消化道早癌診治規(guī)范

1、消化道早癌內(nèi)鏡診治規(guī)范（討論版）一、診斷規(guī)范：（一）消化內(nèi)鏡檢查：1.檢查前準(zhǔn)備：（1）胃鏡：患者禁飲食8小時(shí)以上，檢查前常規(guī)服用咽部麻醉劑及消泡劑（二甲基硅油），如果行染色內(nèi)鏡術(shù)前同時(shí)口服去粘液劑（鏈霉蛋白酶）。如無上述產(chǎn)品檢查時(shí)如有泡沫、粘液一定要用二甲基硅油生理鹽水沖洗干凈。推薦有條件單位推廣無痛胃鏡檢查，不僅減少患者痛苦，還能提高檢查質(zhì)量。（2）結(jié)腸鏡：檢查前一天少渣飲食，檢查當(dāng)天口服瀉藥，推薦應(yīng)用聚乙二醇電解質(zhì)溶液或硫酸鎂做腸道準(zhǔn)備，腸道準(zhǔn)備時(shí)間為4小時(shí)，多讓患者活動(dòng)。如檢查時(shí)腸腔內(nèi)殘存糞質(zhì)和泡沫，盡量用二甲基硅油生理鹽水沖洗干凈。檢查前如無禁忌癥常規(guī)應(yīng)用解痙劑如丁溴東莨菪堿。2.胃

2、鏡檢查規(guī)范：進(jìn)鏡前檢查內(nèi)鏡是否正常，是否打開工作站，核對(duì)患者信息。如有NBI功能，用NBI進(jìn)鏡，觀察咽部、食管，至賁門調(diào)為白光，如患者反應(yīng)較大，進(jìn)鏡觀察咽部困難，可在檢查結(jié)束退鏡至咽部時(shí)觀察，常規(guī)留取咽部聲門照片。胃鏡檢查時(shí)充分注氣，手法輕柔，避免盲區(qū)，尤其是胃體小彎側(cè)近賁門、賁門粘膜嵴、胃體中部小彎、胃角前后壁等，十二指腸注意球部后壁及降段乳頭。胃鏡至少要采集35張左右白光照片，包括口咽部1張、食管4張、賁門胃底4張、胃體14張、胃角3張、胃竇5張、十二指腸球部2張、降段2張、取活檢部位2張。具有NBI功能胃鏡加咽部及食管5張。3.結(jié)腸鏡檢查規(guī)范：進(jìn)鏡前檢查內(nèi)鏡是否正常，是否打開工作站，核對(duì)

3、患者信息。結(jié)腸鏡檢查推薦單人操作，進(jìn)鏡至盲腸后充分注氣，清潔視野，緩慢退鏡觀察，遇到彎曲時(shí)緩慢通過，必要時(shí)對(duì)同一部位反復(fù)進(jìn)鏡、退鏡觀察，退鏡觀察時(shí)間不少于6分鐘。如進(jìn)鏡過程中發(fā)現(xiàn)小于5毫米息肉，可先行活檢后再繼續(xù)進(jìn)鏡。結(jié)腸鏡照片數(shù)量無嚴(yán)格限制，但應(yīng)該在20張以上，對(duì)每段結(jié)腸都應(yīng)留取照片，如回腸末端、闌尾開口、回盲瓣、回盲部遠(yuǎn)景、升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾區(qū)、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸、肛管及直腸倒鏡。4.可疑病變內(nèi)鏡檢查規(guī)范：（1）白光內(nèi)鏡：如果發(fā)現(xiàn)可疑早癌病變，先用白光內(nèi)鏡把病變的遠(yuǎn)景、近景、直視、側(cè)視、充氣狀態(tài)、吸氣后照片留取，照片圖像要求清晰，病變部位位于圖像中央，內(nèi)鏡前端與觀察部位距離適當(dāng)。

4、（2）電子染色內(nèi)鏡：因電子染色本身不會(huì)對(duì)病變?cè)斐扇魏斡绊懀虼税坠庥^察后先用電子染色觀察，主要是近景觀察，如病變較大時(shí)要全面觀察病變，尤其要注意病變的邊緣、明顯隆起及凹陷處，分別留取各位置照片。結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察時(shí)，先非放大狀態(tài)觀察完畢后，再用低倍放大觀察，后逐步增加放大倍數(shù)，直至最高倍放大，在逐步調(diào)整、增加放大倍數(shù)時(shí)一定要注意觀察病變最嚴(yán)重位置，留取各放大倍數(shù)及位置照片。放大內(nèi)鏡觀察時(shí)因可能對(duì)病變?cè)斐赡Σ?、損傷，因此對(duì)胃和結(jié)腸可以在染色內(nèi)鏡觀察后再進(jìn)行放大內(nèi)鏡觀察，但食管碘染后難以放大觀察，所以食管須先放大內(nèi)鏡觀察再碘染。（3）染色內(nèi)鏡：應(yīng)用特殊染料使消化道黏膜結(jié)構(gòu)更加清晰，加強(qiáng)病變部位與周圍

5、黏膜的對(duì)比。常用染色劑有靛胭脂，濃度0.5%；復(fù)方碘(盧戈氏液)，濃度1.5%；冰醋酸，濃度1.5%；結(jié)晶紫，濃度0.05%。復(fù)方碘在染色內(nèi)鏡中主要用于對(duì)食管黏膜的染色。正常食管黏膜鱗狀上皮中糖原豐富，遇碘呈棕色，當(dāng)黏膜發(fā)生惡變時(shí)，其中糖原的含量發(fā)生變化，使染色后食管呈現(xiàn)深著色、淺著色、不著色等情況。染色前沖洗掉食管表面粘液，用花灑式噴灑管沿齒狀線噴灑至距門齒20CM，立即吸引抽出食管腔內(nèi)殘留碘劑，后用少量生理鹽水沖洗食管，胃鏡進(jìn)入胃內(nèi)吸引抽出胃底殘余碘劑，后退鏡觀察。靛胭脂為非黏膜吸收染色劑，其采用力學(xué)原理，即低凹部位色素潴留，較為凸起的部分色素消退較快來進(jìn)行對(duì)比，觀察其在黏膜間隙的分布情況

6、顯示黏膜微細(xì)變化和病灶立體結(jié)構(gòu)，補(bǔ)充肉眼觀察的不足。用直噴式噴灑管對(duì)準(zhǔn)病變緩慢噴灑，如病變邊緣不清要擴(kuò)大噴灑范圍，后吸氣，等待2-3分鐘后充氣觀察。冰醋酸刺激黏膜血管收縮，噴灑后黏膜變白，腺管結(jié)構(gòu)更加清晰，腫瘤組織由于血管豐富，會(huì)比正常黏膜更早恢復(fù)血供而比周圍組織發(fā)紅，內(nèi)鏡下容易識(shí)別。用直噴式噴灑管對(duì)準(zhǔn)病變緩慢噴灑，如病變邊緣不清要擴(kuò)大噴灑范圍，噴灑時(shí)記錄噴灑時(shí)間，持續(xù)觀察病變處3分鐘左右，記錄病變顏色變化及時(shí)間。結(jié)晶紫可以被腸道上皮細(xì)胞吸收，而腺管開口處無染色劑，能凸顯腺管結(jié)構(gòu)。用直噴式噴灑管對(duì)準(zhǔn)病變緩慢噴灑，如病變邊緣不清要擴(kuò)大噴灑范圍，后吸氣，染色后2分鐘左右觀察腺管開口形態(tài)。（二）消化

7、內(nèi)鏡診斷：1.病變部位2.病變大體形態(tài)，巴黎標(biāo)準(zhǔn)3.病變大小4.病變類型，結(jié)合染色、電子染色、放大內(nèi)鏡等方法，初步判斷性質(zhì)（鱗癌、腺癌）、分化程度、浸潤(rùn)深度5.病變TNM分期，結(jié)合超聲內(nèi)鏡（N）及超聲小探頭（T）二、治療規(guī)范：（一）內(nèi)鏡治療適應(yīng)證1.食管早癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)證：EMR適應(yīng)證：小于15mm的食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。ESD適應(yīng)證：大于15mm的食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。早期食管癌：結(jié)合染色、放大和超聲內(nèi)鏡（EUS）等檢查，確定病變的范圍和浸潤(rùn)深度，局限于m1、m2、m3或sm1且臨床沒有血管和淋巴管侵犯證據(jù)的高、中分化鱗癌。伴有不典型增生和癌變的Barrett食管。姑息性治療，適于侵犯深度超

8、過sm1、低分化食管癌、心肺功能較差不能耐受手術(shù)的高齡患者及拒絕手術(shù)者，并需結(jié)合放療。2.胃早癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)證：EMR適應(yīng)證：小于10mm的胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及分化型粘膜內(nèi)癌。ESD適應(yīng)證：不論病灶大小，無合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌。腫瘤直徑30mm，合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌。腫瘤直徑30mm，無合并潰瘍存在的分化型sm1黏膜下癌。腫瘤直徑20mm，無合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌。大于20mm的胃黏膜上皮內(nèi)高級(jí)別瘤變。EMR術(shù)后復(fù)發(fā)、再次行EMR困難的黏膜病變。高齡、有手術(shù)禁忌證或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌，拒絕手術(shù)者可視為ESD相對(duì)適應(yīng)證。3.結(jié)腸早癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)證：EMR適應(yīng)證：小于

9、20mm的腺瘤和結(jié)腸直腸早期癌癥。ESD適應(yīng)證：無法通過EMR實(shí)現(xiàn)整塊切除的>20mm腺瘤和結(jié)腸直腸早期癌癥。術(shù)前需通過抬舉征、放大內(nèi)鏡或EUS評(píng)估是否可切除。抬舉征陰性的腺瘤和早期結(jié)腸直腸癌。大于10mm的EMR殘留或復(fù)發(fā)病變，再次EMR切除困難的病變。反復(fù)活檢仍不能證實(shí)為癌的低位直腸病變。（二）內(nèi)鏡治療禁忌證：嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者，在凝血功能未糾正前嚴(yán)禁行ESD。病變浸潤(rùn)深度超過sm1則為ESD的相對(duì)禁忌證。（三）ESD操作規(guī)范：1.確定病變范圍和深度ESD 操作時(shí)首先進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，了解病灶的部位、大小、形態(tài)，結(jié)合染色和放大內(nèi)鏡檢查，確定病灶的范

10、圍、性質(zhì)和浸潤(rùn)深度。2.標(biāo)記確定病變范圍后，距病灶邊緣約3-5mm 處進(jìn)行電凝標(biāo)記，標(biāo)記點(diǎn)間距3mm。對(duì)于上消化道病變常規(guī)進(jìn)行標(biāo)記，而對(duì)于界限清晰的下消化道病灶，可不標(biāo)記。3.黏膜下注射注射液體有生理鹽水(含少量腎上腺素和靛胭脂，腎上腺素體積分?jǐn)?shù)約為0.005)、甘油果糖、透明質(zhì)酸鈉等。于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離，有利于ESD完整地切除病灶，不易損傷固有肌層，從而減少穿孔和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。4.切開沿標(biāo)記點(diǎn)或標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣切開病變周圍部分黏膜，再深入切開處黏膜下層切開周圍全部黏膜。首先切開的部位一般為病變的遠(yuǎn)側(cè)端，如切除困難可使用翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡的方法。切開過程中一

11、旦發(fā)生出血，應(yīng)沖洗創(chuàng)面明確出血點(diǎn)后采用電凝止血。5.黏膜下剝離在進(jìn)行剝離前，要判斷病灶的抬舉情況。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，黏膜下注射的液體會(huì)被逐漸吸收，必要時(shí)反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射。術(shù)中反復(fù)黏膜下注射可維持病灶的充分抬舉，按照病灶具體情況選擇合適的治療內(nèi)鏡和附件。如在剝離過程中，腫瘤暴露始終很困難，視野不清，可利用透明帽推開黏膜下層結(jié)締組織，以便更好地顯露剝離視野。根據(jù)不同的病變部位和術(shù)者的操作習(xí)慣，選擇不同的刀具進(jìn)行黏膜下剝離。剝離中可通過拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進(jìn)行剝離，還可根據(jù)不同需要改變體位，利用重力影響，使病變組織受到自重牽引垂掛，改善 ESD 的操作視野，便于切開及剝離。6.創(chuàng)面處理病變剝

12、離后，對(duì)創(chuàng)面上所有可見血管進(jìn)行預(yù)防性止血處理；對(duì)可能發(fā)生滲血部位以止血鉗、氬離子血漿凝固術(shù)（argon plasma coagulation, APC）等治療，必要時(shí)可用金屬夾夾閉；對(duì)于局部剝離較深、肌層有裂隙者，應(yīng)行金屬夾夾閉。7.術(shù)中并發(fā)癥的處理術(shù)中出血可使用各種切開刀、止血鉗或金屬夾等治療，剝離過程中對(duì)發(fā)現(xiàn)裸露的血管進(jìn)行預(yù)防性止血，預(yù)防出血比止血更重要。對(duì)于較小的黏膜下層血管，可用各種切開刀或APC直接電凝；對(duì)于較粗的血管，用止血鉗鉗夾后電凝。黏膜剝離過程中一旦發(fā)生出血，可用冰生理鹽水（含去甲腎上腺素）沖洗創(chuàng)面，明確出血點(diǎn)后可用APC或止血鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血，但APC對(duì)動(dòng)脈性出血往往無

13、效。上述止血方法如不成功，可采用金屬夾夾閉出血點(diǎn)，但往往影響后續(xù)的黏膜下剝離操作。術(shù)中一旦發(fā)生穿孔，可用金屬夾縫合裂口后繼續(xù)剝離病變，也可先行剝離再縫合裂口。由于ESD操作時(shí)間較長(zhǎng)，消化道內(nèi)積聚大量氣體，壓力較高，有時(shí)較小的肌層裂傷也會(huì)造成穿孔，因此ESD過程中必須時(shí)刻注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體。8.術(shù)后處理（1）操作報(bào)告：操作完畢后，術(shù)者應(yīng)及時(shí)書寫操作報(bào)告，詳細(xì)描述治療過程中的發(fā)現(xiàn)，全面敘述所采取的治療方法、步驟及其初步結(jié)果；如有必要，還需要記錄操作中出現(xiàn)異常情況、可能發(fā)生的并發(fā)癥及其處理建議。 操作者應(yīng)及時(shí)為經(jīng)治醫(yī)師提供完整的書面報(bào)告，醫(yī)療文書應(yīng)按規(guī)定存檔管理。（2）復(fù)蘇和觀察：采用深度鎮(zhèn)靜或

14、麻醉的患者應(yīng)按規(guī)定予以復(fù)蘇，建議在專設(shè)的復(fù)蘇區(qū)由專人照看，密切監(jiān)察生命體征，直至患者意識(shí)清醒?；颊咿D(zhuǎn)出前應(yīng)交待相應(yīng)注意事項(xiàng)。（3）并發(fā)癥的防治：操作后第一個(gè)24h是并發(fā)癥最易發(fā)生的時(shí)段，應(yīng)密切觀察患者的癥狀及體征變化，手術(shù)當(dāng)日應(yīng)禁食、靜脈補(bǔ)液，以后根據(jù)病情逐步恢復(fù)飲食，上消化道疾病患者可給予質(zhì)子泵抑制劑。如有不明原因的胸、腹痛，應(yīng)及時(shí)行胸腹透視、超聲或 CT 檢查；懷疑創(chuàng)面出血，建議盡早行內(nèi)鏡介入，尋找出血部位并給予止血處理；術(shù)中并發(fā)穿孔時(shí)，吸凈消化管腔內(nèi)的氣體和液體，內(nèi)鏡下及時(shí)閉合穿孔，術(shù)后胃腸減壓，予禁食、抗炎等治療，嚴(yán)密觀察胸、腹部體征；保守治療無效者（一般情況變差、體溫升高、腹痛程度加

15、劇、范圍擴(kuò)大等）則應(yīng)立即行外科手術(shù)治療（建議有條件者，行腹腔鏡探查修補(bǔ)穿孔）。（4）術(shù)后抗生素和止血藥的應(yīng)用：ESD術(shù)后應(yīng)用抗生素的目的主要在于預(yù)防手術(shù)創(chuàng)面周圍的縱隔、后腹膜或游離腹腔的感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染，特別是手術(shù)范圍過大、操作時(shí)間較長(zhǎng)、反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射導(dǎo)致周圍炎癥水腫者，或可能并發(fā)消化道穿孔者。對(duì)于術(shù)前評(píng)估ESD范圍大、操作時(shí)間長(zhǎng)、可能引起消化道穿孔者，特別是結(jié)腸直腸病變行ESD者，可考慮預(yù)防性使用抗生素。藥物的選擇參照衛(wèi)生部抗菌素使用原則，上消化道ESD選用第一、二代頭孢菌素，結(jié)腸直腸ESD選用第二代頭孢菌素（頭孢曲松或頭孢噻肟），可加用甲硝唑。 術(shù)后用藥總時(shí)間不應(yīng)超過72

16、h，但對(duì)于有穿孔、大量出血、高齡患者及免疫缺陷人群，可酌情延長(zhǎng)。ESD術(shù)后可酌情使用止血藥物。（四）治療后隨訪：癌前病變患者在行ESD后按以下時(shí)間節(jié)點(diǎn)行內(nèi)鏡隨訪。術(shù)后第1年及第 2年各行內(nèi)鏡檢查1次，以后每3年1次連續(xù)隨訪。早期癌癥內(nèi)鏡治療后，術(shù)后3、6、12 個(gè)月定期內(nèi)鏡隨訪，并行腫瘤指標(biāo)和相關(guān)影像學(xué)檢查。 無殘留或復(fù)發(fā)者以后每年 1 次連續(xù)隨訪，有殘留或復(fù)發(fā)者視情況繼續(xù)行內(nèi)鏡下治療或追加外科手術(shù)切除，每3個(gè)月隨訪1次，病變完全清除后每年1次連續(xù)隨訪。 消化病理標(biāo)本處理及診斷規(guī)范消化道早癌的診斷病理醫(yī)生與內(nèi)鏡醫(yī)生的密切合作和溝通非常重要，從取材標(biāo)本到病理診斷完成病理醫(yī)生與內(nèi)鏡醫(yī)生在各個(gè)環(huán)節(jié)都

17、應(yīng)緊密合作，才能保證診斷的正確性。雙方除了在日常工作的合作溝通外，還應(yīng)定期進(jìn)行疑難病例讀片會(huì)，對(duì)疑難病例和特殊病例分析總結(jié)，并學(xué)習(xí)探討內(nèi)鏡診治和病理診斷的最新進(jìn)展，不斷提高早癌診治水平。1. 標(biāo)本前期處理 病理標(biāo)本在進(jìn)入病理科之前，內(nèi)鏡醫(yī)生在標(biāo)本離體之后就應(yīng)立即對(duì)標(biāo)本進(jìn)行規(guī)范化處理。A. 活檢標(biāo)本的規(guī)范化處理是隨后一系列病理工作的基礎(chǔ)，應(yīng)該離體后立即投入中性福爾馬林中進(jìn)行2-6小時(shí)標(biāo)本固定，否則標(biāo)本干枯變質(zhì)會(huì)導(dǎo)致病理診斷失誤，甚至無法診斷。B. ESD標(biāo)本» 標(biāo)本離體后應(yīng)將其充分伸展并進(jìn)行仔細(xì)固定：黏膜肌層與黏膜固有層垂直用不銹鋼細(xì)針固定，否則會(huì)造成取材定向困難，鏡下無法對(duì)切緣準(zhǔn)確評(píng)

18、估或評(píng)估失誤。» 進(jìn)行口側(cè)、肛側(cè)以及前后壁等相應(yīng)定位并進(jìn)行標(biāo)記。» 確保將標(biāo)本完全浸泡于中興福爾馬林液體中固定。» 分次剝離標(biāo)本務(wù)必進(jìn)行準(zhǔn)確體外拼接，每塊標(biāo)本按照上述要求細(xì)針固定并定位標(biāo)記后進(jìn)行充分固定。2. 標(biāo)本后期處理 標(biāo)本在送至病理科后，應(yīng)按照規(guī)范對(duì)標(biāo)本進(jìn)行處理。A. 活檢標(biāo)本取到黏膜平滑肌的黏膜標(biāo)本，容易肉眼認(rèn)清黏膜面并進(jìn)行標(biāo)本定向。取材時(shí)根據(jù)實(shí)際情況確定幾塊胃粘膜取成一個(gè)蠟塊，原則是2塊胃粘膜一個(gè)蠟塊。單獨(dú)一個(gè)脫水機(jī)進(jìn)行脫水處理，標(biāo)本定向包埋并連續(xù)切片，最大限度保留診斷信息。HE規(guī)范化染色：保證染色質(zhì)量，做到對(duì)比度分明，有利鏡下診斷。B. ESD標(biāo)本&#

19、187; 務(wù)必將送檢標(biāo)本全部取材» 取材原則：a. 準(zhǔn)確定位標(biāo)記：口側(cè)、肛側(cè)，前壁和后壁 b. 取材方向與病變距離切緣最近的連線平行，確保將最近切緣置于最明顯的顯微鏡視野中。» 基底切緣與定位切緣進(jìn)行不同顏色染料標(biāo)記。» 間隔2-3mm進(jìn)行連續(xù)全部取材» 畫出示意圖并進(jìn)行取材方向、取材數(shù)量標(biāo)記和切緣標(biāo)記等，便于病理診斷時(shí)進(jìn)行病變模擬圖對(duì)應(yīng)標(biāo)記，有利于內(nèi)鏡醫(yī)生更好的對(duì)應(yīng)了解病變情況。3. 病理診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.活檢標(biāo)本或ESD標(biāo)本的瘤變或早癌按照WHO標(biāo)準(zhǔn)或維也納標(biāo)準(zhǔn)（按照實(shí)際情況也可參考日本標(biāo)準(zhǔn)），以便與臨床內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行治療。b.病理診斷一定要與內(nèi)鏡醫(yī)生密切合作，結(jié)合內(nèi)鏡下所見，尤其是放大內(nèi)鏡所見進(jìn)行診斷。（1）組織學(xué)分型癌前病變（異型增生）