braunwald不穩(wěn)定性心絞痛分類 1.4 中華醫(yī)學會不穩(wěn)定性心絞痛分類2 各型心絞痛臨床特點 3 心絞痛的現(xiàn)代治療 心絞痛的臨床分型1.1 1979年WHO分型 1981年經(jīng)中華醫(yī)學會心臟病學會討論建議采用此分型。 1勞力性心絞痛：胸痛與心肌需氧量有關 a 初發(fā)勞力型心絞痛 b 穩(wěn)定勞力型心絞痛 c 惡化勞力型心絞痛 2自發(fā)性心絞痛：胸痛與心肌需氧量無關 初發(fā)勞力型、惡化勞力型和自發(fā)型心絞痛常被稱為“不穩(wěn)定性心絞痛，但報

2、告指出不如運用各自名詞為好。1.2 慣用分型 (1) 穩(wěn)定型心絞痛 (2) 不穩(wěn)定型心絞痛 一系列疾病譜: 慢性穩(wěn)定型心絞痛 急性透靜息心 不穩(wěn)定型心絞痛 壁心肌 肌缺血 非透壁心肌梗死 梗死 不穩(wěn)定型心絞痛位于上述譜中間位置, 以前曾稱為梗死前心絞痛、急性冠脈功能不全、冠狀動脈中間綜合癥。除無心肌梗死心電圖及心肌酶改動，定義中據(jù)以下三種臨床病史特征： 1相對穩(wěn)定根底上出現(xiàn)逐漸加強的心絞痛更強、長、頻； 2新出現(xiàn)的1月內(nèi)由較輕的勞力活動可引起； 3靜息或很輕勞力引起的。 1.3 Braunwald不穩(wěn)定心絞痛的分類A繼發(fā)性(有心外因素)B原發(fā)性(無心外因素)C梗后2周內(nèi) 初發(fā)或惡化勞初發(fā)或惡化

3、勞力型心絞痛力型心絞痛,無休無休息時發(fā)作息時發(fā)作ABC 1月內(nèi)安靜性月內(nèi)安靜性心絞痛心絞痛24小時內(nèi)小時內(nèi)無上述發(fā)作無上述發(fā)作ABC 48小時內(nèi)的小時內(nèi)的安靜性心絞痛發(fā)安靜性心絞痛發(fā)作作ABC心絞痛的臨床分型按心絞痛不穩(wěn)定化前藥物治療程度分三類: 1 從未經(jīng)治療的穩(wěn)定型心絞痛開場發(fā)病; 2 已接受治療的穩(wěn)定型心絞痛開場發(fā)病; 3 心絞痛治療已非常充分但仍開展為UAP。例如：患者心肌梗死后2周內(nèi)發(fā)生心絞痛，表現(xiàn)為48小時內(nèi)反復發(fā)作安靜性心絞痛，雖然內(nèi)科加強治療上述病癥緩解仍不稱心，此時不穩(wěn)定型心絞痛可標為： C31.4中華醫(yī)學會UAP臨床危險度分層心絞痛類型心絞痛類型發(fā)作時發(fā)作時ST下下移幅度移

4、幅度持續(xù)持續(xù)時間時間肌鈣肌鈣蛋白蛋白T或或 I低危低危險組險組初發(fā)、惡化勞力型，無靜初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作息時發(fā)作1mm1mm1mm 20min 升高升高心絞痛的臨床分型中華醫(yī)學會UAP定義 介于穩(wěn)定型心絞痛和AMI之間的一組臨床心絞痛綜合征，包括如下亞型： 1初發(fā)勞力型心絞痛2月內(nèi)新發(fā)生 2惡化勞力型心絞痛2月內(nèi) 3靜息心絞痛1月內(nèi)，時間長NTG含化效差 4梗死后心絞痛 AMI 發(fā)病24h后至1月內(nèi)的 5變異型心絞痛休憩或普通活動時發(fā)ST (中華心血管管病雜志，2000；286：409) 2 各型心絞痛的臨床特點2 各型心絞痛的臨床特點2.1 勞力型心絞痛 冠狀動脈狹窄大于50%時冠

5、脈循環(huán)的最大貯藏力開場下降,并隨阻塞的不斷加重呈進展性下降。1穩(wěn)定勞力型心絞痛癥狀特點癥狀特點 冠脈病變冠脈病變預后預后勞力或情緒誘因勞力或情緒誘因持續(xù)時間程度固定持續(xù)時間程度固定休息休息/含含NTG緩解快緩解快穩(wěn)定穩(wěn)定1月以上月以上均有固定性阻塞病變均有固定性阻塞病變常為同心型病變常為同心型病變/邊平底寬邊平底寬的偏病變的偏病變多支較單支更常見多支較單支更常見缺血相關血管缺血相關血管7095%90%時皆側(cè)枝循環(huán)良好時皆側(cè)枝循環(huán)良好取決于取決于心肌缺血心肌缺血程度（病程度（病變程度與變程度與支數(shù)）和支數(shù)）和心功能心功能（是否心（是否心肌梗死）肌梗死）2初發(fā)勞力型心絞痛 癥狀特點癥狀特點病變特點

6、病變特點預后預后.病程病程1月內(nèi)以前無月內(nèi)以前無.50兼有休息兼有休息/睡眠發(fā)作睡眠發(fā)作.應為應為初發(fā)型心絞痛初發(fā)型心絞痛,(不包括變異不包括變異/僅休息時僅休息時AP).年齡相對較輕年齡相對較輕.臨床表現(xiàn)差異大臨床表現(xiàn)差異大.多有冠脈阻塞性病變多單支病變,LAD受累最多突發(fā)主要原因:1)斑塊破裂誘CA痙攣或不全堵塞性血栓形成,或并存2)斑塊迅速進展使管腔狹窄進行性加重1月內(nèi)約月內(nèi)約814%AMI率率很不穩(wěn)定很不穩(wěn)定(3)惡化勞力型心絞痛 癥狀特點癥狀特點病變特點病變特點 預后預后.穩(wěn)定型穩(wěn)定型(原耐好原耐好)增頻增頻.時間延長程度加重時間延長程度加重.部分與一次較重勞部分與一次較重勞力力/精

7、神刺激有關精神刺激有關.清晨日?；顒訒r易清晨日常活動時易發(fā)發(fā).有些短期內(nèi)運動耐有些短期內(nèi)運動耐量明顯下降量明顯下降,甚休息甚休息睡眠時發(fā)作睡眠時發(fā)作.發(fā)作時間長發(fā)作時間長.ST明顯壓低明顯壓低.心肌酶不高心肌酶不高.常有多支常有多支/左主干病變左主干病變.缺血相關血管多缺血相關血管多90%.病情突重由于病情突重由于:.1)斑塊破裂誘收縮斑塊破裂誘收縮/不不全堵血栓形成全堵血栓形成/二者并存二者并存.2)斑塊脂質(zhì)浸潤急劇增斑塊脂質(zhì)浸潤急劇增大狹窄加重大狹窄加重/滋養(yǎng)血管破滋養(yǎng)血管破裂內(nèi)皮下出血擠壓裂內(nèi)皮下出血擠壓3)嚴重狹窄基礎上血小嚴重狹窄基礎上血小板聚集于病損處機械阻板聚集于病損處機械阻塞狹

8、窄塞狹窄/局部血動學局部血動學.差差.810%不穩(wěn)定不穩(wěn)定期內(nèi)急性心梗期內(nèi)急性心梗(4)臥位型心絞痛 癥狀特點癥狀特點病變特點病變特點預后預后.平臥時發(fā)生平臥時發(fā)生,第一次發(fā)作在平臥后第一次發(fā)作在平臥后13h.需立即左起需立即左起/站立站立.心率快心率快,心率血壓乘積逐漸增加心率血壓乘積逐漸增加.發(fā)作前發(fā)作前LVEDP及及PADP升高升高,LVDD.皆有長期勞力型心絞痛史皆有長期勞力型心絞痛史.多為勞力型心絞痛晚期多為勞力型心絞痛晚期.利尿劑有效利尿劑有效.-B首選首選極為嚴重的血管阻塞極為嚴重的血管阻塞性病變性病變阜外阜外:3支病變支病變86.2%2支病變支病變13.8%合并左主干合并左主干

9、30%狹窄狹窄5074%:16.8%7589%:13.1%9099%:32.8%100%者者:37.2%90.3%者者LVEF正常正常.隨時可能隨時可能AMI/猝死猝死.藥物治療有效但多藥物治療有效但多不滿意不滿意.多失去多失去PCI指征指征.多需外科多需外科CABG.早期冠脈造早期冠脈造影極為重要影極為重要2.2 自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛(1) 變異型心絞痛變異型心絞痛發(fā)病機制發(fā)病機制癥狀特點癥狀特點病變特病變特點點 預后預后.神經(jīng)因素神經(jīng)因素:病變處病變處 受體敏感受體敏感(冷加壓冷加壓運動實驗）運動實驗）.體液因素體液因素H+/Ca + (過度換氣過度換氣/加靜脈加靜脈輸堿輸堿).PC:

10、TXA2/PGI2.內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能:EDRF1959年年Prinzmetal首報首報.多發(fā)于休息和一多發(fā)于休息和一般活動時般活動時.周期性同時辰周期性同時辰半夜清晨半夜清晨.10秒秒30分分.含硝甘迅速緩解含硝甘迅速緩解.ST暫抬暫抬T高高/假假正常正常R高高/寬寬發(fā)作時可見發(fā)作時可見U波波3040%相應導相應導T倒且倒且24小時內(nèi)恢小時內(nèi)恢1020%冠造冠造正常正常5070%嚴重嚴重固定固定S冠造正常并冠造正常并不意味冠脈不意味冠脈全無病變?nèi)珶o病變Macalpin:90%定位于器定位于器質(zhì)冠脈病變質(zhì)冠脈病變LADRCA度過初發(fā)不度過初發(fā)不穩(wěn)定期穩(wěn)定期,經(jīng)經(jīng)恰當內(nèi)科治恰當內(nèi)科治療療,預后良預

11、后良好好,取決于取決于冠脈病變及冠脈病變及其引起的心其引起的心律失常律失常.Severi:初初發(fā)期發(fā)期(1月月)AMI率率高高,87.4%(隨訪隨訪24年年)(2)自發(fā)型心絞痛 發(fā)作時ST抬高:經(jīng)典變異型心絞痛 發(fā)作時可ST下降:與冠脈痙攣程度、部位和側(cè)枝循環(huán)有關，由于冠脈痙攣變化多端，兩型可相互轉(zhuǎn)變。 又分為單純型無合并勞力,屬于變異型心絞痛范疇 及混合型合并勞力，為混合型心絞痛之一型。 自發(fā)型心絞痛可發(fā)于靜息時，也可發(fā)生于普通活動時，而臥位型心絞痛雖發(fā)于靜息時，但與心肌耗氧 添加有關。2.3 混合型心絞痛 1985年Maseri提出混合型心絞痛,以為確具一定勞力閾值的勞力型心絞痛患者,如在

12、靜息時或能很好耐受的勞力程度狹也發(fā)生心絞痛,建議用混合型心絞痛一詞來診斷。1發(fā)病機制 決議混合型心絞痛需兩個要素： 一是1支或多支冠脈有臨界性固定狹窄，限制了最大冠脈貯藏力，即使冠脈血流不減少，超越一定勞力限制或心肌需氧程度，即可發(fā)生心絞痛。 二是動力性阻塞或其他使冠脈血流短暫減少的要素如血流減少程度不重，那么心絞痛在通常能很好耐受的勞力限制下發(fā)生；如血流減少到低于靜息程度，那么發(fā)生自發(fā)或變異型心絞痛。 混合型心絞痛可歸因于不同程度的固定性和動力性狹窄共同作用的結(jié)果。2.3 混合型心絞痛2臨床類型 a 勞力型加變異型心絞痛 b 勞力型加自發(fā)型心絞痛 c 勞力型心絞痛伴冠脈收縮2.4 X綜合征

13、1967年Likoff等首先報道一組運動誘發(fā)胸痛伴壓低而冠脈造影正常的患者。 1973年Kemp將其稱為X綜合癥征。 近年Cannen等稱其為微血管性心絞痛。臨床資料發(fā)病機制治療預后.典型勞力型心絞典型勞力型心絞痛個別持續(xù)痛個別持續(xù)12h.心電圖休息心電圖休息(-)勞勞力力ST-T.運動試驗陽性運動試驗陽性.負荷超聲陽性負荷超聲陽性.冠造無有意義冠造無有意義S.左室造影無異常左室造影無異常.小冠脈擴張儲備小冠脈擴張儲備降低降低/異常收縮異常收縮.此異?？赡馨l(fā)生此異?？赡馨l(fā)生于前小動脈于前小動脈.SLE、RA、Hy、DM等致小冠脈病等致小冠脈病變可發(fā)生胸痛與變可發(fā)生胸痛與本病不易鑒別本病不易鑒別

14、.有時棘手有時棘手.-B有一定療有一定療效也不理想效也不理想.NTG、CCB僅對部分患者僅對部分患者有效有效.近試用氨茶近試用氨茶堿和堿和ACEI療療效尚不肯定效尚不肯定一般良好一般良好3 心絞痛的現(xiàn)代治療3 心絞痛的現(xiàn)代治療 分為普通性治療、藥物治療、介入性治療及手術治療。下面重點討論藥物治療。3.1 抗心絞痛藥物的臨床藥理學3.2 不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療3.3 介入治療及手術治療3.1抗心絞痛藥物的臨床藥理學(1) 硝酸酯類 (2) 受體阻滯劑 B (3) 鈣拮抗劑(CCB)1硝酸酯類臨床機制臨床機制常用藥物常用藥物臨床應臨床應用用不良反應不良反應1擴張冠脈周圍擴張冠脈周圍血管：血重分配

15、、血管：血重分配、解痙降負（解痙降負（NO）2降氧耗：減少降氧耗：減少回流、降張力回流、降張力3抑制血小板聚抑制血小板聚集集4改善內(nèi)皮功能改善內(nèi)皮功能1含化含化硝酸甘油：持續(xù)硝酸甘油：持續(xù)1h、T7m2口服口服消心痛消心痛68 h、T46 h單硝酸酯單硝酸酯3靜脈靜脈硝酸甘油硝酸甘油T3m消心痛消心痛4吸入吸入亞硝酸異戊酯亞硝酸異戊酯1短效用于心短效用于心絞痛急性發(fā)絞痛急性發(fā)作作2長效用于心長效用于心絞痛預防絞痛預防3急性心肌梗急性心肌梗死靜滴死靜滴最常見頭痛最常見頭痛最嚴重低血壓最嚴重低血壓長期用高鐵血紅蛋白血癥長期用高鐵血紅蛋白血癥心悸心悸臉紅臉紅口臭口臭禁忌癥：禁忌癥：HCOM AMI(

16、I+R)耐藥現(xiàn)象耐藥現(xiàn)象2受體阻滯劑 B分為三代 第一代：非選擇 1 2，如普奈洛爾 第二代：選擇性 1 B，如 美托洛爾、阿替 洛爾、比索洛爾 第三代： B B，如卡維地洛、拉貝洛爾，還具ISA 一切 B都具抗心絞痛作用，但20患者對一切 B皆無效。 受體阻滯劑抗心絞痛機制 1降低心肌耗氧量：減慢心率、降低血壓及限制運動誘發(fā)的心肌收縮力添加。 2心率減慢、舒張期時間延伸及血壓下降后負荷減輕，改善室壁張力，使心內(nèi)膜下心肌血流相對添加。不利影響 使冠脈張力添加，周圍血管收縮及心肌收縮力減弱使心室容積添加，但其有益作用遠大于不利作用。 受體阻滯劑去除途徑100 80 60 40 20 0 經(jīng)肝臟0

17、 經(jīng)腎臟 100普奈洛爾 噻嗎洛爾 吲哚洛爾 比索洛爾 醋丁洛爾 阿替洛爾美托洛爾 索他洛爾3鈣拮抗劑臨床常用CCB分三類 1二氫吡啶類(DHPs)：硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等 2苯噻嗪衍生物：合心爽 3粟堿衍生物：維拉帕米 鈣通道 T型和L型 L型為經(jīng)典型，可被以上CCB阻斷。 目前尚無特異性T型鈣通道阻滯劑 鈣拮抗劑抗心絞痛機制 1減輕心肌耗氧量：減輕心室負荷、降低心肌收縮力、減慢心率。 2添加冠脈灌注：擴冠解痙、添加側(cè)枝循環(huán)、減輕心內(nèi)膜下冠脈微血管的灌注壓、防止心肌細胞鈣超載、抑制內(nèi)源性腺苷破壞。 3抑制血小板凝集 4斑塊抑制3.2不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療1抗血小板治療2抗凝血酶治療

18、3硝酸酯類4受體阻滯劑5鈣拮抗劑6溶血栓治療 (7)他汀類干涉1抗血小板治療1阿司匹林 非選擇 COX抑制劑，為抗血小板治療首選藥物，急性期應150300mg/天。2噻氯吡啶與氯吡格雷 ADP受體抑制劑， 后者血液系統(tǒng)不良反響較前者小。3血小板GPb/a受體拮抗劑 阻斷血小板聚集的最后通道即纖維蛋白與b/a受體結(jié)合。三個根本步驟：血小板黏附、血小板激活、血管內(nèi)皮血小板損傷引起血小板聚集。(2)抗凝血酶治療1)普通肝素 靜滴普通用于中危和高危組的治療先予5000U靜推,后1000U/h繼續(xù)靜滴,調(diào)整肝素用量至aPTT延伸至對照的1.52倍(TUCC)，25天為宜。以后改低分子肝素。2)低分子肝素 普通7500U12 h一次，在降低 U