氬激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變60例氬激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變60例

1、氮激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變60例氮激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變60例陳君曉宋晏平（福建省寧德市醫(yī)院眼科福建寧德352100）【摘要】?jī)械挠^(guān)察氮激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變（dr）的效果。方法對(duì)2010 年9月2013年1月的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者60例（115眼）行視網(wǎng)膜光凝術(shù)， 隨診觀(guān)察至光凝治療后6個(gè)月，對(duì)光凝治療前后的視力、視網(wǎng)膜病變進(jìn)展程度（通 過(guò)ffa和眼底照相）進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 光凝后視力提高24眼，保持不變者74眼, 視力下降者17眼，光凝后視力無(wú)變化或視力提高為治療有效，有效率達(dá)85.2%, 視網(wǎng)膜黃斑水腫大部分減輕，微血管瘤逐漸消退。結(jié)論氮激光治療糖尿病性視 網(wǎng)膜病變療效確切，效果好。【

2、關(guān)鍵詞】氮激光 糖尿病視網(wǎng)膜病變 激光治療【中圖分類(lèi)號(hào)】r779.63【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】2095-1752 （2013） 36-0059-02treatment of diabetic retinopathy by argon laser photocoagulation:an analysis of 60 caseschen jun-xiao, sony yan-ping. ningde municipal hospital department of ophthalmology, ningde352100, chinaabstract objective to probe the

3、 effect of arg on laser photocoagulati on for diabetic retinopathy.methods from september 2010 to january 2013, 60 patients （115 eyes） who suffered diabetic retinopathy received laser treatment carried out by arg on laser photocoagulati on .after the operati ons， these patie nts were followed up for

4、 about six mon th, the results of visual acuity and ffa were an alyzed.results among the 115 eyes, visual acuity was improved in 24 eyes, remained unchanged in 74 eyes, and declined in 17 eyes, no treatment was effective to improve eyesightrisk of visi on loss, but also enhance the opportunity of vi

5、sion recovery .it could also reduce the incidenee of continuous cystoid macula edema.conclusion argon laser photocoagulation is obviously effective in the treatment of diabetic retinopathy.【key words argon laser photocoagulation diabetic retinopathy laser therapy糖尿病最常見(jiàn)到的并發(fā)癥之一即視網(wǎng)膜病變，其是糖尿病患者致盲的最肓接 原因。

6、近些年隨著糖尿病發(fā)病率的增加，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者也越來(lái)越多見(jiàn)。 為探討有效治療糖尿病視網(wǎng)膜病變方法,我院于2010年9月2013年1月對(duì)60 例糖尿病視網(wǎng)膜病患者應(yīng)用氮激光治療，觀(guān)察發(fā)現(xiàn)氮激光治療療效好，現(xiàn)報(bào)道如 下。1資料與方法1.1 一般資料 選擇2010年9月2013年1月在我院眼科接受激光治療的糖 尿病視網(wǎng)膜病變患者60例(115眼),其中合并黃斑水腫者77眼。男32例(38眼)， 女28例(30眼),年齡3577歲，平均(61.8±8.2)歲，糖尿病病程323 年,均為2型糖尿病患者。其中非增殖期(xnonproliferative diabetic reti

7、nopathy, npdrj24 眼，增殖前期(preproliferative diabetic retinop-athy, ppdr)53 眼，增殖期 (proliferative diabetic reti-nopathy, pdr)38眼。所有病例的糖尿病視網(wǎng)膜病變分 期采用2003年dr國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)1。治療前對(duì)所有患者均行全面的眼部檢查， 包括視力、眼壓、裂隙燈檢查，散瞳后前置鏡下眼底檢查、眼底血管熒光造影 (fundus fluorescence angiogra-phy, ffa)檢查以及血壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、 糖化血紅蛋白檢查，空腹血糖控制在8mmol/l以下，餐后血

8、糖控制在ll.lmmol/l 以下。排除嚴(yán)重的高血壓、冠心病、心衰以及造影劑過(guò)敏等。1.2方法1.2.1器械材料采用美國(guó)科醫(yī)人公司ulti-ma2000se氮激光機(jī)1.2.2治療準(zhǔn)備給予復(fù)方托品卡胺散瞳、愛(ài)爾卡因表麻。1.2.3治療方案伴有黃斑水腫者先行黃斑區(qū)光凝；局限性黃斑水腫者對(duì)微血管瘤及其他局部滲漏處作局部光凝；對(duì)彌漫性黃斑水腫者距黃斑中心凹 500μm3000μm,避開(kāi)視乳頭黃斑束，行格柵樣光凝，曝光時(shí)間為0.1s, 光斑直徑100μm,功率100150mw,以i級(jí)光斑為宜，光斑間距約為1個(gè) 光斑直徑。對(duì)于drii、iii患者給予行局部視網(wǎng)膜光

9、凝術(shù)，根據(jù)ffa結(jié)果在各 象限如有片狀毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)或高滲出病灶，對(duì)相應(yīng)部位進(jìn)行局部光凝。激光 參數(shù)：光斑直徑200300μm,曝光吋間0.2s,輸出功率為200500mw,光 斑密度間隔1個(gè)光斑直徑，以iii級(jí)反應(yīng)光斑為宜。對(duì)于ppdr期以上患者行全 視網(wǎng)膜光凝術(shù)，激光參數(shù)：光斑200300μm,曝光時(shí)間0.2s,輸出功率200 500mw,以iii級(jí)反應(yīng)光斑為宜，光凝數(shù)12001600點(diǎn)，光斑密度間隔1個(gè)光斑 直徑，分34次完成，光凝過(guò)程中視光斑反應(yīng)情況調(diào)整激光能量，每次間隔一 周，新生血管部位采用較密集光斑不留間隔，光凝區(qū)域是距離視盤(pán)上下方和鼻側(cè) 1dd外、

10、上下血管弓外及黃斑穎側(cè)2dd以外的范圍。光凝術(shù)后38周復(fù)查眼 底，36個(gè)月復(fù)查ffa。如有毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)或新生血管病變?cè)俅窝a(bǔ)充光凝。1.3療效評(píng)定1.3.1視力以末次激光治療后6個(gè)月吋的視力為評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用國(guó)際視力 表檢查遠(yuǎn)視力。光凝治療前視力低于0. 1者以視力增減0. 02為標(biāo)準(zhǔn)判定視力提 高或下降，否則為視力無(wú)變化；光凝治療前視力0.1者治療后視力增加2行或 以上，為視力提高；視力減少2行或以上，為視力下降；兩者之間為視力無(wú)變化。 治療后視力無(wú)變化或視力提高為治療有效，視力下降為無(wú)效。1.3.2 ffa檢查36個(gè)月復(fù)查ffa,無(wú)灌注區(qū)消失、新生血管部分或完全消 退為有效；病情加重，發(fā)生

11、玻璃體積血、新生血管膜增殖、視網(wǎng)膜黃斑水腫加重 為無(wú)效。2結(jié)果2.1視力光凝治療后視力變化情況見(jiàn)表1。表1光凝治療后各期視力變化情況分期眼數(shù)提咼不變下降有效率npdr24914195.8ppdr531038590.5pdr385221171.0合計(jì)11524741785.22.2 ffa復(fù)查情況36個(gè)月后進(jìn)行ffa復(fù)查，對(duì)毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)未消失及 新生血管部分消退或未消退者補(bǔ)充光凝，本組口5眼中有34眼需追加光凝。值 得注意的是，追加光凝治療吋應(yīng)避開(kāi)原有的光凝斑，以避免損傷脈絡(luò)膜誘發(fā)新生 血管產(chǎn)生。有87眼在光凝治療后，可見(jiàn)視網(wǎng)膜水腫消退，血管滲漏明顯減輕， 滲出、出血部分或完全吸收，毛細(xì)血管

12、無(wú)灌注區(qū)消失和新生血管消退，總有效率 為 75.6%。其中 npdr 期 24 眼,22 眼(91.6%)有效;ppdr 期 53 眼，41 眼(77.3%) 有效;pdr期38眼，23眼(60.5%)有效。合并黃斑水腫77眼，治療后完全消退 者46眼(59.7%),部分消退者25眼(32. 4%),加重者6眼(7.7%)。2.3光凝后不良反應(yīng)幾乎所有患者在進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后都有不同程度 的視野改變，表現(xiàn)為周邊部視野光敏感度下降。3討論d r是糖尿病最常見(jiàn)微血管并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響視力，而且往往不可逆轉(zhuǎn), 糖尿病病史1014年者，26%發(fā)生dr,病程15年以上為63%3,糖尿病患者 血小板黏

13、著及凝集異常，血液黏度增高，引起毛細(xì)血管閉塞，以至造成視網(wǎng)膜組 織缺血、缺氧，作為一種代償機(jī)制，體內(nèi)產(chǎn)生釋放新生血管生長(zhǎng)因子，誘導(dǎo)視網(wǎng) 膜出現(xiàn)新生血管，從而形成一系列的增殖性改變。目前全世界唯被公認(rèn)的有效 方法就是激光治療，光凝治療dr的可能機(jī)制4：破壞視網(wǎng)膜的缺血、缺氧 區(qū)，降低視網(wǎng)膜的耗氧量;有利于氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從脈絡(luò)膜環(huán)向視網(wǎng)膜內(nèi)層擴(kuò)散， 改善視網(wǎng)膜的血循環(huán)，減少新生血管生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生；促進(jìn)視網(wǎng)膜色素上 皮產(chǎn)生新生血管抑制因子，從而防止新生血管形成和促使已形成的新生血管消退; 更新視網(wǎng)膜色素上皮，促進(jìn)其代謝產(chǎn)物排泄；可以直接封閉擴(kuò)張滲漏的毛細(xì) 血管及其微血管瘤，降低毛細(xì)血管的通透性，從而減

14、輕視網(wǎng)膜水腫。此外，尚可 清除已失去功能的視網(wǎng)膜上皮細(xì)胞，病變衰老的細(xì)胞最終由新生細(xì)胞代替，重建 新的完整的外層血一視網(wǎng)膜屏障。還可以提高視網(wǎng)膜血管氧分壓，引起視網(wǎng)膜血 管的自動(dòng)收縮，使小動(dòng)脈變窄，減少對(duì)黃斑部的毛細(xì)血管灌注，從而減少黃斑區(qū) 毛細(xì)血管滲漏，有助于改善視網(wǎng)膜內(nèi)屏障，促使視網(wǎng)膜水腫消退，其結(jié)果是視網(wǎng) 膜出血吸收，新生血管消退，視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)得以改善，提高視力。本組病例中，我們根據(jù)不同患者視力、眼底情況及ffa檢查分期給予不同側(cè) 重點(diǎn)的激光治療。對(duì)于drik iii期患者，予行局部視網(wǎng)膜光凝術(shù)，當(dāng)合并黃斑 水腫時(shí)，予聯(lián)合局灶或格柵樣光凝黃斑，可以切斷黃斑及視網(wǎng)膜內(nèi)水腫來(lái)源或降 低靜脈

15、破裂出血的危險(xiǎn)，改善視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)，提高或保存現(xiàn)有視力。對(duì)于ppdr 期以上患者行全網(wǎng)膜光凝，目的是減少無(wú)灌注區(qū)、抑制新生血管生長(zhǎng)或使已存在 的新生血管萎縮，從而降低發(fā)生玻璃體視網(wǎng)膜纖維化及牽引性視網(wǎng)膜脫離、新生 血管性青光眼的危險(xiǎn)。本組病例經(jīng)治療后視力改善和不變者占85.2%,下降者占 14.8%,說(shuō)明dr患者經(jīng)激光光凝治療后大部分病例視力可以穩(wěn)定或略提高，即 使是視力下降的病例中，亦有部分使病情得到穩(wěn)定控制。本組病例中視力改善多 與視網(wǎng)膜尤其黃斑的水腫、滲岀消除或減輕有關(guān)，而視力下降的主要原因有： 黃斑滲岀、水腫，中心凹出血，黃斑前膜形成或機(jī)化牽引；晶狀體混濁；玻 璃體出血；新生血管性青光

16、眼。根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期、眼底損害的程 度等不同情況加以區(qū)分，采用個(gè)性化的光凝方案。值得注意的是，要想達(dá)到有效 的視網(wǎng)膜光凝，關(guān)鍵是要確定光斑密度和光凝區(qū)域，合理應(yīng)用激光參數(shù)確保有效 的光斑，根據(jù)視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度選擇不同的全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，而且對(duì)于合 并黃斑水腫的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，應(yīng)先行黃斑區(qū)格柵樣光凝治療后再施行全 視網(wǎng)膜光凝術(shù)，否則會(huì)進(jìn)一步加重黃斑水腫。雖然不同分期dr,我們采用不同的光凝療法，但預(yù)后還是不同。從本組病 例經(jīng)光凝治療后的視力及ffa復(fù)查情況來(lái)看，npdr期治療效果最為理想，ppdr 期次之，而pdr視力預(yù)后較差，彌漫性黃斑水腫不易消退，有部分患者激光治 療后仍出現(xiàn)

17、不可控制的視網(wǎng)膜出血、牽引性視網(wǎng)膜脫離甚至新生血管性青光眼, 給予多次補(bǔ)充光凝后，新生血管尤其一些較粗大的新生血管仍不能消退，提示在 dr進(jìn)入增殖前期，視網(wǎng)膜出現(xiàn)人面積毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)及廣泛水腫吋，應(yīng)及吋 行全網(wǎng)膜激光光凝，否則，一旦病變進(jìn)入增殖期，眼底新生血管增殖，玻璃體視 網(wǎng)膜纖維化，即使進(jìn)行激光光凝治療，其有效率將大大降低，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率 也將明顯升高。這說(shuō)明糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)绨l(fā)現(xiàn)，早進(jìn)行光凝治療干預(yù)是十分必 要的，這對(duì)減低黃斑水腫發(fā)生率、控制病程的進(jìn)展、挽救視力有著重要的作用。綜上所述，氮激光視網(wǎng)膜光凝術(shù)是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變安全有效的手段。 對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，根據(jù)不同

18、病變分期合理應(yīng)用激光參數(shù)及不同 的光凝方案進(jìn)行光凝治療，處理好黃斑水腫，并控制好血糖、血壓等全身情況。 術(shù)后定期隨訪(fǎng)復(fù)查ffa,必要吋補(bǔ)充光凝，以阻止病變發(fā)展，保護(hù)視功能。參考文獻(xiàn)1 wilkinson cp, ferris fl3rd, klein re, et al.proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scalesj.ophthalmology, 2003, 口0:1677-1682.2 胡琦，徐錦堂，崔浩氮激光光凝治療糖尿病視網(wǎng)膜病變療效觀(guān)察j中國(guó) 實(shí)用眼科雜志，2002, 20(2) :95