維持性血液透析患者MIA綜合癥研究現(xiàn)狀

1、維持性血液透析患者mia綜合癥研究現(xiàn)狀呂叢奎 牟授菌(煙臺經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院 山東煙臺264000)【中圖分類號】r459.5【文獻標識碼】a【文章編號】1672-5085 ( 2012 ) 30-0251-01營養(yǎng)不良、慢性炎癥狀態(tài)、動脈硬化是慢性腎功能衰竭(crf)維持性血 液透析(mhd)患者較普遍的并發(fā)癥，也是慢性腎功能衰渴維持性血液透析病人死 亡的重要原因之一。臨床證實有超過50%的mhd病人最終死于與動脈硬化有直 接關(guān)系的心血管事件。有研究認為維持性血液透析患者的營養(yǎng)不良與其體內(nèi)存在 的慢性炎癥及血管硬化三者有密切的關(guān)系炎癥在部分營養(yǎng)不良和動脈硬化中發(fā) 揮基礎(chǔ)和病因的作用，它可以促

2、進營養(yǎng)不良和心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展，增加心 血管疾病的患病率和死廣率。慢性炎癥和動脈硬化的存在使血液透析患者的營養(yǎng) 狀態(tài)難以明顯改善，鑒于慢性炎癥、營養(yǎng)不良、動脈硬化三者的密切關(guān)系，維持 性血液透析患者營養(yǎng)不良炎癥動脈硬化作為一個綜合癥被提出，即mia綜合癥 (mia syndrome),其發(fā)病率有報道為18%-26%。l.mias的表現(xiàn)及發(fā)病機制1.1營養(yǎng)不良及其與mias關(guān)系營養(yǎng)不良是mia三聯(lián)癥中最重要的表現(xiàn)。 它在透析患者中的發(fā)生率較高，約為34%60%。影響透析患者營養(yǎng)不良的原因 是多方面的，包括：攝入不足、透析引起蛋白丟失、尿毒癥木身引起的體內(nèi)蛋白 營養(yǎng)代謝障礙等，目前研究顯示透析

3、患者gh-igf軸紊亂與營養(yǎng)不良存在一定的 相關(guān)性。透析患者處于營養(yǎng)不良和低白蛋白血癥時，組織間隙液體增多導致胃腸 道水腫，從而破壞黏膜屏障，引起腸道內(nèi)的細菌和毒素轉(zhuǎn)移，使機體處于炎癥狀態(tài)， 易于感染。近年，有國內(nèi)外學者認為透析患者的營養(yǎng)不良可分為2類，除了傳統(tǒng)的 蛋白能量營養(yǎng)不良型一即1型，促炎性細胞因子水平常不升高，血清白蛋白水平 中度下降，還存在另一種伴有明顯的低白蛋白血癥的營養(yǎng)不良一即ii型營養(yǎng)不良, 同時伴有促炎性細胞因子升高，它與mia關(guān)系密切。國內(nèi)顧勇等選取79例穩(wěn) 定的mhd患者，采用sga、改良sga及人體學測量等方法進行營養(yǎng)評估，發(fā)現(xiàn) 營養(yǎng)不良占樣本的50%,其中單純的一型

4、營養(yǎng)不良占總量的20%,營養(yǎng)不良合 并炎癥水平升高及心功能受損(e/a<l)等(相當于二型營養(yǎng)不良)占總營養(yǎng) 不良的60%。1.2慢性炎癥與mias發(fā)病 血液透析患者的慢性炎癥狀態(tài)不同于傳統(tǒng)意 義上的感染，而是表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎性蛋白、炎癥性細胞因子升高，其中crp、 il-6被認為是炎癥狀態(tài)較敏感的指標。這種炎癥反應的實質(zhì)是免疫性炎癥 (immunnity lnflammation)20血液透析也是引起這種慢炎癥狀態(tài)的重要原因，包 括透析膜的生物相容性差，血液冋路污染；另外，尿毒癥患者體內(nèi)的毒素如糖基 化終末產(chǎn)物(ages)及抗氧化損傷的保護機制減弱也是原因之一。目前研究尚認

5、為炎癥可以提示和引起營養(yǎng)不良(主要是ii型)。梁馨苓等3抽取48例尿毒癥 血液透析患者，透析前靜脈血檢測c反應蛋a(crp)白細胞介素6(il-6)血清白 蛋白(alb)等。在病例資料中觀察到在crp和il-6升高組83%的患者血清白蛋白水 平低于35g/l, 56%患者前蛋白水平低于13g/l,相關(guān)分析顯示alb水平與crp和 il6水平呈負相關(guān)。1.3動脈駛化及心血管疾病動脈粥樣駛化第一步是血管內(nèi)皮功能的紊 亂，引起炎癥標記物增高。而炎癥及炎癥因子如crp、saa引起血漿脂蛋白的成 分變化，促進血管的損傷和內(nèi)皮功能的障礙。新近的研究顯示炎癥反應在動脈粥 樣硬化的進展和缺血性心臟病及腦血管疾

6、病引起死亡的過程中起著關(guān)鍵的作用。 張萍等對45例維持性血液透析患者進行了動脈粥樣硬化(as)、炎癥指標的測 定。選用頸動脈粥樣硬化斑塊和cimt作為動脈粥樣硬化程度的指標。發(fā)現(xiàn)本 組患者51.1%有粥樣斑塊形成，是正常對照組的7.6倍，而且斑塊的多發(fā)率高達 65.2%,cimt顯著高于正常對照組，提示mhd患者確實存在較為嚴重的as。2.mias的治療對策一般治療方法，包括加強飲食營養(yǎng)，提高食欲。鼓勵患者堅持飲食，同 吋可補充必需氨基酸等；早期、充分透析嚴格掌握透析劑量。補充肉毒堿也已公 認其能在一定程度上改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。改善mhd患者體內(nèi)的慢性炎癥狀態(tài)是目前研究較多的方法。已有文獻 報

7、道改善透析液微生物學質(zhì)量可降低mhd患者體內(nèi)的炎癥及氧化應激狀態(tài)，而 且能夠明顯改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。國外有學者在研究的細胞因子受體、細胞因子受 體拮抗劑有可能成為降低尿毒癥患者的心血管并發(fā)癥和死亡率的一種新的方法 。這種方法即是通過抑止體內(nèi)炎癥細胞因子趨化，從而改善慢性炎癥狀態(tài)。述評：mias是維持性血液透析患者較常見的并發(fā)癥，它的重要性及已 逐漸被認識，從中醫(yī)發(fā)病機理來看，目前主要有以下三種觀點：1.溺毒泛濫說。 2.濁瘀阻絡說。3腎勞精虧說。無論哪一種學說都認為：本病是腎衰的一種表現(xiàn) 形式。因其臨床表現(xiàn)是虛實夾雜的。現(xiàn)代醫(yī)學觀點認為炎癥因子與氧化反應、脂 質(zhì)代謝紊亂在mias發(fā)病中發(fā)揮重要的

8、作用，但其具體機制尚未完全闡明。炎癥 因子一方面可以引起血管內(nèi)皮的變化，引起血管的損傷；另一方面它阻礙蛋白合 成，能夠引起和提示營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良與mia發(fā)病關(guān)系密切。對于mias的 治療，中醫(yī)以改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量為主要目標；目前手段在提高患者生 存質(zhì)量及降低死亡率方面有一定效果，鑒于炎癥細胞因子，氧化反應等在mias 發(fā)病方面的重要作用，提示在加強營養(yǎng)的同時抑止mhd患者體內(nèi)的炎癥反應可 能顯著改善患者營養(yǎng)不良及動脈便化水平，這可能會是今后研究的切入點和熱點。 參考文獻1 丁峰，顧勇，等維持性血透患者營養(yǎng)不良與炎癥的相互關(guān)系復旦學報(醫(yī) 學版)2005, (32) 25-29陳香美，張冬.應重視維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的認識.中國血液凈 化2005年2月第4卷第2期：59-61.3 梁馨苓，史偉，等尿毒癥血液透析患者炎癥反應與營養(yǎng)狀態(tài)及貧血的關(guān)系. 廣東醫(yī)學.2003年4月第24卷第4期：353-354.4 張萍，陳江華，等血液透析患者動脈粥樣硬化與慢性炎癥及營養(yǎng)不良的關(guān)系. 腎臟病與透析腎移植雜志第13卷第1期2004年02月：62-63.5 phanish mk, ma