急診觀察記錄質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、第1頁共4頁急診觀察記錄質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)四川省門急診觀察記錄質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分 值1.門急診病人入觀察室的應(yīng)有門急診病歷記錄，門急診病歷 應(yīng)符合門急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。留觀門急診病人無急診病歷的單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷。2.留觀首次病程記錄應(yīng)有診斷.診斷依據(jù).診療措施.并及時(shí)完成。缺一項(xiàng)扣5分， 入觀后8小時(shí)內(nèi)未完成的單項(xiàng)否決為丙級(jí)病 歷。15分3.留觀病人每日應(yīng)有病程記錄，應(yīng)按住院病歷屮病程記錄的 質(zhì)量要求書寫，能反映病情變化和診療處置進(jìn)展情況，有實(shí)驗(yàn)室 及特殊檢查結(jié)果記錄1.未按住院病歷屮病程記錄的質(zhì)量要求書寫病程記錄的扣5分。25分2.不能反映病情變化或診療處置進(jìn)展情況的扣5分。3.未

2、記錄檢查結(jié)果的扣5分。4.對(duì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果未進(jìn)行分析的扣5分。第2頁共4頁4.留觀期間每日應(yīng)有一次以上觀察記錄，若有或病情加重應(yīng)隨時(shí)記錄。達(dá)不到規(guī)定要求的扣5分。5分5.留觀死亡病人應(yīng)有死亡記錄。無死亡記錄的單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷，不規(guī)范的扣5分。5分6.留觀搶救病人應(yīng)有搶救記錄無搶救記錄的或搶救記錄未及時(shí)完成的單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷，不規(guī)范的扣10分10分7.應(yīng)記錄入觀時(shí)間（月日.時(shí).分）缺一項(xiàng)扣5分。5分8.急診需會(huì)診有請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診醫(yī)生書寫的會(huì)診記錄。無會(huì)診記錄，單項(xiàng)否決為乙級(jí)病歷。9.實(shí)施特殊檢查.特殊用藥.特殊治療.輸血及有創(chuàng)檢查.有創(chuàng)操作等前，患者告知同意應(yīng)符合規(guī)定。未達(dá)到規(guī)定要求的單項(xiàng)否

3、決為乙級(jí)病歷。10.患方拒絕必要的檢查.治療或住院應(yīng)有記錄和患方簽名。未達(dá)到規(guī)定要求的扣5分。5分11.岀觀當(dāng)日應(yīng)有出觀記錄，主要包括簡要治療情況.岀 觀診斷和出觀醫(yī)囑等，并記錄出觀去向和時(shí)間（月日.時(shí).分）第3頁共4頁1.無出觀記錄單項(xiàng)否決為乙級(jí)病歷。8分2.未記錄岀觀時(shí)間和去向的扣5分。3.記錄不規(guī)范的扣3分。12.超過規(guī)定留觀時(shí)間應(yīng)說明原因。未達(dá)到規(guī)定要求的扣2分。2分13.在緊急搶救急危重患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī) 囑，事后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記臨時(shí)醫(yī)囑。未達(dá)到規(guī)定要求的扣10分。10分14.醫(yī)囑及病程記錄書寫字跡清楚.工整.簽名易認(rèn)。 無簽名的單項(xiàng)否決為丙級(jí)病歷，未達(dá)到規(guī)定要求的扣5-10分。

4、10分有關(guān)四川省門急診觀察記錄質(zhì)量檢查評(píng)審要點(diǎn)的說明（1）急診觀察記錄評(píng)審權(quán)重值為100分進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)所得權(quán) 重分值劃分急診觀察記錄等級(jí)：大于等于90分為甲級(jí)；小于等于89分大于等于75分為乙級(jí)；小于等于74分為丙級(jí)。（2）本評(píng)審要點(diǎn)將法律.法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定 屮對(duì)急診觀察記錄書寫提出明確要求的內(nèi)容作為單項(xiàng)否決的項(xiàng)目，也是急診觀察記錄書寫屮最基本和重點(diǎn)的要求，各級(jí)醫(yī)師必 須做到。根據(jù)缺陷的嚴(yán)重程度制定了單項(xiàng)否決丙級(jí)9條，單項(xiàng)否 決乙級(jí)5條。（3）原則上扣分值不超過該項(xiàng)目分值， 當(dāng)出現(xiàn)的缺陷影響第4頁共4頁到整份急診觀察記錄質(zhì)量時(shí)可不受不條扣分限制。（4）扣分標(biāo)準(zhǔn)屮，有（分值/項(xiàng)）表示該項(xiàng)缺陷可重復(fù)扣分（發(fā)生一次（項(xiàng)）扣一次分值，累積計(jì)分）；急