重癥醫(yī)學科患者安全探究進展

1、重癥醫(yī)學科患者安全探究進展重癥醫(yī)學科(icu)的患者安全問題目前已引起學 術界以及衛(wèi)生組織的關注和研究，當前的共識是icu的患者 安全問題不僅與醫(yī)務人員個人的臨床水平和責任有關，而且 與科室管理以及團隊合作等因素密切有關。以下就此相關國 內外研究做一綜述。1患者安全流行病學2000 年美國內科學會"to err is human： building a safer health system"的報道稱，美國每年由于醫(yī)療失誤 導致醫(yī)療組織有(4.49.8)萬患者發(fā)生可以預防的死亡1 ,成為美國第8位死亡原因，這引起臨床醫(yī)師、政府管 理者、普通公眾的極大關注，從而打破了人們對醫(yī)

2、務人員救 死扶傷不犯錯誤的神話。對于icu而言，由于患者疾病以及 治療措施、環(huán)境的復雜多變導致icu成為醫(yī)療失誤的高發(fā)病 區(qū)，嚴重失誤竟然可髙達每天39件/100位患者2-3 o最近 一項27個國家113家icu的調查表明，腸外用藥中用藥錯 誤發(fā)生率為每天74.5件/100位患者，其中3/4的錯誤均為 用藥疏漏導致4。icu超負荷的工作壓力、各種監(jiān)測手段和數據的解讀等 增加了醫(yī)療失誤的風險。例如，藥物的配置和使用、各種輸 液管路和引流導管的脫落、人工氣道的阻塞或漏氣、設備的失靈、設置的報警不恰當等均是常見的失誤。隨著患者器官衰竭發(fā)生率、監(jiān)護級別增高、露時間延長均會影響醫(yī)療失誤的發(fā)生3。2患者安

3、全影響因素2. 1職業(yè)倦怠icu超負荷工作以及高壓力的工作狀態(tài)和團隊內部的沖 突等因素導致醫(yī)務人員的疲勞、心理應激、醫(yī)際關系不融洽, 最終導致icu醫(yī)務人員職業(yè)倦怠的高發(fā)。法國165個icu的 2392位護士(其中80%為護士，15%為助理護士，5%為護士 長)問卷調查顯示，有嚴重職業(yè)倦怠的護士占33%51； 189 個icu中978名icu醫(yī)生調查發(fā)現，嚴重職業(yè)倦怠發(fā)生率更 高，占46.5%6。icu護士創(chuàng)傷后應激綜合征發(fā)生率 (post-traumatic stress disorder , ptsd ) 高達 24% (54/230),普通科室護士發(fā)生率為 14% (17/121) (p

4、=0. 03) 7。我國衛(wèi)生部門調查結果顯示醫(yī)務人員中近1/4有職業(yè) 倦怠感；其中公立醫(yī)院的醫(yī)生是職業(yè)倦怠高發(fā)人群，尤其在 三級醫(yī)院發(fā)生率最高8。職業(yè)倦怠的發(fā)生會導致醫(yī)護人員 抑郁、易怒、情感耗竭、注意力下降、同情心下降，因而會 直接影響工作狀態(tài)和效率，造成醫(yī)療工作失誤發(fā)生，對患者 安全構成極大隱患。2.2團隊合作與溝通良好的團隊合作和溝通對患者安全非常重要，良好的團 隊合作和患者預后有明確的相關性，研究顯示醫(yī)護合作越密 切，對患者發(fā)生可預防的負性事件風險越小9；反之，會 對患者安全構成更大的威脅。然而，調查顯示icu團隊合作 是個非常突出的問題。調查24個國家共323家icu的7498 名i

5、cu醫(yī)務人員中發(fā)現，其中71.6%在調查前一周有沖突經 歷，其中醫(yī)護沖突占32. 6%,其次為護士之間（27.3%）、其 他沖突占26. 6%；有嚴重沖突經歷的高達53%o多元變量分 析顯示沖突的發(fā)生與每周工作時間、icu床位數、臨終患者 的治療、科室內部的溝通等因素有關10 o2. 3科室的管理和制度科室的組織以及制度的不完善，各種操作、治療方案沒 有規(guī)范化程序化等，均是引起影響患者安全的因素，這些也 是導致醫(yī)務人員職業(yè)倦怠的重要影響因素。例如每周工作 小時數、每月夜班頻率、休息的安排的不合理，以及團隊內 部沖突的發(fā)生等，均會導致醫(yī)務人員的職業(yè)倦怠，影響患者 安全。3加強患者安全問題應對辦法

6、3. 1降低工作負荷增加醫(yī)務人員和床位比例，合理安排一線醫(yī)務人員排 班、休息制度對保證患者安全是一項非常重要的根本措施。 一項納入45名內科icu醫(yī)生和1900名患者的前瞻、隨機研 究發(fā)現，醫(yī)生半個月每日值班組和周末休息、同事代查房組 相比，患者在icu的入住時間、病死率、住院時間均差異均 無統(tǒng)計學意義；但連續(xù)值班的醫(yī)生組具有更高的職業(yè)倦怠和 工作壓力感以及家庭生活的失衡11。新英格蘭醫(yī)學雜志 刊登的一項研究顯示，減少icu線醫(yī)生的每周工作時間或 輪班周期可顯著減少嚴重的醫(yī)療事故發(fā)生率12。因此，醫(yī) 護人員的休息、睡眠的充分保障對降低職業(yè)倦怠感非常重 要。另外，目前我國一些經濟發(fā)達地區(qū)的icu

7、醫(yī)護人員床位 比仍遠低于指南要求。因此擴大醫(yī)護人員隊伍對于減輕工作 負荷和提高患者安全非常重要13-14 o3. 2提高團隊合作效率和組織管理團隊的合作和溝通效率與患者安全密切相關，正規(guī)有效 的團隊合作培訓非常必要，icu和航空飛行管理有非常類似 之處，因此有人借鑒 “crew resource managementv (crm) 方案來訓練醫(yī)務人員如何更好地積極參與團隊的決策制定、 溝通、表達自己的觀點等，從而提高團隊合作效率151； icu 醫(yī)生的領導和團隊合作能力的重要性在歐洲icu醫(yī)生資格培 訓計劃中已得到充分的體現16；另外，團隊內部加強溝通、 壓力調節(jié)培訓以及加強組織管理、健康向上

8、的科室文化氛圍 建設，合理排班，改善工作環(huán)境，改進管理模式均是提高患 者安全的重要舉措17 o提高各種操作、溝通、治療方案等 流程化、標準化的可靠性，減少不必要的變動和復雜化；各 種治療、護理的集束化措施等都是可明顯提高患者安全的手 段。3. 3患者安全事故上報制度"to err is huma"1提示了醫(yī)務人員要正確面對和認識自身所犯錯誤，建立 科學的患者安全事故上報反饋制度，鼓勵醫(yī)務人員積極發(fā)現 和匯報各種失誤或患者安全事件，從錯誤中學習和改進19 是減少各種錯誤的有效措施，從而進一步減少安全事故的發(fā) 生。3. 4提高icu科主任管理水平作為icu科主任，僅僅具有專業(yè)技

9、能和知識是遠遠不夠 的，他們還需要領導藝術、管理技巧以及團隊內外的溝通能 力的提高；icu科主任的領導藝術對患者的病死率和預后有 著重要的影響20；另外，科主任提高對患者信息、數據的 收集、鑒別以及確保團隊成員對患者信息的有效溝通和把 握，減少信息誤差等能力對患者安全的保證均很重要：21 o 因此icu科主任不僅僅是醫(yī)療的承諾，更重要的是還要加強 自身的管理能力和素質。3. 5加強多學科合作加強和藥師、營養(yǎng)師、呼吸治療師等多學科密切合作和 溝通可顯著防范各種icu安全事件的發(fā)生。其中藥師的參與 對患者安全越來越受重視，icu患者的病理生理復雜，因此 需要臨床藥師指導藥物的劑量、配伍、滲透性、肌

10、軒清除率 等各種個體化合理用藥方案，提供藥物相互作用等藥物安全 建議減少用藥錯誤和不良反應。重視研究icu用藥錯誤的危 險因素和預防措施，積極發(fā)現用藥錯誤，提高用藥安全 22-23o參考文獻1 kohn lt, corrigan jm, donaldson ms (editors).committee on quality of healthcare in america , institute of medicine： to err is human: building a. safe health systemr washington dc :na/tionalacademies pres

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