抗心律失常藥

1、 第四章第四章 心血管系統(tǒng)藥理心血管系統(tǒng)藥理PQRSPPPPPT緩慢型：緩慢型：竇性心動過緩，竇性心動過緩， 房室傳導(dǎo)阻滯；異丙腎上腺房室傳導(dǎo)阻滯；異丙腎上腺素或阿托品治療素或阿托品治療 房性早搏、房性心動過速、心房纖顫、心房房性早搏、房性心動過速、心房纖顫、心房 撲動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏、室顫撲動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏、室顫 外外內(nèi)內(nèi)Na+Cl-A-K+K+K+A-K+Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+A-A-A-A-A-A-K+K+A-A-A- 普通細(xì)胞（非自律性細(xì)胞，工作細(xì)胞），普通細(xì)胞（非自律性細(xì)胞

2、，工作細(xì)胞）， 包括心房肌和心室肌。包括心房肌和心室肌。 分化的心肌細(xì)胞（自律細(xì)胞），包括竇房結(jié)、分化的心肌細(xì)胞（自律細(xì)胞），包括竇房結(jié)、 房室交界、房室束和末梢浦肯野纖維房室交界、房室束和末梢浦肯野纖維心肌細(xì)心肌細(xì)胞分類胞分類K+靜息膜電位靜息膜電位(resting membrane potential)Cl-離子通道開放，陽離子內(nèi)流離子通道開放，陽離子內(nèi)流去極去極 陽離子外流陽離子外流復(fù)極復(fù)極去去極極0+30mv-90-70復(fù)復(fù)極極動作電位時程動作電位時程（action potential duration, APD）：0 03 3相相, ,主要受主要受K K+ +外流速度的影響，膜電位恢

3、復(fù)所需時間外流速度的影響，膜電位恢復(fù)所需時間4相：相：Na+-K+ ATPase 4相相0相：相：大量大量NaNa+ + 內(nèi)流內(nèi)流0+302相：相： IkK+外流，外流，Ca+、 Na+內(nèi)流內(nèi)流3相：相： Ik大量大量K+外流外流mv-901 1相：相：ItoK K+ +短暫外流短暫外流-70APD自律細(xì)胞自律細(xì)胞4 4相不穩(wěn)定相不穩(wěn)定自動緩慢去極化。自動緩慢去極化。自律細(xì)胞自律細(xì)胞4 4相復(fù)極完相復(fù)極完畢所達(dá)到的最大膜畢所達(dá)到的最大膜電位：最大舒張期電位：最大舒張期電位（電位（MDPMDP）非自律非自律細(xì)胞細(xì)胞自律自律細(xì)胞細(xì)胞SA/AV結(jié)結(jié) 靜息電位靜息電位（RP）極化：膜內(nèi)較膜外負(fù)極化：膜

4、內(nèi)較膜外負(fù) 90mv(心室肌、蒲氏纖維心室肌、蒲氏纖維) 動作電位動作電位 （action potential, AP）先除極后復(fù)極先除極后復(fù)極 0相（快速相（快速除極除極）Na+內(nèi)流內(nèi)流 1相（快速相（快速復(fù)極復(fù)極初期）初期）K+ 短暫外流短暫外流 2相（緩慢相（緩慢復(fù)極復(fù)極）Ca2+、Na+（少量）內(nèi)流，（少量）內(nèi)流， K+外流外流 3相（快速相（快速復(fù)極復(fù)極末期）末期）K+外流外流 4相（靜息期）相（靜息期） 非自律細(xì)胞非自律細(xì)胞靜息電位靜息電位自律細(xì)胞自律細(xì)胞 4 4相坡度（斜率）相坡度（斜率）最大舒張期電位（最大舒張期電位（MDPMDP）NaNa+ +外流，外流，K K+ +內(nèi)流內(nèi)流

5、恢復(fù)原來極化狀態(tài)恢復(fù)原來極化狀態(tài)正常心肌電生理正常心肌電生理離子通道離子通道 Na+ 、Ca2+ 、K +通道通道心房肌、心室肌、蒲心房肌、心室肌、蒲氏纖維氏纖維 竇房結(jié)、房室結(jié)、竇房結(jié)、房室結(jié)、病變心肌病變心肌 膜電位膜電位 大（大（-80-80 -95 mV -95 mV） ?。ㄐ。?-50-50 -70 mV -70 mV） 0 0相相 快快NaNa+ +內(nèi)流為主內(nèi)流為主 慢慢CaCa+內(nèi)流內(nèi)流 去極快去極快 去極慢去極慢 傳導(dǎo)傳導(dǎo) 快快 (0.44.0 m/s) 慢慢 (0.020.05 m/s) 4 4相相 Na+Na+內(nèi)流內(nèi)流 CaCa+內(nèi)流內(nèi)流 K K+ +外流外流 K K+ +

6、外流外流 (membrane responsiveness)刺激后所誘發(fā)的刺激后所誘發(fā)的0 0期上期上 升最大速度升最大速度V Vmaxmax水平之間的關(guān)系，水平之間的關(guān)系，反映傳導(dǎo)速度。反映傳導(dǎo)速度。膜電位與傳導(dǎo)速度的關(guān)系膜電位與傳導(dǎo)速度的關(guān)系 膜反應(yīng)膜反應(yīng) 膜電位膜電位 0相相V Vmaxmax AP AP振幅振幅 傳導(dǎo)傳導(dǎo)V V 高高 大大- -負(fù)值大負(fù)值大 快快 大大 快快 低低 小小- -負(fù)值小負(fù)值小 慢慢 小小 慢慢 藥物降低膜反應(yīng)性藥物降低膜反應(yīng)性減慢傳導(dǎo)速度減慢傳導(dǎo)速度1230ARPERPRRPAPD020-20-40-60-80-100各時相離子（各時相離子（K K+ +、N

7、aNa+ +、CaCa+ + ）的變化與心肌的）的變化與心肌的自律性、傳自律性、傳導(dǎo)性、心肌收縮力、有效不應(yīng)期（導(dǎo)性、心肌收縮力、有效不應(yīng)期（ERPERP）及動作電位時程）及動作電位時程（APDAPD）的關(guān)系：的關(guān)系：TP1TP1TP2TP2n自律性自律性或異常：或異常： 交感神經(jīng)功能亢進(jìn)：交感神經(jīng)功能亢進(jìn)：竇房結(jié)起搏點沖動發(fā)放加速竇房結(jié)起搏點沖動發(fā)放加速 竇性心動過速竇性心動過速 竇房結(jié)功能竇房結(jié)功能或潛在起搏點自律性或潛在起搏點自律性：異位起搏點沖異位起搏點沖動的形成動的形成 早搏早搏 非自律細(xì)胞：心房肌，心室肌缺血缺氧：非自律細(xì)胞：心房肌，心室肌缺血缺氧： 靜息電位靜息電位-60mV時，

8、亦能出現(xiàn)自律性異常時，亦能出現(xiàn)自律性異常 后去極后去極 發(fā)生時間發(fā)生時間 機制機制 處理處理 早后去極早后去極 4相之前相之前 Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 抑抑Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 遲后去極遲后去極 4相相 Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 抑抑Ca2+、 Na+短暫內(nèi)流短暫內(nèi)流 Na+內(nèi)流內(nèi)流 后去極特點：頻率快、振幅較小、振蕩性波動，膜電后去極特點：頻率快、振幅較小、振蕩性波動，膜電 位不穩(wěn)定，易致異常沖動發(fā)放：位不穩(wěn)定，易致異常沖動發(fā)放：觸發(fā)活動觸發(fā)活動 后去極（后去極（afterdepolarization）：）：在在0 0相去極化以后發(fā)生相去極化以后發(fā)生的去極，易引起期前興奮。的去極，易引起期前興奮。觸發(fā)活動（觸

9、發(fā)活動（triggered activity）早后除極早后除極遲后除極遲后除極（1 1）單向傳導(dǎo)阻滯：）單向傳導(dǎo)阻滯：心肌某一部分不應(yīng)期異常延長，心肌某一部分不應(yīng)期異常延長，使與鄰近細(xì)胞不應(yīng)期不一致，或由病變引起傳導(dǎo)遞減。使與鄰近細(xì)胞不應(yīng)期不一致，或由病變引起傳導(dǎo)遞減。（2 2）折返激動：）折返激動：沖動經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運行，沖動經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運行，引起心律失常。引起心律失常。單次折返：單次折返：期前收縮期前收縮早博。早博。 連續(xù)折返：連續(xù)折返：心動過速，撲動或顫動。心動過速，撲動或顫動。單向單向阻滯阻滯21單向阻滯單向阻滯和折返和折返21正常沖動傳導(dǎo)正常沖動傳導(dǎo)21單向阻滯

10、的單向阻滯的消除消除（）雙向阻滯雙向阻滯（）213 3、消除折返、消除折返（一）改變傳導(dǎo)性：（一）改變傳導(dǎo)性： 加快傳導(dǎo)加快傳導(dǎo)而消除單向阻滯：而消除單向阻滯：0 0相相NaNa+ +的內(nèi)流的內(nèi)流，膜反應(yīng)性膜反應(yīng)性減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo)而使單向阻滯而使單向阻滯 變成雙向阻滯變成雙向阻滯Lidocaine，Phenytoin sodium2、減少后去極與觸發(fā)活動、減少后去極與觸發(fā)活動0 0相相NaNa+ +的內(nèi)流的內(nèi)流，膜反應(yīng)性膜反應(yīng)性 QuinidineSodium channel blockers -blockers propranolol Increased APD drugs amiodaro

11、ne Calcium channel blockers verapamil一、一、類藥類藥鈉通道阻斷藥鈉通道阻斷藥（一）（一）AA類藥物：類藥物：中度抑制中度抑制NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流 奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺奎尼丁奎尼?。℅uinidine）本品為金雞鈉樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體本品為金雞鈉樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體奎尼丁藥理作用奎尼丁藥理作用治療量治療量:抑抑4相相Na+、Ca+內(nèi)流內(nèi)流,自律性。自律性。對正常竇房結(jié)：對正常竇房結(jié)： 自律性影響不明顯；自律性影響不明顯；竇房結(jié)功能不全時：竇房結(jié)功能不全時： 明顯抑制自律性。明顯抑制自律性?？岫π募幼麟娢?/p>

12、、心電圖及奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD ERP/APD 比值的影響比值的影響01234 20 0-20-40-60-80-100A 動作電位時相動作電位時相QSTB B 相應(yīng)的心電圖相應(yīng)的心電圖RERPC ERP/APD C ERP/APD 比值比值A(chǔ)PD降低膜反應(yīng)性降低膜反應(yīng)性延長延長ERPERP、APDAPD延長延長Q-TQ-T間期間期QRSQRS波加寬波加寬：給藥前給藥前：給藥后給藥后體內(nèi)過程體內(nèi)過程口服口服F F為為70%70% 80%80%，30 min30 min出現(xiàn)作用，出現(xiàn)作用，2 2 3h3h作用最強作用最強血漿蛋白結(jié)合率為血漿蛋白結(jié)合率為80%80%心肌濃度

13、心肌濃度=10=10血藥濃度血藥濃度n肝臟代謝，活性物（三羥奎尼丁）肝臟代謝，活性物（三羥奎尼?。﹏酸性尿中排泄酸性尿中排泄臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 廣譜，各種快速型心律失常廣譜，各種快速型心律失常治療房顫時與地高辛合用，防止心室率加快治療房顫時與地高辛合用，防止心室率加快發(fā)生率：發(fā)生率：1/31/3，安全范圍窄，安全范圍窄n栓塞：栓塞：竇性復(fù)律，收縮力竇性復(fù)律，收縮力心房附壁栓子脫落心房附壁栓子脫落n金雞鈉反應(yīng)：金雞鈉反應(yīng)：胃腸、胃腸、CNSCNS反應(yīng)（反應(yīng)（耳鳴、聽力耳鳴、聽力， 視力模糊、暈厥等）視力模糊、暈厥等）n低血壓低血壓（阻斷（阻斷 受體）受體）n其他：其他：藥熱，血小板藥熱，血小板，易

14、引起地高辛中毒，易引起地高辛中毒n房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯治療濃度：治療濃度：心室內(nèi)傳導(dǎo)減慢，心室內(nèi)傳導(dǎo)減慢，QRSQRS波延長波延長50%50%， 為中毒，應(yīng)減量為中毒，應(yīng)減量6.6.奎尼丁暈厥或猝死：奎尼丁暈厥或猝死：引起嚴(yán)重心動過速型心律失常引起嚴(yán)重心動過速型心律失常暈厥、驚厥乃至死亡。由于室內(nèi)彌漫性傳導(dǎo)阻滯暈厥、驚厥乃至死亡。由于室內(nèi)彌漫性傳導(dǎo)阻滯眾多異位節(jié)律點發(fā)放沖動所致眾多異位節(jié)律點發(fā)放沖動所致處理：人工呼吸，胸外心臟擠壓、電擊除顫、處理：人工呼吸，胸外心臟擠壓、電擊除顫、 異丙腎上腺素、乳酸鈉異丙腎上腺素、乳酸鈉n用奎尼丁治療房顫、房撲前應(yīng)先用強心甙用奎尼丁治療房顫、

15、房撲前應(yīng)先用強心甙n苯巴比妥可苯巴比妥可奎尼丁作用奎尼丁作用u奎尼丁與其他血管舒張藥合用可致奎尼丁與其他血管舒張藥合用可致BPn禁用于禁用于房室傳導(dǎo)阻滯、強心苷中毒和過敏房室傳導(dǎo)阻滯、強心苷中毒和過敏病人。病人。n慎用于慎用于心衰及低血壓心衰及低血壓電生理特點：電生理特點：1 1、輕度阻、輕度阻Na+ 內(nèi)流內(nèi)流, ,促促K+外流外流 2 2、相對延長、相對延長ERP 3 3、浦氏纖維對其敏感、浦氏纖維對其敏感只對室只對室性心律失常有效性心律失常有效 （窄譜）（窄譜）利多卡因利多卡因（Lidocaine）藥理作用藥理作用 1 1、降低自律性、降低自律性（4 4相坡度，相坡度，浦氏纖維自律性浦氏纖

16、維自律性） 2 2、改善傳導(dǎo)性：、改善傳導(dǎo)性：細(xì)胞外細(xì)胞外K+低時促低時促K+外流致超極化外流致超極化 加快傳導(dǎo)加快傳導(dǎo)消除折返消除折返 心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)消除折返消除折返 高濃度時或細(xì)胞外高高濃度時或細(xì)胞外高K+減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo) 3 3、ERPERP相對延長相對延長利多卡因?qū)π募±嗫ㄒ驅(qū)π募PAP、心電圖及、心電圖及ERP/APD ERP/APD 比值的影響比值的影響ERP/APDERP/APD比值比值01234 20 0-20-40-60-80-100動作電位時相動作電位時相QST相應(yīng)心電圖相應(yīng)心電圖Q-TQ-TRERPAPD體內(nèi)過程體內(nèi)過程首關(guān)效應(yīng)明顯口服無效。

17、靜注維持首關(guān)效應(yīng)明顯口服無效。靜注維持101020 min20 min，需靜滴，需靜滴給藥后給藥后5 5 7h7h達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。高效、快效、短效、安全高效、快效、短效、安全不良反應(yīng)不良反應(yīng) 1 CNS1 CNS：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐，：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐， 呼吸抑制。呼吸抑制。 2 2 大劑量：大劑量：Bp，竇性停博。，竇性停博。 3 II3 II、IIIIII房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯禁用禁用臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 室性心律失常。（房性無效）室性心律失常。（房性無效） 急性心肌梗塞伴發(fā)的室性心律失常的急性心肌梗塞伴發(fā)的室性心律失常的首選首選藥。藥。作用特點：作用特點：

18、1. 1. 對心肌作用類似對心肌作用類似lidocainelidocaine 2. 2. 與強心苷競爭與強心苷競爭NaNa+ +-K-K+ +ATPATP酶，使強酶，使強 心苷從酶中脫下，恢復(fù)酶的活性，抑制心苷從酶中脫下，恢復(fù)酶的活性，抑制 強心苷中毒所致的遲后除極及觸發(fā)活動強心苷中毒所致的遲后除極及觸發(fā)活動 （對抗強心苷中毒所致（對抗強心苷中毒所致ArrArr） 3. 3. 肝藥酶誘導(dǎo)劑，加速強心苷的代謝。肝藥酶誘導(dǎo)劑，加速強心苷的代謝。應(yīng)用：應(yīng)用：主要用于主要用于強心強心苷苷類藥物中毒所致的心律失常類藥物中毒所致的心律失常 也可用于麻醉、心臟病手術(shù)后室性心律失常也可用于麻醉、心臟病手術(shù)后室

19、性心律失常不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：見抗癲癇藥見抗癲癇藥 細(xì)胞膜細(xì)胞膜-90 mv鈉鉀泵鈉鉀泵Na+K+1 1化學(xué)結(jié)構(gòu)與利多卡因相似，故其作用與應(yīng)用化學(xué)結(jié)構(gòu)與利多卡因相似，故其作用與應(yīng)用 均與利多卡因相似均與利多卡因相似2 2特點：特點： 口服有效口服有效，常用于維持利多卡因的療效，常用于維持利多卡因的療效， 對室性心動速型心律失常有效率約對室性心動速型心律失常有效率約505060%60% 較持久（較持久（6 68h8h），對利多卡因治療無效者），對利多卡因治療無效者 可能有效可能有效注意：注意：對重度心衰、心源性休克、緩慢型對重度心衰、心源性休克、緩慢型ArrArr及及 心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

20、者忌用忌用 （三）（三）CC類藥物：類藥物：重度阻滯重度阻滯NaNa+ +通道通道氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮應(yīng)用：應(yīng)用：( (廣譜廣譜) )類似類似Quinidine。近年報導(dǎo)本類藥可近年報導(dǎo)本類藥可致心律失常，致心律失常，死亡率，應(yīng)慎用。死亡率，應(yīng)慎用。普羅帕酮（普羅帕酮（Propafenone）（心律平）（心律平）12阻斷心臟阻斷心臟 1 1受體受體n阻斷阻斷Na+通道通道n促進(jìn)K+外流：APDERPAPDERP，大劑量則明顯延長之（阻斷Na+通道,膜穩(wěn)定作用） ERPERP 使4相K+外流 傳導(dǎo) Na+、Ca+內(nèi)流 自律性 1-受體阻滯 心力 心率二、二、類藥類藥腎

21、上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥其它室上性其它室上性ArrArr或合并有高血壓、心絞痛的患者或合并有高血壓、心絞痛的患者普萘洛爾（普萘洛爾（Propranolol）（心得安）（心得安）藥理作用 抑制多種離子通道：抑制多種離子通道：K K+ +（主）、（主）、 NaNa+ +、CaCa2+ 2+ 通道；通道； 阻斷阻斷 、受體受體 1 1、自律性、自律性：竇房結(jié)、浦肯野纖維竇房結(jié)、浦肯野纖維 2 2、傳導(dǎo)、傳導(dǎo)：房室結(jié)、浦肯野纖維（房室結(jié)、浦肯野纖維（Na+、K+通道）通道） 3 3、APDAPD和和ERPERP：心房和浦肯野纖（阻心房和浦肯野纖（阻K+通道）通道） 4 4、阻斷、阻斷 、 受

22、體受體（非競爭性），松弛血管平滑（非競爭性），松弛血管平滑 肌肌，擴冠脈，減少心肌耗氧量，擴冠脈，減少心肌耗氧量 胺碘酮（胺碘酮（Amiodarone）作用特點 慢效、長效、廣譜慢效、長效、廣譜不良反應(yīng)不良反應(yīng)1 1甲狀腺功能亢進(jìn)或低下：發(fā)生率約甲狀腺功能亢進(jìn)或低下：發(fā)生率約9%9% 因含碘過多（因含碘過多（37.2%37.2%）之故；碘過敏）之故；碘過敏2 2角膜黃色斑：不影響視力，停藥可恢復(fù)角膜黃色斑：不影響視力，停藥可恢復(fù)4 4肝臟損害，間質(zhì)性肺炎，肺纖維化嚴(yán)重肝臟損害，間質(zhì)性肺炎，肺纖維化嚴(yán)重 5 5心律失?；蚣又匦墓δ懿蝗盒穆墒С；蚣又匦墓δ懿蝗篿viv時較易出現(xiàn)時較易出現(xiàn)注意：注意：與、類抗心律