高危兒的系統(tǒng)管理.doc

1、高危兒的系統(tǒng)管理船山區(qū)婦幼保健院陳虹高危兒概念廣義上高危兒特指在母親妊娠、分娩期、及新生兒期存在對胎兒、嬰兒生長發(fā)育不利的各種危險因素的特殊群體，約占新生嬰兒總數(shù)的60% 。狹義上特指在NICU 接受監(jiān)護(hù)和治療的患兒。通常國外高危兒特指這類人群，如出生體重小于 1500 克的早產(chǎn)兒等。高危兒腦損傷的發(fā)生510% 的高危兒發(fā)生腦損傷。、隨著科技水平的發(fā)展，新生兒死亡率明顯下降，但腦癱的發(fā)生率沒有下降，且隨著危重新生兒成活率增高而有增多的趨勢，在將來會出現(xiàn)各種的殘障，包括生理、病理、心理發(fā)育障礙，這將會對家庭、社會、個人帶來極大的痛苦和不必要的負(fù)擔(dān)。圍產(chǎn)期窒息兒發(fā)生率圍產(chǎn)期窒息仍是新生兒最常見的死

2、亡原因。根據(jù)中國殘聯(lián)等有關(guān)部門2003 年底的一項抽樣調(diào)查結(jié)果顯示： 每年新增 06 歲殘疾兒童為 19.9 萬，在五類殘疾兒童中，智力殘疾占54.2% 。智力致殘原因依次為：產(chǎn)時窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等。近年來國內(nèi)報道其發(fā)生率占活產(chǎn)數(shù)的510% ，有的地區(qū)高達(dá)20% 以上，國內(nèi)資料證實推廣新法復(fù)蘇后，各單位窒息病死率分別下降39.2%88.1% 。高危兒分類依母親妊娠合并癥對小兒可能造成的影響、患兒疾病情況、小兒的嚴(yán)重程度及各地醫(yī)療重要條件等不同可采取不同的分類方法，目的是對此類小兒圍產(chǎn)期合理的管理，減少其可能發(fā)生的致死性疾病、合并癥及后遺癥的發(fā)生，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障圍產(chǎn)兒的質(zhì)量。依據(jù)圍產(chǎn)期病

3、史中有無高危因素、出生的胎齡、體重和初始檢查結(jié)果，按風(fēng)險度的大小初步分類，多為出生初期的評估方法。依疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行的分類，不但適用于出生初期，還適用進(jìn)出NICU 的依據(jù)。在國外，高危管理隨訪的對象常包括：1 、出生體重低于1500 克者。2 、出生時曾有心、肺功能障礙，如阿氏評分5 分鐘內(nèi) 03 分、持續(xù)低氧血癥二小時者。3 、圍產(chǎn)期低氧血癥或酸血癥，新生兒低血糖、或反復(fù)的呼吸暫停者。4 、在出生 28 天內(nèi)機(jī)械通氣大于 48 小時者或任何時候使用過 ECMO 者。5 、可能發(fā)生腦損傷的任何因素，如二度以上的顱內(nèi)出血、腦梗塞等。6 、其它潛在的神經(jīng)問題，如 CNS 感染、敗血癥、達(dá)到換血指標(biāo)

4、的高膽等。依據(jù)圍產(chǎn)期病史中有無高危因素、出生的胎齡、體重和初始檢查結(jié)果，按風(fēng)險度的大小初步分類，多為出生初期的評估方法。1 、高危兒 （危險性大的高危兒）出血傾向、皮膚淤點神志異常、反應(yīng)差、肌張力改變或驚厥者出生體重小于1500 克的極低出生體重兒或胎齡 34 周經(jīng)過窒息復(fù)蘇后，仍處于明顯抑制狀態(tài)的窒息嬰兒持續(xù)或進(jìn)行性呼吸困難，在生后最初幾小時內(nèi)便出現(xiàn)嚴(yán)重青紫、三凹征、反復(fù)的呼吸暫停，甚至循環(huán)衰竭需要立即外科手術(shù)治療的各種先天性畸形心率異常，伴低血壓、低灌流表現(xiàn)體溫不穩(wěn)定、面色發(fā)灰、不吸吮、肝脾腫大、萎靡等感染跡象損傷、骨折、麻痹等持續(xù)發(fā)紺，給氧不能緩解者24 小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，或36 小時血清

5、膽紅素 170 mol/L此類新生兒應(yīng)進(jìn)入NICU 或轉(zhuǎn)院，約占所有活產(chǎn)嬰的3%4%2 、中危兒 （一般高危兒）初生窒息（一分鐘評分分） ，經(jīng)復(fù)蘇，分鐘評分正常者產(chǎn)傷：巨大血腫、肢體麻痹或較大的組織擠壓傷神經(jīng)行為異常，如衰弱無力、激惹、過度興奮、吸吮力差。貧血（小于 .），紅細(xì)胞增多（靜脈血大于.）呼吸增快，但無青紫及呼吸窘迫雙胎或多胎嬰兒早破膜大于小時重要的先天畸形，但不需要緊急手術(shù)處理胎齡周早產(chǎn)兒或出生體重克患感染性疾病糖尿病、有藥癮史的母親分娩的新生兒較大的先天畸形，但不需要緊急手術(shù)或緊急處理者胎膜早破大于小時雙胎兒、多胎兒小于胎齡兒或大于胎齡兒此類患兒多數(shù)轉(zhuǎn)入新生兒病房或特護(hù)嬰室，約占

6、所有活產(chǎn)嬰、低危兒約占活產(chǎn)嬰的凡足月出生、體重在正常范圍、反應(yīng)良好、無疾病征象、并且不存在高危因素威脅的新生兒此類新生兒應(yīng)進(jìn)行母嬰同室二、高危新生兒可分為非危重、危重與極危重患兒三類此分類可不但適用于出生的初始評估，還適用于整個新生兒期，凡危重病例均應(yīng)進(jìn)入或新生兒區(qū)或及時的轉(zhuǎn)運。高危兒的分級管理程序分級管理：如同高危妊娠管理一樣，以同時行使各自的職責(zé)，從而更有效地保障人力資源、減少不必要的浪費，高效、務(wù)實地對圍產(chǎn)高危兒進(jìn)行管理。大量的資料證明， 早期識別和正確處理高危妊娠，是降低圍產(chǎn)兒死亡的重要途徑，只有根據(jù)不同的圍產(chǎn)高危因素，在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)程中和出生后對高危兒連續(xù)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，將有助于發(fā)

7、現(xiàn)問題，及時采取防治措施，進(jìn)一步降低新生兒的發(fā)病率和病死率，提高圍產(chǎn)質(zhì)量。分級管理將保證圍產(chǎn)質(zhì)量，資源的浪費，減少不必要的醫(yī)療糾紛。三級管理一級醫(yī)院 :為無合并癥的產(chǎn)婦和新生兒提供服務(wù),尚不足以為復(fù)雜的新生兒治療提供足夠的設(shè)備與技術(shù)力量.這類醫(yī)院的主要任務(wù)是及早發(fā)現(xiàn)高危分娩和高危新生兒,并由受過培訓(xùn)的人員為新生兒提供必要的即時處理,窒息及高危兒應(yīng)轉(zhuǎn)二、 三級醫(yī)院治療觀察；二級醫(yī)院：有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的婦產(chǎn)科及新生兒科醫(yī)師，具有一定的搶救技術(shù)力量及設(shè)備，能為重癥新生兒提供特殊的護(hù)理與治療，能接受本院出生的一些危重新生兒搶救與進(jìn)一步治療，還能接受鄰近地區(qū)轉(zhuǎn)來的新生兒，但NICU 不完善，設(shè)備有限，對窒

8、息復(fù)蘇不成功，重度HIE 病人及多臟器損傷病人的處理能力有限，可酌情轉(zhuǎn)運到三級醫(yī)院；三級醫(yī)院：具有高技術(shù)及設(shè)備的NICU ，能搶救處理各種危重新生兒，能接受一級、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)送來的危重新生兒。1 、產(chǎn)前監(jiān)護(hù)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：及時發(fā)現(xiàn)高危妊娠情況，并一律轉(zhuǎn)送二級及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)對一般高危妊娠及部分嚴(yán)重高危妊娠的圍生期處理，必要時請經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的兒科（新生兒科）醫(yī)生一起會診，共同進(jìn)行產(chǎn)前的準(zhǔn)備；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)對嚴(yán)重高危妊娠的產(chǎn)檢、監(jiān)護(hù)和處理，由新生兒科醫(yī)生共同參與高危妊娠病例的討論，商討最大限度降低對胎兒不良影響的方法及結(jié)束分娩的最佳時機(jī)。2 、產(chǎn)時監(jiān)護(hù)：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：有受過新生

9、兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員在接生過程中，及時發(fā)現(xiàn)高危分娩和高危新生兒，為新生兒提供必要的即時處理，同時，通知有轉(zhuǎn)運條件的上級醫(yī)院，或請上級醫(yī)院提前到達(dá)，協(xié)助新生兒的搶救，轉(zhuǎn)運危重新生兒。二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員及新生兒科醫(yī)師，共同參與本院或一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危妊娠分娩，并對重癥新生兒進(jìn)行及時性的搶救。對窒息搶救不成功等極危重新生兒，應(yīng)酌情及時上送三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：由具有高水平的新生兒醫(yī)師提前到本院或下能醫(yī)院的產(chǎn)房、手術(shù)室，做好搶救新生兒的一切準(zhǔn)備工作，并對發(fā)生窒息等危重情況進(jìn)行及時的處理，必要時送 NICU 進(jìn)一步救治。圍產(chǎn)高危兒出生后的管理一、危險性極大的高危兒此類

10、高危兒應(yīng)及時轉(zhuǎn)入NICU ，或按三級方案，盡快轉(zhuǎn)運到上級醫(yī)院NICU 中繼續(xù)救治。二、危險性較小或有潛在危險的一般高危兒：此類新生兒應(yīng)在新生兒病房或特護(hù)嬰室管理依不同高危因素和病種，依照各自的診療常規(guī)處理病人。一般低危兒處理注意在出生 12 內(nèi)密切觀察，不能因母嬰同室由家人進(jìn)行觀察。維持室溫 2426 母乳喂養(yǎng)，有禁忌癥者可用奶方喂養(yǎng)作好五官、臍部、臀部、會陰部清潔，定期沐浴出生后點眼藥水，常規(guī)使用vitk1mg肌注接種卡介苗、乙肝基因工程疫苗采足跟血作新生兒篩查注意做好消毒隔離，防止院內(nèi)交叉感染，圍產(chǎn)期有感染可能者，可給予抗生素預(yù)防感染每天檢查注意：全身體檢：顏面、五官、皮膚、臍部，注意皮膚

11、黃染出現(xiàn)的時間及程度，有無感染、檢查臍部有無出血、滲出物性狀、局部紅腫，了解臍帶脫落情況。要求所有新生兒，尤其是高危兒的管理，必須由新生兒科醫(yī)生管理，至少應(yīng)由經(jīng)過在二級以上醫(yī)院的NICU 或新生兒科進(jìn)修三個月以上的兒科或者兒內(nèi)科醫(yī)生管理！高危兒的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診范圍：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) :對一般低危新生兒無條件監(jiān)護(hù)，或出現(xiàn)高危情況者，應(yīng)在進(jìn)行即時的處理，盡快(24 小時內(nèi) )請上級醫(yī)院會診并轉(zhuǎn)運。二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：對一般高危新生兒監(jiān)護(hù)中，出現(xiàn)危重情況者，應(yīng)在進(jìn)行即時的處理，盡快(24 小時內(nèi) )轉(zhuǎn)運新生兒科或上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：對出生時已存在的危重病例應(yīng)在進(jìn)行即時的處理后，立即將患兒轉(zhuǎn)入醫(yī)院新

12、生兒或 NICU 進(jìn)一步診治；院內(nèi)或外院的極危重新生兒，必須在有轉(zhuǎn)運條件及新生兒科醫(yī)師參與下，進(jìn)行院內(nèi)、院外的轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)送至NICU 進(jìn)一步診治。轉(zhuǎn)診要求搶救危重新生兒，不僅僅是提高危重兒的存活率，還要確保存活者正常生活無后遺癥，新生兒醫(yī)療救護(hù)網(wǎng)、區(qū)域性危重新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)和NICU 建立與實施，已顯著降低新生兒死亡率，降低傷殘率是爭分奪秒搶救與高醫(yī)療技術(shù)水平的體現(xiàn)。轉(zhuǎn)運的具體實施1 、要求被轉(zhuǎn)運方將通過通訊聯(lián)系，將病人詳細(xì)情況告知轉(zhuǎn)運方醫(yī)生，并討論轉(zhuǎn)運計劃及準(zhǔn)備工作（轉(zhuǎn)診單、病史的書寫） ，病人的臨時處理，家人的溝通。2 、轉(zhuǎn)運方即刻安排好轉(zhuǎn)運人員，重新檢查轉(zhuǎn)運設(shè)備及器械是否齊全和功能完備，聯(lián)系

13、交通工具。3 到達(dá)后，先根據(jù)患兒具體情況作出初步診斷，并做相應(yīng)的處理，如插胃管防止路上顛簸引起吸入導(dǎo)致窒息 ,加重病情，清理呼吸道，必要時先氣管插管，避免途中的操作；建立靜脈通道，并固定好，利于路中用藥搶救。4 、轉(zhuǎn)運出發(fā)前，向家人詳細(xì)交待病情及在路途中可能出現(xiàn)的問題，并簽轉(zhuǎn)運同意書，家人隨車到醫(yī)院。5 、轉(zhuǎn)運途中，將患兒置于保暖箱內(nèi)，護(hù)士記錄好路上的病人變化情況、處理、監(jiān)測結(jié)果、用藥情況等，同時與 NICU 聯(lián)系做好接收及搶救病人的準(zhǔn)備。6 、轉(zhuǎn)運到達(dá) NICU 后，填好轉(zhuǎn)運單，向主管醫(yī)生匯報轉(zhuǎn)運經(jīng)過、病人情況，通知轉(zhuǎn)診醫(yī)院的醫(yī)師及家屬患兒到達(dá)情況。7 、每 1 3 個月向要求職轉(zhuǎn)單位匯報病

14、人愈后、診斷及檢查情況， 共同探計工作的進(jìn)一步改進(jìn)方法。新生兒的隨訪與高危兒早期干預(yù)早期教育主要是對正常小兒進(jìn)行的有組織、有目的進(jìn)行的豐富環(huán)境的教育活動；早期干預(yù)是針對有異常情況的小兒進(jìn)行的有組織、有目的的進(jìn)行的教育活動，促使這些小兒智能水平、體能水平等有所提高或趕上正常兒童的發(fā)育水平的活動。新生兒隨訪與高危兒早期醫(yī)療干預(yù)是新生兒保健的重要組成部分。高危兒保健則是一門跨學(xué)科的、防與治相結(jié)合、需要產(chǎn)科、兒科、新生兒科、兒童保健、康復(fù)醫(yī)學(xué)等多學(xué)科協(xié)作的，內(nèi)容涉及圍產(chǎn)期保健、兒科、急救醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科。目前國內(nèi)外正在不斷探索、論證一條行之有效的、可行的方案，以期達(dá)到真正降低腦損傷、提高

15、圍產(chǎn)兒質(zhì)量，提高人口質(zhì)量的目的通常二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可接受本院出生及外院轉(zhuǎn)送的高危兒、正常產(chǎn)嬰兒，提供相關(guān)的保健服務(wù)，發(fā)現(xiàn)異常者及時給予干預(yù)及轉(zhuǎn)運上級保健機(jī)構(gòu)，同時配合做好各項相關(guān)工作。項目服務(wù)流程高危兒管理指對高危兒，不但于監(jiān)護(hù)單位中進(jìn)行監(jiān)控，更重要的是指新生兒科醫(yī)生決定其何時適宜出院，并出院后制定定期隨訪的計劃，從體格發(fā)育、營養(yǎng)支持、心理發(fā)育及智能發(fā)育等多方位，與社區(qū)及家庭對這部分高危兒的共同的管理。服務(wù)項目開展所需條件1 、凡是有關(guān)圍產(chǎn)期胎兒情況、新生兒情況及嬰兒期保健資料實行電腦信息管理，應(yīng)用體格 / 營養(yǎng)發(fā)育 / 心理發(fā)育檢查與評價、指導(dǎo)軟件，對高危兒/ 早教兒建檔管理；2

16、、定期電話詢問失訪病人情況最大程度使每個孩子不會失去最佳治療時機(jī)減少傷殘的發(fā)生率；3 、領(lǐng)導(dǎo)重視兒童保健工作，定期進(jìn)行人員培訓(xùn)與工作檢查，保證圍產(chǎn)高危兒可以得到及時、正確、有效的干預(yù)。4 、人員配備：由產(chǎn)、兒科醫(yī)師、護(hù)士、保健人員組成的一支綜合性隊伍，其兒保醫(yī)師最好配備經(jīng)過新生兒專業(yè)、兒科專業(yè)、神經(jīng)專業(yè)、心理專業(yè)等培訓(xùn)，才能保證保健質(zhì)量。5 、對無條件住院進(jìn)行康復(fù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在隨訪檢查中，發(fā)現(xiàn)可疑者，轉(zhuǎn)送上級保健機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，同時注意個案的追蹤，有利于保健水平的提高。6 、對家庭經(jīng)濟(jì)有困難者及部分較輕病人，可采取家庭康復(fù)治療方案，并定期檢查康復(fù)質(zhì)量。7 、可依醫(yī)院情況，設(shè)立專線電話，預(yù)約掛號，咨詢、指導(dǎo)保健問題。早期干預(yù)與臨床療效評估（一）神經(jīng)發(fā)育的訓(xùn)練與評估：可通過智測、兒童發(fā)育與運動功能評估等了解康復(fù)后進(jìn)步情況及與同齡兒的差別，指導(dǎo)下一步采取的訓(xùn)練方法：1 、大運動2 、精細(xì)動作3 、語言能力4 、認(rèn)知能力5 、社會行為能力（二）臨床體征異常表現(xiàn)與評估：了解干預(yù)后異常表現(xiàn)的消長情況1 、肌張力2 、姿勢反射3 、疾病發(fā)作情況，如癲癇發(fā)作等控制情況（三）輔助檢查：了解腦損傷后在形態(tài)、功能方面等的恢復(fù)情況腦電圖、頭顱CT