醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制檢查表(試行)

1、更院感染管理質(zhì)量控制檢查表（試行）項(xiàng)目及要求分值考評(píng)耍點(diǎn)扣分原因得分一、醫(yī)院感染管理要求101.冇醫(yī)院感染管理專職人 員2無專（兼）人員扣2分2.制定醫(yī)院感染管理各項(xiàng) 制度3無制度扣3分，不全或 有錯(cuò)扣1分3.開展醫(yī)院感染管理知識(shí) 宣教（至少半年一次）3未開展扣3分，一年一 次扣1分4.開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)2未開展扣2分，已開展 不扣分二、消毒滅菌效果檢測(cè)101使用中消毒、滅菌劑（1）消毒劑：每季度一 次，細(xì)菌vl（）ocfu/ml,不得 檢出致病性微牛物2未開展扣2分，不全扣1分（2）火菌劑：每月一次， 不得檢出任何微生物2未開展扣2分,不全扣1分2.使用中的紫外線管照射 強(qiáng)度，每半年監(jiān)測(cè)一

2、次2未開展扣2分,不全扣1分3.醫(yī)療器械滅菌介格率必 須達(dá)到100%4未開展扣2分，不全扣 2分三、病房101.無菌物品必須一人一用 一滅菌，一次性無菌用品 嚴(yán)禁復(fù)用，嚴(yán)格執(zhí)行無菌 操作2無菌物品復(fù)用扣2分， 未執(zhí)行無菌操作扣1分2.抽出的藥液、開啟的靜 脈輸入用無菌液體須注 明時(shí)間，超出2小時(shí)后不 得使用1超出時(shí)間扣1分3.碘酒、酒精等容器每周 滅菌2次1未做到扣1分4.常用無菌敷料缸應(yīng)每天 更換并滅菌，置于無菌儲(chǔ) 槽中的滅菌物品一經(jīng)打 開，使用時(shí)間不得超過24 小時(shí)1未做到扣1分5.濕化瓶、濕化液、霧化 器等每天按規(guī)范要求消 毒更換，濕化液應(yīng)用滅菌 水1未做到扣1分6.治療車上物胡應(yīng)擺放有

3、 序，上層為清潔區(qū)下層為1未做到扣1分污染區(qū)；車應(yīng)配冇擦手消 毒毛山或快速手消毒劑7.有紫外線下毒的口常監(jiān) 測(cè)登記1未做到扣1分&治療室、配餐室、病室、 廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用 拖布，標(biāo)記明確，分開懸 掛1未做到扣1分9.醫(yī)療垃圾與生活垃圾分 開防漏、防滲防治，符合 國家規(guī)定1未做到扣1分四、口腔科101.有器械清洗消毒室1無專川室扣1分2.器械的消毒、滅菌應(yīng)按 “去污染清洗消毒、滅 菌”程序進(jìn)行，盡量采用 物理滅菌法滅菌3未做到扣2分，部分未 做到扣1分3.凡接觸患者傷口和血液 的器械一人一用一滅菌2未做到扣2分4.器械如采用化學(xué)滅菌劑 滅菌，必須每周進(jìn)行有效 濃度監(jiān)測(cè)，有登記1未做到

4、扣1分5.常川口腔科檢查器、 充填器、托盤等應(yīng)一人一 用一消毒（或一次性使 用）2未做到扣2分6.為每位患者操作前jh必 須洗手，操作時(shí)必須戴口 罩、帽子，必耍時(shí)戴護(hù)h 鏡2未做到扣2分五、內(nèi)窺鏡室151.科室獨(dú)立設(shè)置，布局合 理，設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒 區(qū)；保持室內(nèi)清潔，操作 結(jié)束后嚴(yán)格終末消毒處 理2未分區(qū)扣1分,不清潔、 未消毒扣1分2.各種內(nèi)鏡應(yīng)分槽清洗1未開展扣2分，不全扣1分3.進(jìn)入人體組織和無菌器 官的內(nèi)窺鏡、活檢鉗及物 晶等必須一人一用一滅 菌，滅菌效果每月監(jiān)測(cè)一 次4未開展扣2分，不全扣1分4.消化道、呼吸道內(nèi)窺鏡、 陰道及附件的必須一人 一用一消毒，每季度進(jìn)行 監(jiān)測(cè)一次1未開展

5、扣2分，不全扣 2分5.內(nèi)鏡清洗、消售或滅菌 應(yīng)按照衛(wèi)生部規(guī)范執(zhí)行4清洗方法、消毒方法不正確扣2分6.使用屮消毒劑濃度必須 每天監(jiān)測(cè)，有記錄1無記錄扣1分7.有丁-作人員防護(hù)措施2無防護(hù)扣2分，不全扣1分六、檢驗(yàn)科51.工作人員靜脈采血吋應(yīng) 無菌操作，靜脈采血做到 一人一針一管一巾一帶 一墊，微呆采血應(yīng)做到一 人一針一管一片2未戴口罩、帽子扣1分, 消毒方法冇錯(cuò)扣1分， 未做到一人一換扣1分2.報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放1未消壽或打印報(bào)告扣1 分3.各種廢棄標(biāo)本及容器等 應(yīng)分類進(jìn)行無害化處理， 不得隨意丟棄2醫(yī)療垃圾混入生活垃圾 屮扣一分，未送醫(yī)院集 中處理扣2分七、手術(shù)室101.布局合理、三區(qū)劃分規(guī)

6、 范，標(biāo)志醍冃，天花板、 墻壁、地而無裂隙，無霉 變，表面光滑1三區(qū)不清扣0.5分，不清潔扣0.52.對(duì)無菌、一般和隔離手 術(shù)有嚴(yán)格的管理1管理不嚴(yán)扣1分3麻醉用具應(yīng)定期清潔消 毒；接觸患者的用品應(yīng)一 人一用一消毒、滅菌1清潔不夠扣0.5分，消 毒不嚴(yán)格扣（）.5分4.每月次對(duì)消毒液、使 用中器械、空氣、物表、 手等進(jìn)行培養(yǎng)并達(dá)標(biāo)1部分未做扣0.5,未開展 扣1分5.手術(shù)室人員及手術(shù)設(shè)備 管理3（1）醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格 遵導(dǎo)消毒隔離制度和無 菌技術(shù)操作規(guī)程0.5未嚴(yán)格執(zhí)行扣0.5分（2）嚴(yán)格限制非手術(shù)人 員進(jìn)入，必須進(jìn)入者應(yīng)換 衣褲、鞋，戴口罩帽子； 手術(shù)患者應(yīng)更換好手術(shù) 專用衣褲、帽子后才能進(jìn)

7、0.5部分未做到扣0.5分入手術(shù)室，工作人員外出 必須更換外出衣服、鞋（3）手術(shù)器械及物品必 須一丿甘一滅菌，能壓力蒸 汽的避免使用化學(xué)滅菌 劑浸泡1.5部分未做到扌ii 0.5分（4）洗手刷應(yīng)一用一滅 菌0.5未做到扣0.5分6.特殊感染手術(shù)的管理1（1）隔離患者手術(shù)通知 單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán) 格隔離管理，術(shù)后嚴(yán)格消 毒處理0.5未注明或未嚴(yán)格消毒扣（）.5（2）術(shù)中需要室外物品 時(shí)由室外人員傳遞，室內(nèi) 人員不得外出0.5未做到扣0.5分7.嚴(yán)格遵守一次性使用無 菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定1重復(fù)使用扣1分&醫(yī)療廢物防滲存放，封 閉運(yùn)送1未防滲存放扣0.5分， 未密閉運(yùn)送扣（）.5分八、醫(yī)

8、療廢物管理101生活垃圾與醫(yī)療垃圾分 類防滲放置，嚴(yán)禁將醫(yī)療 廢物混入生活垃圾中，銳 器放入耐刺容器4醫(yī)療廢物混入工活垃圾 扣2分，醫(yī)療垃圾未防 滲放置扌ii 1分，銳器耒 放置在耐刺容器扣1分2 .垃圾院內(nèi)密封運(yùn)送13.垃圾房應(yīng)設(shè)置明顯的警 告標(biāo)識(shí)和防滲漏、防鼠、 防蚊蠅、防蟬螂、防盜等 安全措施，易于清潔和消 毒3無明顯標(biāo)識(shí)扣1分，無 防盜設(shè)施等扣1分，無 清潔、消毒設(shè)施扣1分4.醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收處理2無統(tǒng)一冋收處理或非定 點(diǎn)單位扣2分九、消毒供應(yīng)室101.分污染、清潔區(qū)、無菌 區(qū)，線路采取強(qiáng)制通過的 方式，不準(zhǔn)逆行1三區(qū)不清扌ii 1分2.墻壁及天花板無裂縫， 不落塵，便于清洗和消 毒，

9、地而光滑，有排水道1不清潔扣1分3.消毒員持證上崗14有消毒鍋測(cè)試登記（工 藝、化學(xué)監(jiān)測(cè)等），預(yù)真 空消毒鍋每犬滅菌前進(jìn)1未開展監(jiān)測(cè)扣1分，部 分未開展扣0.5分行b-d試驗(yàn)，每刀一次進(jìn) 行生物監(jiān)測(cè)并合格5.每月次對(duì)消毒液、使 川中器械、空氣、物體表 而、手、無菌物品等進(jìn)行 培養(yǎng)并達(dá)標(biāo)1未開展監(jiān)測(cè)扌ii 1分，部 分未開展扣0.56.無菌物品有明顯消毒標(biāo) 志，注明物品名稱、消毒 li期、有效期、簽名，并 在包內(nèi)外有化學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo) 識(shí)1每1個(gè)項(xiàng)目不全扣0.5 分7.進(jìn)入無菌物品存放室 必須更衣、換鞋，室內(nèi)清 潔工具專用1未做到扣1分8無菌物品儲(chǔ)存于櫥柜內(nèi) 離地20cm,離頂50cm, 離墻5cm1未

10、做到扣1分9.無菌物甜存放排列有 序，包布、容器清潔、干 燥；滅菌包體積不超標(biāo)1一項(xiàng)未做到扣0.5分10次性注射器、輸液器 等拆除外包裝后進(jìn)入無 菌物品儲(chǔ)存室1未做到扣1分十、一次性使用無菌醫(yī)療 用品的管理101 一次性使用無菌醫(yī)療用 品必須有省級(jí)以上藥品 監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī) 療器械生產(chǎn)企業(yè)許可 證、醫(yī)療器械產(chǎn)吊注冊(cè) 證，蓋有紅章6抽檢3個(gè)產(chǎn)甜，何個(gè)2 分2.進(jìn)口的一次性使用無菌 醫(yī)療川品必須冇國務(wù)院 藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā) 的醫(yī)療器械注冊(cè)證及 滅菌h期、失效h期等中 文標(biāo)識(shí)2抽檢1個(gè)產(chǎn)品2分3.物品存放符合要求：2(1)物品置于陰涼干燥， 通風(fēng)良好的物架上1房間潮濕或滲漏扣1分(2 )物架應(yīng)離地 面20cm,離墻壁5cm,離 頂 50cm1不符介標(biāo)準(zhǔn)扣1分十一、消毒藥械的管理101藥品消毒液必須符合國 家藥品管理要求2冇1不符合扣2分2.消字消毒液必須有衛(wèi)生 部消毒許可批件，并嚴(yán)格 按照批件上的使用說明 進(jìn)行使用2有1不符合扣2分3.醫(yī)院白配藥劑，配置環(huán) 境清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技 術(shù)操作程序和所需濃度 準(zhǔn)確配制，并按照要求登 記配制濃度、h期、有效 期等2不符合標(biāo)準(zhǔn)扣2分，部分符合扌ii 1分4.使川部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消 毒藥械的使用范圍、方 法、注意事項(xiàng)：掌握消毒、 滅菌劑的使用濃度、配制 方法、更換時(shí)間、影響消 毒、滅菌效果因素等2抽查病房掌握情況，冇1錯(cuò)誤iw