第五章 感染性休克

1、第五章細(xì)菌感染性疾病第十七節(jié) 感染性休克一、學(xué)習(xí)要點(diǎn)（一）掌握感染性休克的定義感染性休克是由病原微生物及其毒素等產(chǎn)物直接或間接地激活宿主的各種細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng),產(chǎn)生細(xì)胞因子或內(nèi)源性介質(zhì),作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng),引起急性微循環(huán)灌注不足,導(dǎo)致組織缺氧、細(xì)胞損害、代謝和功能障礙，甚至多器官功能衰竭的危重綜合征。（二）掌握感染性休克常見(jiàn)的病原體感染性休克的常見(jiàn)致病菌有革蘭陰性細(xì)菌；如腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、腦膜炎球菌和類桿菌等。革蘭陽(yáng)性菌：如葡萄球菌、鏈球、，肺炎鏈球菌和梭狀芽孢桿菌等也可引起休克。某些病毒如引起腎綜合征出血熱的漢坦病毒等也易引起休克發(fā)生。（三） 掌握容易并發(fā)感染性

2、休克的感染革蘭陰性桿菌敗血癥、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染和幼兒細(xì)菌性痢疾等。（四）掌握感染性休克的病因治療原則在病原菌未明前，可根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)，推測(cè)最可能的致病菌，選用強(qiáng)力的、抗菌譜廣的殺菌劑進(jìn)行治療，待病原菌確定后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案。劑量宜較大，首次可用加倍量，應(yīng)于靜脈內(nèi)給藥，以聯(lián)合應(yīng)用兩種藥為宜。（五）掌握感染性休克抗休克治療的五大治療要點(diǎn) 補(bǔ)充血容量。 糾正酸中毒。 血管活性藥物的應(yīng)用。 維護(hù)重要臟器的功能。 腎上腺糖皮質(zhì)激素的使用。（六） 掌握預(yù)示感染性休克發(fā)生的可能征象體溫過(guò)高(>40.5)或過(guò)低(<36)；非神經(jīng)系統(tǒng)感染而出現(xiàn)神

3、志改變，如表情淡漠或煩躁不安；呼吸加快伴低氧血癥，和（或）代謝性酸中毒，而胸部X線攝片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；血壓偏低或體位性低血壓；心率明顯增快與體溫升高不平行，或出現(xiàn)心律失常；尿量減少；實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血小板和白細(xì)胞（主要為中粒白細(xì)胞）減少、血清乳酸值增高、不明原因的肝腎功能損害等。（七） 熟悉休克發(fā)生發(fā)展過(guò)程中微循環(huán)障礙的三個(gè)階段微血管經(jīng)歷痙攣、擴(kuò)張和麻痹3個(gè)階段：缺血缺氧期；淤血缺氧期；微循環(huán)衰竭期。二、復(fù)習(xí)題及答案 名詞解釋1. 中毒休克綜合癥（TSS）:名詞解釋答案:1. 中毒休克綜合癥：是由細(xì)菌毒素引起的嚴(yán)重感染性中毒休克一系列表現(xiàn)。 填空題1. 感染性休克多見(jiàn)于 大手術(shù)后體力恢復(fù)較差者尤為易

4、感。2. 感染性休克是微生物因子與宿主防御機(jī)制間相互作用的結(jié)果，因此微生物的 和 以及機(jī)體的 與 是決定休克發(fā)生發(fā)展的重要因素。3. 感染性休克擴(kuò)容治療要求到達(dá)： ； ； ； ； ；填空題答案:1. 感染性休克多見(jiàn)于醫(yī)院內(nèi)感染者；老年人；嬰幼兒；分娩婦女；大手術(shù)后體力恢復(fù)較差者尤為易感。2. 感染性休克是微生物因子與宿主防御機(jī)制間相互作用的結(jié)果，因此微生物的毒力 和數(shù)量以及機(jī)體的內(nèi)環(huán)境與應(yīng)答是決定休克發(fā)生發(fā)展的重要因素。3. 感染性休克擴(kuò)容治療要求到達(dá)：組織灌注良好，神清、口唇紅潤(rùn)、肢端溫暖、紫紺消失；收縮壓>90mmHg，脈壓>30mmHg；脈率<100次/分；尿量>

5、30ml/小時(shí)；血紅蛋白恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。 選擇題 A1型題1.在感染性休克中。導(dǎo)致低血壓的重要介質(zhì)為：A白細(xì)胞介素4B白細(xì)胞介素10C白細(xì)胞介素13 D前列腺素E2E一氧化氮2.在感染性休克的淤血缺氧期，微循環(huán)障礙特點(diǎn)為：A微動(dòng)脈舒張，毛細(xì)血管開(kāi)放，微靜脈仍持續(xù)收縮 B微動(dòng)脈舒張，毛細(xì)血管開(kāi)放，微靜脈開(kāi)放C微動(dòng)脈舒張，毛細(xì)血管收縮，微靜脈收縮D微動(dòng)脈收縮，毛細(xì)血管舒張，微靜脈舒張E微動(dòng)脈收縮，毛細(xì)血管舒張，微動(dòng)脈舒張3.感染性休克糾正酸中毒治療的首選藥物為；A10碳酸氫鈉 B11.2乳酸鈉C22.4乳酸鈉 D5碳酸氫鈉E10葡萄糖酸鈣 A2型題4.有解除血管痙攣、興奮呼吸中樞

6、、提高竇性心律、穩(wěn)定溶酶體膜、抑制血小板和中性粒細(xì)胞集聚的抗休克藥物為：A多巴胺 B間羥胺C酚妥拉明 D東莨菪堿E異丙腎上腺素5.感染性休克補(bǔ)充血容量治療，每日低分子右旋糖酐的用量以多少為宜：A不超過(guò)800ml B根據(jù)病情需要C不超過(guò)1500mlD不超過(guò)1000mlE不超過(guò)500ml題號(hào)12345答案EADDD (四)問(wèn)答題1預(yù)示感染性休克發(fā)生的可能征象2感染性休克的病因治療原則3感染性休克常見(jiàn)的病原體 感染性休克抗休克治療的五大治療要點(diǎn)問(wèn)答題答案: 預(yù)示感染性休克發(fā)生的可能征象 體溫過(guò)高(>40.5)或過(guò)低(<36)；非神經(jīng)系統(tǒng)感染而出現(xiàn)神志改變，如表情淡漠或煩躁不安；呼吸加快伴

7、低氧血癥，和（或）代謝性酸中毒，而胸部X線攝片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；血壓偏低或體位性低血壓；心率明顯增快與體溫升高不平行，或出現(xiàn)心律失常；尿量減少；實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血小板和白細(xì)胞（主要為中粒白細(xì)胞）減少、血清乳酸值增高、不明原因的肝腎功能損害等。2. 感染性休克的病因治療原則 在病原菌未明前，可根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)，推測(cè)最可能的致病菌，選用強(qiáng)力的、抗菌譜廣的殺菌劑進(jìn)行治療，待病原菌確定后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案。劑量宜較大，首次可用加倍量，應(yīng)于靜脈內(nèi)給藥，以聯(lián)合應(yīng)用兩種藥為宜。 感染性休克常見(jiàn)的病原體 感染性休克的常見(jiàn)致病菌有革蘭陰性細(xì)菌：如腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、腦膜炎球菌和類桿菌等

8、。革蘭陽(yáng)性菌：如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌和梭狀芽孢桿菌等也可引起休克。某些病毒如引起腎綜合征出血熱的漢坦病毒等也易引起休克發(fā)生。 感染性休克抗休克治療的五大治療要點(diǎn)（1） 補(bǔ)充血容量。（2）糾正酸中毒。（3） 血管活性藥物的應(yīng)用。（4） 維護(hù)重要臟器的功能。（5）腎上腺糖皮質(zhì)激素的使用。(五)病案分析患者女性，3 3歲，民工。2008年1月3日起出現(xiàn)咽痛，少許咳嗽，無(wú)痰。1月5日上午突然寒戰(zhàn)、高熱，頭痛、肌肉酸痛，頻繁嘔吐胃內(nèi)容物、呈噴射性，間斷出現(xiàn)譫妄。被送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診。入院體檢：體溫39.8，脈搏124次/分，呼吸28次/分，血壓82/48mmHg。面色蒼白、四肢末端厥冷、發(fā)紺、四肢及軀干皮膚有大片瘀點(diǎn)、瘀班、呈花斑狀，頸硬、骸胸距3個(gè)橫指，克氏征陽(yáng)性。 本例最可能的臨床診斷為：A. 腎綜合癥出血熱B. 腦型瘧疾C. 鉤端螺旋體病腦膜腦炎型D. 流行性腦脊髓膜炎敗血癥休克型E. 恙蟲病并發(fā)腦膜腦炎 有助于本例患者確診的病原學(xué)檢查有：A腦脊液革蘭染色涂片