屈光手術(shù)的發(fā)展及基本理論

1、 天津醫(yī)科大學(xué)眼科中心天津醫(yī)科大學(xué)眼科中心鄧志宏鄧志宏屈光手術(shù)屈光手術(shù)以手術(shù)的方法改變眼的屈光狀態(tài)以手術(shù)的方法改變眼的屈光狀態(tài)人眼的屈光系統(tǒng)有哪些部分組成？人眼的屈光度主要有哪些因素決定？屈光手術(shù)的歷史 摘除透明晶狀體矯正高度近視（1894 年fukala） 1898 lans發(fā)現(xiàn)燒灼角膜可以改變屈光力（1914，1933，1939，1941）現(xiàn)代角膜屈光手術(shù)的先驅(qū) 1939 佐藤勉佐藤勉角膜前后兩面放射狀角膜切開（3/4角膜內(nèi)皮細(xì)胞失代償） 1973 年，fyodorov開創(chuàng)了現(xiàn)代放射狀角膜切開術(shù)（rk）rk手術(shù)的原則： 只能在前表面進(jìn)行 保留中心視區(qū)越小，角膜切開越深，屈光矯正效果越好 建

2、立手術(shù)公式現(xiàn)代角膜屈光手術(shù)的先驅(qū)1978年，bores在美國開始了第一例rk手術(shù)。 將手術(shù)深度從原來的75%提高至80-90% 改進(jìn)了角膜測(cè)厚儀與手術(shù)器械 簡化了手術(shù)公式，規(guī)范了手術(shù)操作 進(jìn)行了系統(tǒng)性的基礎(chǔ)及臨床研究 1981年，朱志忠在國內(nèi)完成了第一例rk手術(shù)準(zhǔn)分子激光手術(shù)時(shí)代 1983年，trokel用193nm的arf激光進(jìn)行角膜切削的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。 1985年，seiler將其用于盲眼已矯正散光。 1987年，dr mcdonald第一次應(yīng)用于臨床，從此進(jìn)入prk時(shí)代。 1986年，ruiz報(bào)告了近視性的原位角膜磨鑲術(shù)lasik手術(shù)時(shí)代 1990年，希臘dr pallikaris，將角膜磨

3、鑲術(shù)與prk結(jié)合起來，形成lasik手術(shù)。 1994年，波前像差系統(tǒng)引入準(zhǔn)分子手術(shù) 1999年，意大利dr camellin報(bào)道了準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)lasek 2002年，epi-lasik 2003年 飛秒激光ilasik后房型人工后房型人工晶體植入晶體植入飛秒激光鞏膜手術(shù)改變眼軸 1903 赤道部鞏膜環(huán)切術(shù) 1954后鞏膜加固術(shù) 1996前睫狀鞏膜切開術(shù)-老視 2001激光老視逆轉(zhuǎn)術(shù)第二章第二章 屈光手術(shù)的基本理論屈光手術(shù)的基本理論第一節(jié)第一節(jié) 相關(guān)眼組織的解剖和生理相關(guān)眼組織的解剖和生理角膜解剖 占眼球壁的1/6 橫徑約11.0mm12.5mm，垂直徑約10.0mm11.5mm。

4、 前表面的曲率半徑約為7.8mm，后面約為6.8mm。 中央部厚度平均約0.5mm，周邊部約1mm。角膜解剖上皮細(xì)胞層前彈力層基質(zhì)層后彈力層內(nèi)皮細(xì)胞層角膜上皮細(xì)胞 5-6層細(xì)胞 分為三層：基底細(xì)胞、翼狀細(xì)胞 和表層細(xì)胞 基底細(xì)胞：柱狀，通過半橋粒與基底膜和后彈力層附著，細(xì)胞間可見無髓鞘神經(jīng)纖維。 翼狀細(xì)胞：多角形，2-3層 表層細(xì)胞：2層，細(xì)胞長、細(xì)且扁平，表面細(xì)胞膜有微皺褶和微絨毛（淚膜滯留）前彈力層（bowman膜） 由膠原纖維組成 為均勻一致的透明薄膜 無細(xì)胞結(jié)構(gòu) 被破壞不能再生，損傷愈合時(shí)為瘢痕組織代替。 角膜基質(zhì)層 為cornea的主要成分，占cornea厚度的90%。 由纖細(xì)膠原纖

5、維、cornea細(xì)胞和細(xì)胞外的粘液基質(zhì)構(gòu)成， 纖細(xì)膠原纖維束形成纖維板，排列規(guī)則、整齊，以保證cornea的透明。 損傷后不能再生，以瘢痕組織代替。 有基質(zhì)細(xì)胞后彈力層（descemet膜） 內(nèi)皮細(xì)胞的基底膜，容易分離。 真正的彈力膜，此膜有一定彈性，受鈍傷后易斷裂，但對(duì)化學(xué)性物質(zhì)如細(xì)菌毒素等的抵抗力卻甚高，故在嚴(yán)重cornea潰瘍穿孔前，可見后彈力層膨出，卻不迅速穿孔。 系cornea內(nèi)皮細(xì)胞的分泌產(chǎn)物，損傷后可以再生。 內(nèi)皮細(xì)胞層 位于cornea的最內(nèi)面，單層六角型細(xì)胞。 細(xì)胞間有粘連小帶、粘連斑、粘著斑和閉鎖小帶。 具有cornea房水屏障功能，正常情況下房水不能透過此層進(jìn)入corne

6、a組織。 內(nèi)皮細(xì)胞密度、形態(tài)與年齡密切相關(guān)。 成年后內(nèi)皮細(xì)胞損傷后不能再生，只有靠臨近細(xì)胞擴(kuò)張和移行填補(bǔ)缺損區(qū)。 數(shù)量嚴(yán)重下降會(huì)發(fā)生大泡性角膜病變。 淚膜 cornea表面被710mm的淚膜覆蓋，由三層組成： 表面脂質(zhì)層（0.050.5mm）：主要由眼瞼的瞼板腺分泌，zeis腺和moll腺為脂質(zhì)的次要來源。該層主要生理功能為防止淚膜蒸發(fā)和瞼緣淚溢。 中間水質(zhì)層（7mm）：由附屬淚器組織和淚腺分泌； 內(nèi)粘液層（0.020.05mm）由結(jié)膜中的杯狀細(xì)胞分泌，親水性，使淚膜得以形成并保持穩(wěn)定。 除了潤滑cornea和結(jié)膜表面，還提供氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)。角膜生理角膜的生理功能： 眼球壁一部分，保護(hù)眼球

7、透明無色無血管，透過光線 屈光能力強(qiáng)，提供大約70%的屈光力角膜的化學(xué)成分 水：72%-82% 蛋白質(zhì)（主要是膠原蛋白） 酶（上皮和內(nèi)皮含量多，膠原酶） 粘多糖（水合作用） 無機(jī)鹽 其他：糖原、氨基酸、抗壞血酸和脂質(zhì)角膜的營養(yǎng)代謝 營養(yǎng)來源：角膜周圍毛細(xì)血管、淚液和房水房水（90%葡萄糖）葡萄糖） 能量-維持角膜的脫水狀態(tài)和透明性 氧氣來源：淚液膜（睜眼時(shí)，淚液膜（睜眼時(shí)，接觸鏡接觸鏡）、房水（內(nèi)皮）、角膜緣和瞼結(jié)膜毛細(xì)血管（閉眼時(shí)） 葡萄糖（糖原）：無氧酵解（85% ）、三羧酸循環(huán)、戊糖磷酸支路（上皮）角膜的神經(jīng)支配 豐富的感覺神經(jīng) 由三叉神經(jīng)眼支分支一睫狀神經(jīng)發(fā)出 角膜緣神經(jīng)叢-前彈力層下

8、上皮下神經(jīng)叢-上皮內(nèi)神經(jīng)叢。 神經(jīng)末梢可以再生角膜的感覺 人體最敏感的區(qū)域感受外界不良刺激并迅速作出反應(yīng)（保護(hù)作用） 冷熱覺、痛覺和觸覺 早晨低于下午，男性低于女性，老年人低于年輕人，妊娠期婦女低于非妊娠婦女。 痛覺和觸覺在角膜中央最敏感（棉絲刺激） 局部麻醉后，痛覺和觸覺先消失，冷熱覺最后消失。（白內(nèi)障表面麻醉時(shí)，有時(shí)患者對(duì)手術(shù)器械的操作已無疼痛感，但當(dāng)灌注液（通常為室溫）接觸角膜時(shí)，患者會(huì)感覺到有涼水進(jìn)眼。）角膜的透明性 特殊的結(jié)構(gòu)與格子理論角膜的一個(gè)重要特征：透明，是眼視覺功能的基礎(chǔ)。maurice格子理論：角膜的膠原纖維直徑相等，排列呈格子樣，且格子的間距小于一個(gè)光波長，這種纖維格子網(wǎng)

9、對(duì)所有散射光線起衍射柵欄作用，使其相互抵消，而對(duì)投射光同向的光線無干擾，反而互相加強(qiáng)，使組織透明。如果改變膠原纖維的排列，將導(dǎo)致角膜不透明。角膜的透明性 上皮和內(nèi)皮的完整性上皮缺損局限性角膜水腫很快修復(fù)嚴(yán)重內(nèi)皮損傷可以導(dǎo)致永久的角膜水腫 電解質(zhì)和滲透壓的平衡 正常的代謝：na-k atp酶 眼表面水分的蒸發(fā) 眼內(nèi)壓：角膜的水腫壓 角膜有一種吸收水分進(jìn)入基質(zhì)的力量，實(shí)際是一種負(fù)壓。 角膜基質(zhì)內(nèi)水分增加時(shí)，厚度也增加，主要是基質(zhì)內(nèi)的粘多糖吸收水分，膨脹成凝膠狀態(tài)，將膠原纖維分開。角膜的滲透性 上皮和基質(zhì)富含脂類，脂溶性和非極性物質(zhì)容易通過。 基質(zhì)層容易被水溶性和極性物質(zhì)通過。 理想的物質(zhì)是雙相溶性，容易通過角膜到達(dá)眼內(nèi)。角膜血管與新生血管 正常角膜組織內(nèi)沒有血管，血管止于角鞏膜緣，形成血管網(wǎng)，營養(yǎng)成分由此擴(kuò)散入角膜。 新生血管是在病理狀態(tài)，如角膜組織水腫，缺氧，新生血管抑制因子破