DRGs醫(yī)療保險費用支付方式的發(fā)展應(yīng)用及前景

1、    drgs醫(yī)療保險費用支付方式的發(fā)展應(yīng)用及前景    郭冬冬摘要 新形勢下，醫(yī)療保險改革的發(fā)展歷程一直處于比較“頭疼”的階段。其中，醫(yī)療管理和費用控制問題就成為了目前形勢下，需要解決的重點與難點。在此內(nèi)容的基礎(chǔ)上，費用的結(jié)算方式，就成為了資源供給的前提。這個時候，就需要在合理建議的基礎(chǔ)上，制定醫(yī)療保險辦法，以此來保證科學的醫(yī)療保險費用支出，增強精確性，解決不合理問題，提高規(guī)范性，確定基本醫(yī)療，保證保險的統(tǒng)籌基金可以達到收支平衡的地步。因此，本文首先指出需要探究的問題，結(jié)合應(yīng)用現(xiàn)狀，分析drgs醫(yī)療保險費用支付方式的發(fā)展應(yīng)用前景。關(guān)鍵詞 drgs;醫(yī)

2、療保險;支付方式一、問題的提出傳統(tǒng)理念下的醫(yī)療保險費用支付方式已經(jīng)不能適用于現(xiàn)代化的發(fā)展，甚至還出現(xiàn)了煩冗而低效，令患者疲憊不堪、叫苦不迭的問題1。在信息化的基礎(chǔ)上，drgs醫(yī)療保險費用支付方式不僅可以降低成本還可以建立高效的網(wǎng)絡(luò)，縮短患者支付等待的時間，減少對應(yīng)的費用，改善患者的就醫(yī)體驗，向著健康服務(wù)水平提升效率。另外，醫(yī)療支付的管理還可以影響到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量，推動醫(yī)療保險的進一步發(fā)展與改革。因此，新的發(fā)展形勢下，drgs醫(yī)療保險費用支付方式將如何發(fā)展應(yīng)用，應(yīng)用前景如何，就成為了目前形勢下需要探究的重點。二、drgs醫(yī)療保險費用支付方式的發(fā)展應(yīng)用從現(xiàn)代化的角度看，我國醫(yī)療保險相關(guān)費用的

3、結(jié)算方式可以分為以下幾個類型。第一，按照服務(wù)項目付費的方式。此種支付方式，首先在刺激的基礎(chǔ)上，提供過多的醫(yī)療服務(wù)，費用很難得到控制2，并且主要是在增加醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的基礎(chǔ)上，提高服務(wù)費用;其次會在審核的基礎(chǔ)上，增加管理成本，之后無法從本質(zhì)上將醫(yī)療服務(wù)的價格精確地呈現(xiàn)出來;最后，很容易向著高尖精的方向發(fā)展，但是容易忽視多發(fā)病的防治工作。第二，按照服務(wù)單元付費的方式。此種支付方式，首先，支付金額和醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)成正比，很容易刺激醫(yī)療機構(gòu)，分解處方，需要增加前來就診的次數(shù)，并增加對應(yīng)的住院時間;其次，在支付的固定性下，醫(yī)療機構(gòu)很可能會推諉重癥病人，降低必要的醫(yī)療服務(wù)計劃;最后，經(jīng)辦機構(gòu)在獲得相關(guān)的費

4、用與服務(wù)信息的時候，就會出現(xiàn)一定的困難。第三，按照病種付費的方式。此種支付方式，需要在大量基礎(chǔ)工作的視角上才可以實現(xiàn)。第四，按照人頭付費的方式，此種支付方式，一則可能會誘使醫(yī)療服務(wù)向著較低的風險實施延伸，出現(xiàn)推諉重癥病人的問題3;二則不僅會降低醫(yī)療服務(wù)工作的積極性，還會降低對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，與現(xiàn)代化的發(fā)展相違背。第五，按照總額付款的方式。此種支付方式，想要在預(yù)算制度的基礎(chǔ)上，合理地實施和控制會比較困難的;另外很可能出現(xiàn)誘導醫(yī)療機構(gòu)不合理的問題出現(xiàn)，甚至影響服務(wù)的結(jié)果;長久下去，不僅會弱化市場，還會影響醫(yī)療機構(gòu)的科學性運行，降低相關(guān)人員的積極性與主動性。從現(xiàn)代化的視角看，傳統(tǒng)理念下的醫(yī)療保險費

5、用支付方式存在一定的弊端。在這個時候，不少地區(qū)，在醫(yī)療保險費用的支付上，實施了有效的創(chuàng)新。例如，上海地區(qū)就是把服務(wù)項目付費與總量控制的方式有效的結(jié)合在一起4;威海市就是在動態(tài)定量限額付費的方式當中，體現(xiàn)現(xiàn)代化的發(fā)展理念。不少地區(qū)都紛紛開啟了屬于自己地區(qū)的醫(yī)療保險費用支付方式，并取得了一定的進步，但是還是存在一些醫(yī)療管理和費用控制上的問題。三、drgs醫(yī)療保險費用支付方式的發(fā)展應(yīng)用前景（一）drgs的基本內(nèi)容從現(xiàn)代化的視角看，drgs系統(tǒng)呈現(xiàn)到大家的視野當中之后，bob fetter等人就在醫(yī)療評價的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了一種新興的住院病人病例組合的方式。drgs主要的思想就是在統(tǒng)一的疾病診斷分類與定額

6、支付的標準下，制定標準化的醫(yī)療資源，激勵加大醫(yī)療質(zhì)量管理，降低成本，縮短住院天數(shù)，降低對應(yīng)的治療費用。（二）國際drgs的應(yīng)用現(xiàn)狀從國際化的視野上看，美國衛(wèi)生費用從1965年的420億美元，一直提升到1980年的2470億美元5，聯(lián)邦政府在此問題的基礎(chǔ)上，開始統(tǒng)籌發(fā)展，并構(gòu)建醫(yī)療救助制度。隨著醫(yī)療費用的不斷提高，政府也需要在科學理論的基礎(chǔ)上，改革傳統(tǒng)的結(jié)算方式。在這個時候，drgs的方式就呈現(xiàn)到了大家的視野當中。根據(jù)drgs屋面的總結(jié)報告可以看出，65歲以上的住院率每年可以下降2.5個百分點，縮小對應(yīng)的時間大約在1020天左右6。接下來，澳大利亞就開始將drgs項目引入自己的國家當中，與此同時

7、，還在drgs的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的實際情況，構(gòu)建新型修正方案，并展現(xiàn)了良好的發(fā)展效果。在1989年的時候，德國也引入了drgs技術(shù)，不僅縮短了住院時間，并且還可以在時間和費用之間找到科學的平衡點，提高對應(yīng)的服務(wù)質(zhì)量，加強成本管理。1990的時候，加拿大和法國開始引入drgs系統(tǒng)，同年北京醫(yī)院管理研究所后期逐步演變稱為bj-drgs。（三）drgs應(yīng)用效果從一定的程度上看，drgs應(yīng)用與其他的付費方式相比，可以在政府、醫(yī)院、患者等多方利益的基礎(chǔ)上，構(gòu)建一種比較合理的管理方法和質(zhì)量評價方式。drgs在應(yīng)用的時候，一方面可以控制醫(yī)療質(zhì)量與費用處于平衡的狀態(tài);另外一方面還可以在直接有效的基礎(chǔ)上，起到良

8、好的約束性作用，降低對應(yīng)的成本費用，提升服務(wù)的質(zhì)量，節(jié)約有效的衛(wèi)生資源。從國外的經(jīng)驗，我國也認識到了基本醫(yī)療保險覆蓋率偏低的問題。需要在有效控制費用的基礎(chǔ)上，制定科學的drgs支付方式，進一步促進醫(yī)療事業(yè)和保險事業(yè)的延伸與發(fā)展。首先，使用drgs方式可以將醫(yī)療費用控制在一個合理的范圍內(nèi)，保證有效資源;其次，drgs可以提高醫(yī)療服務(wù)效率，進一步完善成本與經(jīng)營管理。不僅可以科學地計算和節(jié)約醫(yī)療費用，還可以縮小住院時間;再次，使用drgs的方式，可以促成成本核算體系的建立，滿足醫(yī)院的服務(wù)效益;然后，drgs的方式還可以為醫(yī)院提供醫(yī)療質(zhì)量和病例組合的對比，為以后的發(fā)展提供堅實的基礎(chǔ)7;另外drgs還可

9、以在信息化的基礎(chǔ)上，加大檔案管理的質(zhì)量與效率;最后，drgs可以實現(xiàn)有效的衛(wèi)生結(jié)構(gòu)評估與調(diào)整。（四）drgs的發(fā)展與應(yīng)用前景從drgs呈現(xiàn)到我國的視野中到應(yīng)用起來，具有很重要的意義。第一，drgs的有效應(yīng)用迎合了醫(yī)保機構(gòu)的需求，全國醫(yī)療保險工作座談會成立之后，醫(yī)療范圍與重點不斷擴大;第二，行政部門的推動是drgs應(yīng)用的動力，像黑龍江等地區(qū)，也開始試點實施drgs;第三，drgs應(yīng)用可以為患者提供更多的支持，在標注化的基礎(chǔ)上，解決不少誘導需求的問題;第四，drgs的應(yīng)用可以緩解醫(yī)患矛盾，解決看病貴、看病難等問題，讓醫(yī)院的市場得到發(fā)展，降低醫(yī)療費用，緩解醫(yī)患矛盾，增強管理水平。四、結(jié)語隨著社會的進

10、步，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”觀念的不斷深入，信息化技術(shù)構(gòu)建支付平臺就呈現(xiàn)到了大家的視野當中。這個時候，需要相關(guān)的地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)，秉承著科學發(fā)展觀的主要思想，積極的探索適合我國的drgs。以此來更好地滿足人民群眾的需求，為社會主義現(xiàn)代化的發(fā)展做出更大的貢獻，并在原有的基礎(chǔ)上，解決“看病貴，看病難”等問題，堅定自身的信念，向著科學化的發(fā)展，最終實現(xiàn)大家共同的“中國夢”。（作者單位為臺州市第一人民醫(yī)院）參考文獻1 劉超，李霞，劉卓慧.基于drgs的城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價研究j.宏觀質(zhì)量研究，2020（02）.2 陳琳，林梅，茅建華，等.醫(yī)保定額結(jié)算方式對平均住院日的影響j.東南國防醫(yī)藥，2017（01）.3 甘云燕.初探病種按臨床路徑成本核算與價格管理相關(guān)性j.時代金融，2017（30）.4 羅選斌.論醫(yī)療保險費用支付方式改革對醫(yī)院管理的影響j.管理觀察，2017（07