入院記錄模板(共4頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 入 院 記 錄 姓 名：王鳳霞 籍 貫：河北省玉田縣 性 別：女性 現(xiàn) 住 址：玉田縣郭家屯鄉(xiāng)門小莊村 年 齡：44歲 工作單位：玉田縣郭家屯鄉(xiāng)門小莊村 民 族：漢族 入院日期：20091006 16：10 婚 姻：已婚 記錄日期：20091006 19：00 職 業(yè)：農(nóng)民 病史陳述者：王鳳霞 與患者關(guān)系：本人 主 訴：口渴、多飲、多尿半年。 現(xiàn)病史：患者于入院前半年無誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，每日飲水量2500ml左右，尿量在2800ml左右，伴多食、易饑，體重減輕約15kg，無視物模糊，無頭痛、頭暈，無肢體麻木，引起患者重視，未予治療，癥狀逐漸加重，今日來我院測

2、空腹血糖16.16mmol/L，門診檢查后以“2型糖尿病”收入我科。 自發(fā)病以來，患者精神欠佳，飲食、睡眠欠佳，大便正常。 既往史： 無冠心病史。無高血壓病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)史。無外傷史，無明確藥物過敏史及中毒史，無輸血史及血制品輸注史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?，系統(tǒng)回顧無異常。 個(gè)人史：生于原籍，久居玉田，未到過牧區(qū)及疫區(qū)，無不良嗜好，無吸煙飲酒史。 無工業(yè)粉塵及有害物質(zhì)接觸史。14（5-7/30-60）2009-9-28，月經(jīng)周期及經(jīng)期正常，經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)史。25歲結(jié)婚，配偶體健，無離異、再婚、喪偶史。育有1子，1-0-0-1。 家族史：父母均體健，1兄1弟1妹

3、均體健，家族中無同類疾病患者，無腫瘤、高血壓病、冠心病、精神障礙等相關(guān)遺傳病及傳染性疾病患者。 體 格 檢 查 T 36.0 P 80次/分 R 20次/分 Bp 120/70mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，言語流利，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)及瘀斑。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳鼻外觀無異常，副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部對稱，無抵抗，無頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及血管雜音。胸廓對稱，無畸形，雙乳對稱，無結(jié)節(jié)，無觸痛。雙

4、側(cè)呼吸動(dòng)度一致，無增強(qiáng)及減弱，雙側(cè)語顫均等，無增強(qiáng)及減弱，叩診呈清音，肺肝相對濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，未及震顫，叩診心界不大，心率80次/分，節(jié)律規(guī)整，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，A2P2，無周圍血管征。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾未觸及，叩診鼓音，無移動(dòng)性濁音，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常存在，無亢進(jìn)。肛門、外生殖器無異常。脊柱、四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)自如。雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二、三頭肌反射、膝腱、跟腱反射正常。雙側(cè)Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征均未引出。 專 科 情 況 身高178cm，體重85kg，體重指數(shù)26.83kg/。神清語利，營養(yǎng)中等。體型勻稱，全身皮膚粘膜無色素沉著。毛發(fā)分布正常。腹部皮膚無紫紋。雙下肢無指凹性水腫。枕骨、頂骨無骨性隆起，鼻、下頜、舌體無肥大，雙手、雙足無粗厚、肥大，雙足趾、趾甲無粗糙增厚。各脊椎、胸骨、肋骨無壓痛。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，皮膚溫?zé)幔阒耗┒似つw紅潤，無局部皮膚紅腫、破潰。 輔 助 檢 查 查空腹血糖：16.16mmol/L（2009-10-06玉田協(xié)和醫(yī)院） 糖化血紅蛋白11