三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中需要督導(dǎo)的內(nèi)容匯總(醫(yī)療)

1、等級(jí)評(píng)審中醫(yī)務(wù)部需要督導(dǎo)的內(nèi)容及相關(guān)條款（為核心條款）1221規(guī)范開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。根據(jù)定期總結(jié)和征求意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1231將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)1241提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過(guò)多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間。1341建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程對(duì)急診

2、綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。1361在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。主管職能部門部門對(duì)雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評(píng)價(jià)。1531承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)培訓(xùn)工作定期督查、督教有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作。2322（重點(diǎn)）建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。2331根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)

3、案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施。2411完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2421有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2431加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2441加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)

4、療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2611（重點(diǎn)）患者及其近親屬對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2621向患者或其近親屬說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施2631對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施

5、。2641開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。有獨(dú)立的監(jiān)督部門對(duì)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)。2651保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。有主管職能部門監(jiān)督檢查2712（重點(diǎn)）妥善處理醫(yī)療糾紛。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施2841有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3121（重點(diǎn)）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反

6、饋，有改進(jìn)措施3131完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3211按規(guī)定開(kāi)具完整的醫(yī)囑或處方。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3221有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3231有危急值報(bào)告制度與處置流程。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3311有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3321有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流

7、程。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3331（重點(diǎn)）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施31011針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。3. 10. 1. 2主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。4212 有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施4222

8、 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施4223 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施4241 有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施4242 落實(shí)患者安全目標(biāo)主管部門對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。4311 依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)4321 建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全4331

9、有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施主管部門履行監(jiān)管職責(zé)4332 有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)4351（重點(diǎn)）實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目4352 （重點(diǎn)）建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料4451對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與

10、分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。4511由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。主管部門對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)4521 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。4527 開(kāi)展單病種過(guò)程質(zhì)量管理主管部門能用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量4528對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。有主管部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。4531 加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理制

11、度，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋4532 每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋4541 有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對(duì)會(huì)診相關(guān)科室間溝通、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。4542有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程主管部門對(duì)外派醫(yī)師會(huì)診制度落實(shí)情況監(jiān)督管理4551制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范有主管部門對(duì)臨床診療工作指南/規(guī)范的制定和更新，貫徹執(zhí)行，有督導(dǎo)和檢查，保障更新質(zhì)量4552對(duì)新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行主管部門對(duì)執(zhí)行

12、情況有監(jiān)督管理，針對(duì)落實(shí)中存在缺陷進(jìn)行指南/規(guī)范再修改4561 醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。主管部門對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施4562 對(duì)特定患者采用多種形式定期隨訪定期對(duì)隨訪有效性進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，對(duì)問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)意見(jiàn)4563 出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致主管部門對(duì)上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施4571 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋4573 根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)主管部門履行

13、監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施4575（重點(diǎn)）對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施4611 有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理4621 有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度主管部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施4622 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4631在患者手術(shù)前履行知情同意主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4641有重大手術(shù)報(bào)告審批制度主管部門履行監(jiān)

14、管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論4642 有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4661 按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4662 手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4671 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施4672 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4681由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開(kāi)展工作

15、的記錄主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋4683（重點(diǎn)）有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。主管部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改4711實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度主管部門對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理4721有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施4722由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃4741執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。4742有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范主管部

16、門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。4752（重點(diǎn)）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施4761建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。4771建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)整改4. 7. 8. 1麻醉科由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋。4813急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝

17、任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”主管部門對(duì)急診科及監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)有規(guī)劃、有措施、有監(jiān)管，不斷提高急診人員診療水平4814急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力主管部門對(duì)急診搶救工作有監(jiān)督評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)4822 醫(yī)院管理部門對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)主管部門對(duì)急診搶救工作有監(jiān)管，定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)4831加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者主管部門對(duì)檢診分診工作有監(jiān)管評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施

18、并得到落實(shí)4832有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)主管職能部門對(duì)急診留觀制度有監(jiān)管評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)，無(wú)超過(guò)72小時(shí)留觀病人4833有急診患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房主管部門履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責(zé)任，有收住科室無(wú)床位時(shí)的應(yīng)急管理辦法，有改進(jìn)措施4841 實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施4842對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有

19、明文規(guī)定，能落實(shí)到位主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。4843 （重點(diǎn)）有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施4851 儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。4852 醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級(jí)心肺復(fù)蘇技能主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施4862 醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄主管部

20、門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)急診工作存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施4921 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。 （重點(diǎn)）主管部門履行監(jiān)管職責(zé)4932 重癥醫(yī)學(xué)科執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制主管部門對(duì)多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施4951 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋4952 重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋41

21、121有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋41211有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對(duì)每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評(píng)估，制訂康復(fù)治療計(jì)劃。開(kāi)展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題督促整改41212住院患者康復(fù)治療主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題督促整改41221患者及家屬知情同意，主動(dòng)參與康復(fù)治療主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題督促整改41231康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改41232制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案主管部門進(jìn)行檢查、

22、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改41233對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過(guò)程有記載主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改41241有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋41251由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋41311實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務(wù)范圍有明確界定主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施4. 17. 6. 2病理檢查申請(qǐng)單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。有完整資料證實(shí)上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。隨

23、機(jī)抽查申請(qǐng)單均達(dá)到要求。41911依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄41912依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄41913醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循職能部門督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效41931開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開(kāi)展臨床用血評(píng)價(jià)，促進(jìn)臨床合理用血。主管部門每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定

24、。41932開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血主管部門每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定41941 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。主管部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效41942輸血前，對(duì)從血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。41943（重點(diǎn)）有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。41951 （重點(diǎn)）有用血申報(bào)登記、血液

25、入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。41952 （重點(diǎn)）有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，并保存職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。41961 有輸血相容性檢實(shí)驗(yàn)室的管理制度。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。41963建立緊急搶救配合性輸血管理制度。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。42063圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范主管部門與藥事管理組織，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，

26、有整改。有多部門對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施，全院預(yù)防性抗生素使用均符合規(guī)定。42211血液透析室設(shè)置符合規(guī)范有主管部門對(duì)血液透析室進(jìn)行監(jiān)督管理42222 有血液透析患者登記及病歷管理制度院、科兩級(jí)對(duì)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，有問(wèn)題與缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施42232 患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測(cè)主管部門監(jiān)督檢查記錄，科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施42241 血液透析機(jī)符合國(guó)標(biāo)要求。主管部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)42242 在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、供應(yīng)充足的反滲水主管部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)42243 各種透析器材管理符合要求主管部門進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)42272

27、 建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。主管部門有監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的改進(jìn)情況有評(píng)價(jià)。42511 具有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目。 機(jī)房建筑應(yīng)取得國(guó)家的合格證書。 主管部門對(duì)核準(zhǔn)與校驗(yàn)資料進(jìn)行分析反饋，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改42512 放射治療設(shè)備具有獲得國(guó)家衛(wèi)生行政管理部門核準(zhǔn)的放射診療許可證與大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證有主管部門監(jiān)管42513 具備開(kāi)展放射治療的基本技術(shù)主管部門有檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改意見(jiàn)42521根據(jù)需求配備相應(yīng)的資質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員，結(jié)構(gòu)合理。主管職能對(duì)人員的配備及資質(zhì)，有定期檢查與考核，保障臨床需求42522 有放射診療各級(jí)各類

28、人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)行授權(quán)管理主管部門有定期檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷，及時(shí)反饋，有整改意見(jiàn)。42531放射治療前由主管醫(yī)生、物理師共同制定放射治療計(jì)劃主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改意見(jiàn)。42532 放射治療過(guò)程中根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整放療計(jì)劃，有放射治療后患者隨訪主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改意見(jiàn)42541 有各項(xiàng)醫(yī)療管理規(guī)章制度和措施，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改意見(jiàn)。42542 對(duì)放射治療有效果評(píng)價(jià)主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改意見(jiàn)。42551有放射治療裝置操作和維護(hù)維修制度與質(zhì)量保證和檢測(cè)制度主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改意見(jiàn)。42552 有患者與工作人員放射防護(hù)制度。 主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題有整改意見(jiàn)。42563 放射診療工作場(chǎng)所、放射性同位素儲(chǔ)存場(chǎng)所的輻射水平符合有關(guān)規(guī)定主管部門定期檢查、指導(dǎo)安全管理42712制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。職能部門有監(jiān)管，對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。42721按規(guī)定為門診、急診、住院患者書寫病歷記錄。質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范