肺栓塞及深靜脈血栓形成PPT課件

1、幾個特點高發(fā)病率，高漏診誤診率，高死亡率。-“三高”在美國，靜脈血栓栓塞癥是心血管疾病第三位。在美國，靜脈血栓栓塞癥醫(yī)院內(nèi)死亡率占全死亡率第三位。第1頁/共34頁幾個概念 肺栓塞（PE）：由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征。 肺血栓栓塞癥（PTE）：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓，阻塞肺動脈或其分支所致以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理和臨床表現(xiàn)。是最常見的肺栓塞類型。 肺梗死：肺栓塞后，肺組織出血或壞死。 深靜脈血栓形成（DVT）：是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生在下肢。第2頁/共34頁幾個概念靜脈血栓栓塞癥（VTE）：DVT+PTE=VT

2、E PTE是DVT的進一步發(fā)展，為同一疾病病程中兩個不同階段的臨床表現(xiàn)。肺動脈血栓形成：指肺動脈原位血栓形成。多見于肺小動脈并非外周靜脈血栓脫落所致。第3頁/共34頁血栓形成的三大原因：骨折、燒傷、糖尿病、中心靜脈置管、腫瘤、化療藥物、止血帶等因素；：臥床、制動及體位固定、靜脈曲張、長時間手術(shù)等因素；：創(chuàng)傷，感染、真性紅細胞增多、腫瘤、敗血癥、避孕藥物等因素；第4頁/共34頁深靜脈血栓形成的危險因素-原發(fā)性抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥V因子Leiden突變（活化蛋白C抵抗）高同型半胱氨酸血癥纖溶酶原缺乏抗心磷脂抗體陽性異常纖溶酶原血癥纖溶酶原激活物抑制劑過多蛋白S缺乏凝血酶原

3、20210A基因變異因子缺乏XIII、因子增高第5頁/共34頁深靜脈血栓形成的危險因素-繼發(fā)性髂靜脈壓迫綜合征血小板異常損傷/骨折手術(shù)與制動腦卒中、癱瘓或長期臥床長期使用雌激素高齡惡性腫瘤、化療患者中心靜脈留置導(dǎo)管肥胖下肢靜脈功能不全心、肺功能衰竭吸煙長時間乘坐交通工具妊娠/產(chǎn)后口服避孕藥Crohn病狼瘡抗凝物腎病綜合征人工血管或血管腔內(nèi)移植物血液高凝狀態(tài)（紅細胞增多癥，骨髓增生異常綜合征Waldenstrom巨球蛋白血癥）VTE病史重癥感染第6頁/共34頁VTE危險因素分層低度危險*術(shù)前臥床3天，或大手術(shù)后4周內(nèi)；近期下肢石膏固定；久坐不動；肥胖；妊娠/分娩；靜脈曲張等中度危險*年齡40-6

4、0歲；膝關(guān)節(jié)手術(shù)（2周內(nèi)）；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代治療或口服避孕藥；脊髓癱瘓；妊娠/產(chǎn)后；DVT后；血栓形成傾向；高血壓糖尿病病史多年等。高度危險*年齡60歲；骨盆、髖、股骨骨折；脛、腓骨骨折及下肢嚴(yán)重軟組織損傷；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（預(yù)計2周內(nèi)進行）；重大腹部外科手術(shù)后（1個月內(nèi)）；嚴(yán)重創(chuàng)傷；大面積燒傷；脊髓損傷；高血壓級；糖尿病酮癥；嚴(yán)重凝血功能障礙等。極高度危險* 具有2項或2項以上高度 危險因素；1項高度危險因素附加低、中度危險因素2項。 第7頁/共34頁 患者女，60歲，因交通事故以“右脛腓骨骨折”收入院。入院后臥床，持續(xù)骨牽引，各檢查無異常，4天后，在腰麻下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，

5、平面T10，手術(shù)進行20分鐘后，患者突然出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，意識模糊，并迅速出現(xiàn)休克、心率驟降、血氧測不出，立即搶救，10分鐘后，心跳停止，繼續(xù)心肺復(fù)蘇，30分鐘之后，宣布臨床死亡。 尸檢證實肺栓塞為死亡原因。 急性肺栓塞的栓子大多數(shù)來源于下肢深靜脈，所以，下肢深靜脈血栓形成是世界公認(rèn)的急性肺栓塞的象征。第8頁/共34頁 結(jié)合此病例，骨折損傷血管引起機體釋放多種生物活性物質(zhì)，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。 受傷后臥床，下肢固定制動，降低靜脈血流動力，導(dǎo)致血流淤滯。 創(chuàng)傷后，血小板異常凝集，促進血栓形成。 消毒、抬高患肢、止血帶、手法復(fù)位等使下肢靜脈壓改變，引起血栓脫落。第9頁/共34頁 雙側(cè)單側(cè) 65%

6、分布于兩肺 右側(cè)左側(cè) 20%分布于右肺 下肺上肺 10%分布于左肺 *特別好發(fā)于右肺下葉，約達85% 無疑與血流及引力有關(guān)第10頁/共34頁肺栓塞臨床表現(xiàn) 1.呼吸困難及氣促：是最常見的癥狀，尤以活動后明顯，栓塞部位越靠近肺門越嚴(yán)重。 2.胸痛：胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛多見，為遠端栓子刺激肺門所致。 3.咯血：常為小量咯血，大咯血少見，為支氣管動脈擴張所致。 4.咳嗽：多為刺激性干咳?？砂橄Q音。 5.心悸、煩躁不安、驚恐、瀕死感。低氧血癥所致。 6.暈厥：可為PE的唯一或首發(fā)癥狀。 7.猝死：栓塞肺動脈主干所致。第11頁/共34頁 實施骨折等大手術(shù)時，病人突然出現(xiàn)胸痛、咯血、不明原因的氣急

7、、窒息感，血氧下降，并出現(xiàn)嚴(yán)重休克和意識障礙，或在充分供氧和通氣情況下，仍呈進行性紫紺、低血壓，應(yīng)考慮肺栓塞。 全麻時，患者主觀陳述部分臨床表現(xiàn)將不存在。主要表現(xiàn)為突發(fā)的無誘因的低氧血癥，繼而循環(huán)衰竭，甚至心跳驟停。 全麻時，典型征象為呼末CO2波形突然降低，插管全麻時可以突然降至基線。第12頁/共34頁肺栓塞體征1.呼吸頻率2.心動過速，為最常見或唯一體征3.血壓變化：嚴(yán)重時下降甚至休克 4.紫紺5.發(fā)熱，多為低熱6.頸靜脈充盈或異常搏動7.肺部哮鳴音和/或濕羅音8.肺動脈第二音亢進第13頁/共34頁肺栓塞臨床可能性評分 Wells評分 項目項目評分評分深靜脈血栓的臨床癥狀及體征（下肢腫脹和

8、深靜脈觸痛）3肺栓塞的可能性大于其他疾病3HR100次/分1.5最近4周內(nèi)有手術(shù)史或制動史1.5既往有深靜脈血栓史或肺栓塞史1.5咯血1 惡性腫瘤史（正在治療或近6個月內(nèi)治療過或姑息治療）1Wells 評分法：2分低度臨床可能；26分中度臨床可能；6分高度臨床可能 兩分類Wells 評分法：4分，不大可能；4分，很可能。第14頁/共34頁改良Geneva評分表 項目項目評分評分PE或DVT病史3心率 75-94次/分 3 95次/分51月內(nèi)手術(shù)或骨折史2咯血2活動性腫瘤2單側(cè)下肢疼痛3下肢深靜脈觸診疼痛及單側(cè)下肢水腫4年齡65歲1高度臨床可能：11 ；中度臨床可能：4-10 ；低度臨床可能：3

9、第15頁/共34頁相關(guān)檢查與診斷 一、實驗室檢查：二、ECG檢查： 多表現(xiàn)為竇速、房早、室早、房顫、右束支傳導(dǎo)阻滯、 肺性P波、ST段異常。 典型ECG為SIQIIITIII波形。一般項目WBC、ESR、CPK、CTnl 示預(yù)后不良血氣分析低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差增大。D二聚體敏感性高、特異性低、以往50歲）代替以往的500ug/L臨界值，提高了排除比率，且無假陽性發(fā)現(xiàn)。第16頁/共34頁三、影像學(xué)檢查 胸部X線片肺紋理異常無特異性可能正常，多有改變一般用于篩查或治療后復(fù)查患側(cè)膈肌抬高肺梗死征象 超聲心動圖直接征象：肺動脈主干及/或左右分支栓塞無特異性食管超聲最清晰利于危險分層

10、，也可排除部分心血管疾病。間接征象：右室擴大、肺動脈高壓靜脈超聲超聲是DVT診斷的首選方法 。若檢查結(jié)果為陽性，對診斷PE極有意義靜脈加壓超聲（CUS）CT血管造影靜脈造影第17頁/共34頁（三）影像學(xué)檢查肺通氣/灌注掃描（V/Q）肺栓塞的典型影像是肺通氣/灌注顯像不匹配V/Q顯像三種類型：V/Q通氣灌注均正常排除PEV/Q通氣正常，灌注缺損+典型臨床癥狀可確診PEV/Q均不正常肺實質(zhì)性疾病，如肺炎、慢阻肺等CT肺動脈造影（CTPA）對中央型肺栓塞，可代替肺動脈造影確診，對肺段以下小肺栓塞診斷困難。需要通過靜脈注射造影劑，經(jīng)CT掃描后，再經(jīng)工作站后處理，重建出血管的三維立體影像。肺動脈造影（P

11、AA）以往診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，現(xiàn)在多被CTPA所取代。為有創(chuàng)檢查，有一定的風(fēng)險性，要求一定的技術(shù)和設(shè)備。PAA不僅是一個診斷過程，同時也是介入治療的重要手段。第18頁/共34頁肺栓塞的治療 監(jiān)測生命體征、心電圖、血氣變化 對癥治療：止痛，如杜冷丁、嗎啡、可待因 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物 絕對臥床：防止血栓脫落。 保持大便通暢，避免用力。 抗感染第19頁/共34頁 經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，合并氣道痙攣可應(yīng)用氨茶堿、喘啶等支氣管擴張劑和粘液溶解劑。 合并呼衰時，可使用面罩無創(chuàng)機械通氣或氣管插管機械通氣。機械通氣時，避免呼氣末正壓。 避免做氣管切開，以免溶栓或抗凝過程中局部大出血。 避免有創(chuàng)監(jiān)測手段，動靜脈

12、穿刺必須用小號針。第20頁/共34頁，可給與小劑量具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素、間羥胺、腎上腺素等。，不建議首選擴容治療，加重右心負(fù)擔(dān)，降低心排血量。第21頁/共34頁 肺栓塞危險分層（大塊栓塞組）：血壓 心功能 有心肌損傷（次大塊栓塞組）：介于二者之間（小塊栓塞組）：血壓及心功能均正常，無心肌損傷第22頁/共34頁：溶栓或手術(shù)+抗凝治療：抗凝治療：溶栓OR抗凝？第23頁/共34頁 2014年溶栓建議： ，如無絕對禁忌癥，溶栓治療是一線治療（1A）；存在溶栓禁忌時看采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。（b-C）； 導(dǎo)管

13、內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同；不推薦常規(guī)溶栓治療。（b-B）全面權(quán)衡出血獲益風(fēng)險后可給予溶栓治療。不推薦溶栓治療。（B）第24頁/共34頁栓治療時間窗 通常在急性肺栓塞，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓第25頁/共34頁溶栓藥物及方案：20,000IU/kg靜滴2小時：150萬IU靜滴2小時 : 50-100mg靜滴2小時經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部注入rtPA比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應(yīng)，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險。第26頁/共34頁PE抗凝治療等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療（C）溶栓后序抗凝治療。（A）抗凝治療是基本的治療措施。（A）第27頁/共34頁常用的抗凝藥物非口服藥物普

14、通肝素、低分子肝素口服藥物華法林新型藥物利伐沙班、阿哌沙班等，不能用于嚴(yán)重腎功能損害者（ IIIA）可代替華法林用于長期抗凝，而腫瘤患者長期應(yīng)用低分子肝素更安全有效（aB）阿司匹林在VTE二級預(yù)防中的地位有所提高，對不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林（bB ）第28頁/共34頁 常用的普通肝素給藥方式，首劑負(fù)荷量為80U/kg(一般30005000U)，繼之7001000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT），APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。57天，換華法林，3個月。第29頁/共34頁低分子肝素抗凝治療與普通肝素比，具有同樣的抗凝效果，且。引起血小板減少癥。第30頁/共34頁口服抗凝藥抗凝治療，纖維蛋白溶酶作用消失，此時需常規(guī)肝素抗凝，并同時口服抗凝藥。 最常用，初期應(yīng)與肝素重疊使用，直到INR達標(biāo)（2.0-3.0）2天后再停用肝素。 華法林類藥物發(fā)揮治療作用