流行病-篩檢(5-10班)

1、劉 晴武漢大學公共衛(wèi)生學院流行病學教研室v定義定義 篩檢（篩檢（screening)screening)指通過快速的檢驗、檢指通過快速的檢驗、檢查或其他措施，從表面上無病的人群中去發(fā)現(xiàn)查或其他措施，從表面上無病的人群中去發(fā)現(xiàn)那些未被識別的、可疑病人或有缺陷的人。那些未被識別的、可疑病人或有缺陷的人。 診斷（診斷（diagnosis)diagnosis)是進一步把病人與可疑是進一步把病人與可疑有病但實際無病者區(qū)分開來。有病但實際無病者區(qū)分開來。篩檢篩檢診斷診斷治療治療篩檢試驗陰性篩檢試驗陰性篩檢試驗陽性經診斷無該病篩檢試驗陽性經診斷無該病篩檢試驗陽性確診患者篩檢試驗陽性確診患者診斷及篩檢步驟示意

2、圖診斷及篩檢步驟示意圖篩檢試驗篩檢試驗診斷試驗診斷試驗對象不同健康人或無癥狀的病人病人目的不同把病人及可疑病人與無病者區(qū)分開來 病人與可疑有病但實際無病的人區(qū)分開來要求不同快速、簡便、高靈敏度科學性、準確性費用不同簡單、廉價一般花費較貴處理不同陽性者須進一步作診斷試驗以便確診結果陽性者要隨之以治療v篩檢篩檢分類分類 按對象分類：按對象分類： 人群篩檢（人群篩檢（mass screening)mass screening) 目標篩檢目標篩檢( (targeted screening)targeted screening)按方法數(shù)量分類按方法數(shù)量分類 單項篩檢單項篩檢（mass screening

3、)mass screening) 多項篩檢多項篩檢( (targeted screening)targeted screening)v篩檢篩檢目的及意義目的及意義 1. 1.二級預防二級預防 v篩檢篩檢目的及意義目的及意義 乳腺癌的疾病自然史乳腺癌的疾病自然史篩檢篩檢v篩檢篩檢目的及意義目的及意義 2. 2.一級預防一級預防 v篩檢篩檢目的及意義目的及意義 3.3.了解疾病的自然史或開展流行病學監(jiān)測了解疾病的自然史或開展流行病學監(jiān)測 4. 4.保護其他人群保護其他人群 5. 5.獲得臨床基線資料獲得臨床基線資料 v應用應用篩檢篩檢的原則的原則 1.篩檢的疾病是當?shù)匾粋€重大的公共衛(wèi)生問題2.具備

4、有效的治療或預防方法3.有進一步確診的方法與條件4.該病的自然史明確5.該病具有較長的潛伏期或領先時間（leadtime）6.預期有良好的篩檢效果l 領先時間領先時間 llABCl篩檢發(fā)現(xiàn)篩檢發(fā)現(xiàn) 篩檢確診篩檢確診 死亡死亡l （前癥狀期）（前癥狀期）（篩檢確診者）（篩檢確診者）l B Cl 因出現(xiàn)癥狀被確診因出現(xiàn)癥狀被確診 死亡死亡l （臨床確診者）（臨床確診者） 領先時間偏倚領先時間偏倚(lead time bias) (lead time bias) 疾病自然史疾病自然史 4年年 3年年開始發(fā)病開始發(fā)病 出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)癥狀 死亡死亡 無癥狀期無癥狀期 臨床診斷臨床診斷 臨床患病期臨床患病期

5、未檢人群未檢人群 3年年 根據(jù)臨床根據(jù)臨床 死亡死亡 癥狀診斷癥狀診斷 自診斷至死亡的時間中位數(shù)：自診斷至死亡的時間中位數(shù)：3 3年年 篩檢人群篩檢人群 2年年 出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)癥狀 3年年 死亡死亡 臨床診斷臨床診斷 篩檢診斷篩檢診斷 5年年 死亡死亡自診斷至死亡的時間中位數(shù)：自診斷至死亡的時間中位數(shù)：5 5年年( (領先時間領先時間) )v篩檢篩檢試驗的條件試驗的條件 1.必須安全可靠2.必須有較高的靈敏度和特異度3.必須快速、簡單、易進行、價廉，易被群眾接受。1.1.建立標準診斷方法建立標準診斷方法 金標準：金標準：指目前醫(yī)學界公認診斷某種疾病最準確的診斷方法。指目前醫(yī)學界公認診斷某種疾病最

6、準確的診斷方法。2.2.選擇研究對象：應能代表該方法可能應用的靶人群。選擇研究對象：應能代表該方法可能應用的靶人群。病例組應包括所研究疾病的各種臨床類型，以使病例組對該病例組應包括所研究疾病的各種臨床類型，以使病例組對該病患者總體具有代表性。病患者總體具有代表性。非病例組應選擇確定無該病的其他病例或健康人，尤其應包非病例組應選擇確定無該病的其他病例或健康人，尤其應包括易與該病混淆的其他病例，以考察該方法的鑒別能力。括易與該病混淆的其他病例，以考察該方法的鑒別能力。3.3.樣本含量的估計樣本含量的估計4.4.評價評價評價程序試試驗驗對對象象金標準金標準病人病人非病人非病人待評價篩檢或診斷試驗待評

7、價篩檢或診斷試驗陽性陰性陰性陽性陽性陰性陰性金標準金標準合計合計病人病人非病人非病人待評價診待評價診斷試驗斷試驗陽性陽性a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性)a+b陰性陰性c(假陰性假陰性) d(真陰性真陰性)c+d合計合計a+cb+dN 評評 價價盲法檢測真陽性真陽性假陰性假陰性假陽性假陽性真陰性真陰性v評價內容1.真實性（validity) 2.可靠性（reliability)3.收益%100 caa金標準診斷病人數(shù)金標準診斷病人數(shù)真陽性人數(shù)真陽性人數(shù)靈敏度靈敏度%100 dbd金標準診斷非病人數(shù)金標準診斷非病人數(shù)真陰性人數(shù)真陰性人數(shù)特異度特異度待評價診待評價診斷試驗斷試驗金標準金標準有病

8、有病無病無病陽性陽性a真陽性真陽性b假陽性假陽性陰性陰性c假陰性假陰性d真陰性真陰性a a真陽性真陽性d d真陰性真陰性c c假陰性假陰性b b假陽性假陽性%100 cac金金標標準準診診斷斷病病人人數(shù)數(shù)假假陰陰性性人人數(shù)數(shù)漏漏診診率率%100 dbb金金標標準準診診斷斷非非病病人人數(shù)數(shù)假假陽陽性性人人數(shù)數(shù)誤誤診診率率合計合計a+cb+dv評價指標真實性（validity)：又稱有效性，是指診斷試驗所獲得的測量值與實際值的符合程度。似然比（似然比（likelihood ratio, LR) likelihood ratio, LR) 病人中出現(xiàn)某種試驗結果的概率與非病人中出現(xiàn)相應結果的概率病人

9、中出現(xiàn)某種試驗結果的概率與非病人中出現(xiàn)相應結果的概率之比，說明病人出現(xiàn)該結果的機會是非病人的多少倍。之比，說明病人出現(xiàn)該結果的機會是非病人的多少倍。 %100 d db bb b/ /c ca aa a/ /誤誤診診率率靈靈敏敏度度假假陽陽性性率率真真陽陽性性率率陽陽性性似似然然比比 %100 d db bd d/ /c ca ac c/ /特特異異度度漏漏診診率率真真陰陰性性率率假假陰陰性性率率陰陰性性似似然然比比正確診斷指數(shù)（正確診斷指數(shù)（YoudensYoudens index) index) r r = 1-( = 1-(假陽性率假陽性率+ +假陰性率）假陰性率） = = （靈敏度（靈

10、敏度+ +特異度）特異度）-1-1例：某臨床醫(yī)師用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（某臨床醫(yī)師用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（ELISA)ELISA)檢查柯薩奇檢查柯薩奇B B組組（COXB)COXB)病毒的感染情況，以微量中和試驗作為標準診斷，檢查病毒的感染情況，以微量中和試驗作為標準診斷，檢查結果見表，試對該法的真實性進行評價。結果見表，試對該法的真實性進行評價。ELISAELISA法法微量中和試驗微量中和試驗合計合計858540401251251515160160175175合計合計100100200200300300表 ELISA法與微量中和試驗檢查COXB病毒感染的比較靈敏度靈敏度= =a/(a/(a+ca

11、+c)=85/100=85% )=85/100=85% 假陰性率假陰性率= =c/(a+cc/(a+c)=15/100=15%)=15/100=15%特異度特異度= =d/(b+dd/(b+d)=160/200=80% )=160/200=80% 假陽性率假陽性率= =b/(b+db/(b+d)=40/200=20%)=40/200=20%陽性是然比陽性是然比=85=85/20/204.25 4.25 陰性似然比陰性似然比=15=15/80/800.190.19正確診斷指數(shù)正確診斷指數(shù)=100=100（20201515）0.650.65可靠性（reliability)：又稱可重復性，是指診斷試

12、驗在同樣條件下，進行重復操作獲得相同試驗結果的穩(wěn)定程度。v評價指標計量資料：變異系數(shù)（CV)CV)計數(shù)資料：Kappa值、符合率v影響因素方法的差異被觀察者的個體生物學變異觀察者的變異%100 均數(shù)均數(shù)標準差標準差收益：是指經診斷試驗可使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到正確診斷和早期治療，改善其預后，以及其創(chuàng)造的經濟價值和社會價值如何。v評價指標預測值(predictivevalue)成本效益分析（cost-effectanalysis)收益預測值(predictivevalue)預測值的影響因素：預測值的影響因素：靈敏度和特異度患病率患病率 又稱預告值、診斷價值。是試驗結果表明有無疾病的概率。 一個

13、診斷方法有其一定的特異度、靈敏度，但是當應用它篩檢或診斷患病率不同的人群時，陽性（或陰性）結果所表示的意義卻不同。v靈敏度越高，陰性預測值越高靈敏度越高，陰性預測值越高v特異度越高，陽性預測值越高特異度越高，陽性預測值越高v與受檢人群目標疾病患病率（與受檢人群目標疾病患病率（P P）密切相關密切相關)1)(1 (特異度患病率患病率靈敏度患病率靈敏度陽性預測值患病率靈敏度患病率特異度患病率特異度陰性預測值)1 ()1 ()1 ( 陽性預測值（陽性預測值（positive predictivepositive predictive valuevalue）：是指篩檢試驗陽性者患目標疾病是指篩檢試驗陽

14、性者患目標疾病的可能性的可能性 陰性預測值（陰性預測值（negative predictive negative predictive valuevalue）： 是指篩檢試驗陰性者不患目標是指篩檢試驗陰性者不患目標疾病的可能性疾病的可能性 %100baa陽性預測值%100dcd陰性預測值患病率與預測值關系患病率與預測值關系運動后心電圖異常冠狀動脈造影顯示75狹窄合計55（）7（b）6249（c）84（d）133合計10491195表表A1 A1 在患病率高的男病人組中運動后心電圖與冠狀動脈造影的比較在患病率高的男病人組中運動后心電圖與冠狀動脈造影的比較靈敏度靈敏度= =/(/(c)=55/10

15、4=53c)=55/104=53假陰性率假陰性率=c/=c/（c c）=49/104=47=49/104=47特異度特異度=d/=d/（b bd d）=84/91=92=84/91=92假陽性率假陽性率=b/=b/（b bd d）=7/91=8=7/91=8患病率患病率= =（c c）/ /（b bc cd d）=104/195=53=104/195=53陽性預測值陽性預測值=/=/（b b）=55/62=89=55/62=89陰性預測值陰性預測值=d/=d/（c cd d）=84/133=63=84/133=63運動后心電圖異常冠狀動脈造影顯示75狹窄合計55429749478527合計10

16、4520624表A2 在患病率低的男病人組中運動后心電圖與冠狀動脈造影的比較靈敏度靈敏度=55/104=53=55/104=53 （與前表相同）（與前表相同）假陰性率假陰性率=49/104=47=49/104=47( (與前表相同）與前表相同）特異度特異度=478/520=92=478/520=92 ( (與前表相同）與前表相同）假陽性率假陽性率=42/520=8=42/520=8 ( (與前表相同）與前表相同）患病率患病率=104/624=17=104/624=17陽性預測值陽性預測值=55/97=57=55/97=57陰性預測值陰性預測值=478/527/91=478/527/91 1 1

17、、3030歲的男性，有冠狀動脈狹窄的歲的男性，有冠狀動脈狹窄的“患病率患病率”大約大約是是5 5。進行運動試驗，則陽性預測值為。進行運動試驗，則陽性預測值為2626，陰性預，陰性預測值為測值為9797。 2 2、6262歲的男性歲的男性，有典型的心絞痛，這種人所代表的有典型的心絞痛，這種人所代表的樣本的樣本的“患病率患病率”大約是大約是9494。進行運動試驗，則陽性。進行運動試驗，則陽性預測值為預測值為9999，陰性預測值為，陰性預測值為1111。如果試驗是陽性則。如果試驗是陽性則該病人有冠心病的機會只從該病人有冠心病的機會只從9494上升到上升到9999；如果是陰性，；如果是陰性，則有冠心病

18、的機會只降至則有冠心病的機會只降至8989。 3 3、4646歲男性，冠心病歲男性，冠心病“患病率患病率”大約是大約是4646，陽性，陽性預測值為預測值為8484，陰性預測值為，陰性預測值為7878。如果是陰性，則有。如果是陰性，則有冠心病的機會降至冠心病的機會降至2222，如果是陽性，則有冠心病的機，如果是陽性，則有冠心病的機會升至會升至8484。v試驗指標客觀指標主觀指標半客觀（或半主觀）指標v診斷標準的劃分診斷標準的劃分1.正態(tài)分布法：2.百分位數(shù)法3.根據(jù)實際情況來確定正常值的范圍SDX96. 112 13 14 15 16 1718 19 20 21 22 23 24 25 26 2

19、7282930 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42假陽性、假陰性重要性相等時，一般把標準定在假陽性、假陰性重要性相等時，一般把標準定在“特特異度異度= =靈敏度靈敏度”分界線處，或定在正確診斷指數(shù)最大處；分界線處，或定在正確診斷指數(shù)最大處；有些嚴重疾病，若能早期診斷可獲得較好治療效果，有些嚴重疾病，若能早期診斷可獲得較好治療效果，否則后果嚴重，故應達靈敏度高的診斷標準，保證所否則后果嚴重，故應達靈敏度高的診斷標準，保證所有病人盡可能被篩檢或診斷，減少漏診，即標準定低；有病人盡可能被篩檢或診斷，減少漏診，即標準定低；治療效果不理想，確診及治療費用昂貴時，選特異

20、度治療效果不理想，確診及治療費用昂貴時，選特異度較高的診斷標準，以減少誤診，即標準定高；較高的診斷標準，以減少誤診，即標準定高；如果某病的患病率低、正常人占絕大多數(shù)，此時如果如果某病的患病率低、正常人占絕大多數(shù)，此時如果特異度稍有下降，將出現(xiàn)大量的假陽性，因此，應以特異度稍有下降，將出現(xiàn)大量的假陽性，因此，應以提高特異度為主，判斷標準定高；提高特異度為主，判斷標準定高；從治療的實際出發(fā)（按可治療界限劃分）。從治療的實際出發(fā)（按可治療界限劃分）。ROC工作曲線血糖界限值血糖界限值 敏感性敏感性 特異性特異性 Youden指數(shù)指數(shù)l（mg/dl） （%） （%） （%） l 80 100.0 1.2 1.2l 90 98.6 7.3 5.9l 100 97.1 25.3 22.4l 110 92.9 48.3 41.2l 120 88.6 68.2 54.8l 130 81.4 82.4 63.8l 140 74.3 91.2 65.5l 150 64.